吳炳國，焦瑞華，李 丹

衡水市第六人民醫(yī)院放射科，河北 衡水053200

下脛腓聯(lián)合損傷臨床較為常見，流行病學(xué)調(diào)查顯示，下脛腓聯(lián)合損傷占踝關(guān)節(jié)損傷的1%～11%［1］。下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，其損傷可造成踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，如治療不當(dāng)，可導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)接觸面壓力峰值升高，晚期將發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及踝關(guān)節(jié)慢性疼痛［2］。早期、準(zhǔn)確判定踝關(guān)節(jié)骨折是否伴有下脛腓聯(lián)合損傷對(duì)臨床治療方案的制定具有重要的指導(dǎo)意義［3］。MRI對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷的診斷價(jià)值確切，可對(duì)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的出血、水腫等情況可以作出清晰的判斷，X線已被常規(guī)用來評(píng)估下脛腓聯(lián)合韌帶的完整性，可通過測量下脛腓間隙和下脛腓重疊陰影來判斷下脛腓關(guān)節(jié)是否有分離。Lauge-Hansen分型對(duì)于踝關(guān)節(jié)的損傷具有顯著的意義。國內(nèi)學(xué)者對(duì)于患者的診斷多采取單一的CT或MRI檢查，診斷過程中對(duì)于患者的疾病分型能力較小，聯(lián)合診斷的研究較少［4］。本研究通過對(duì)X線、CT、MRI檢查聯(lián)合Weber分型在下脛腓聯(lián)合損傷患者損傷程度鑒別中的意義分析，為臨床下脛腓聯(lián)合損傷患者的診斷提供科學(xué)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將2017年10月～2018年10月在我院就診的75例下脛腓聯(lián)合損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合下脛腓聯(lián)合損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；所有患者均簽署知情同意書，所有患者的影像學(xué)數(shù)據(jù)均在受傷7 d內(nèi)完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血管神經(jīng)損傷患者；合并腫瘤患者；不配合本研究患者。75例患者中，男性患者41例，女性患者34例，年齡33.26±4.03歲，體質(zhì)量指數(shù)24.59±2.33 kg/m2。右踝骨折患者39例，左踝骨折患者36例；患者的功能損傷情況進(jìn)行Lauge-Hansen分型［5］：旋前外展Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者分別為9、5、8例，旋前外旋Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ患者分別為6、7、9、5例，旋后外旋Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ患者分別為9、4、2、3例，旋后內(nèi)收Ⅰ、Ⅱ患者分別為3、5例。根據(jù)患者的腓骨骨折位置進(jìn)行Weber分型［6］：A型患者31例，B型患者25例，C型患者19例。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會(huì)論證。

1.2 研究方法

1.2.1 X線檢查 分別對(duì)所有患者開展X攝影，獲取患者的病灶部位側(cè)位片以及前后位片，同時(shí)對(duì)患者的影像學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)下脛腓間隙（TFCS）、下脛腓重疊陰影、距骨脛骨間隙以及距骨內(nèi)踝間隙進(jìn)行測量，結(jié)合患者的Weber分型，對(duì)患者的損傷情況進(jìn)行分析。在對(duì)患者的診斷中，在X射線獲得的患者正位片TFCS在6mm以上，下脛腓重疊陰影在6 mm以下，患者的距骨內(nèi)踝間隙與距骨脛骨間隙的比值在1以上，或者患者的距骨內(nèi)踝間隙在6mm以上均可診斷為下脛腓聯(lián)合損傷［8］。

1.2.2 MRI檢查 采用美國GE 3.0 T signa HDX Mr掃描獲取患者的影像學(xué)數(shù)據(jù)。常規(guī)對(duì)患者的病灶部位進(jìn)行軸面、冠狀面以及矢狀面進(jìn)行掃描，在完成以上檢查后，對(duì)患者展開斜面45°檢查，在對(duì)患者完成檢查后，對(duì)患者的下脛腓前后韌帶、三角韌帶以及深層進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者的韌帶正常，同時(shí)并未發(fā)現(xiàn)顯著的撕脫骨折現(xiàn)象則為0分，為正常；患者的病灶部位下脛腓聯(lián)合增厚，同時(shí)，韌帶增厚情況較為模糊，并未發(fā)現(xiàn)顯著的撕脫骨折現(xiàn)象則為1分，為增厚；患者的病灶部位下脛腓聯(lián)合部分損傷，同時(shí)可見患者的韌帶部分?jǐn)嗔?，并未發(fā)現(xiàn)顯著的撕脫骨折現(xiàn)象則為2分，為部分損傷；患者的病灶部位下脛腓聯(lián)合完全損傷，同時(shí)可見患者的韌帶完全斷裂，并未發(fā)現(xiàn)顯著的撕脫骨折現(xiàn)象則為3分，為完全損傷［9］。

1.2.3 CT檢查 采用西門子CT診斷儀對(duì)患者的病灶部位進(jìn)行檢測后，獲取患者的影像學(xué)數(shù)據(jù)，使用影像學(xué)處理軟件對(duì)患者的TFCS進(jìn)行測量。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者的近踝穴最后一層部位的TFCS在3 mm以上，或者同健康側(cè)相比，患者的TFCS在2 mm以上則為下脛腓聯(lián)合損傷［10］。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 CT診斷結(jié)合Weber分型在下脛腓聯(lián)合損傷患者損傷的診斷效能分析 以MRI檢查結(jié)果做為金標(biāo)準(zhǔn)［11］，分別對(duì)CT診斷聯(lián)合Weber分型對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷患者中淺韌帶以及深韌帶損傷進(jìn)行比較。

1.3.2 X線結(jié)合Weber分型在下脛腓聯(lián)合損傷患者損傷的診斷效能分析 以MRI檢查結(jié)果做為金標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)X線結(jié)合Weber分型對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷患者中淺韌帶以及深韌帶損傷進(jìn)行比較。

1.3.3 聯(lián)合診斷效能分析 分別對(duì)淺韌帶損傷以及深韌帶損傷患者開展CT、X線聯(lián)合檢查，計(jì)算CT、X線聯(lián)合檢查的診斷靈敏度以及特異度之間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT診斷結(jié)合Weber分型在下脛腓聯(lián)合損傷患者中的診斷一致性分析

通過MRI檢查，共計(jì)發(fā)現(xiàn)淺韌帶損傷患者39例，深韌帶損傷患者36例。以此作為金標(biāo)準(zhǔn)，CT診斷結(jié)合Weber分型發(fā)現(xiàn)淺韌帶損傷41例，其中與MRI一致的有35例；發(fā)現(xiàn)深韌帶損傷34例(圖1），與MRI結(jié)果一致的有30例。CT診斷結(jié)合Weber分型在下脛腓聯(lián)合損傷患者中的診斷與核磁共振診斷的一致性較強(qiáng)（P＜0.05）。

2.2 X線結(jié)合Weber分型在下脛腓聯(lián)合損傷患者中的診斷一致性分析

本研究通過對(duì)患者的核磁共振檢查，共計(jì)發(fā)現(xiàn)淺韌帶損傷患者39例，深韌帶損傷患者36例，以此作為金標(biāo)準(zhǔn)，X線結(jié)合Weber分型發(fā)現(xiàn)淺韌帶損傷40例，其中與MRI結(jié)果一致有30例；發(fā)現(xiàn)深韌帶損傷共35例，與MRI結(jié)果一致的有26例。X線結(jié)合Weber分型在下脛腓聯(lián)合損傷患者中的診斷與核磁共振診斷的一致性較強(qiáng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 聯(lián)合診斷效能分析

通過對(duì)患者的不同嚴(yán)重程度的下脛腓聯(lián)合損傷患者的CT、X線結(jié)合Weber分型的聯(lián)合診斷，其靈敏度顯著高于單獨(dú)檢測（P＜0.05，表1）。

表1 聯(lián)合診斷效能分析Tab.1 Effectiveness analysis of joint diagnosis

3 討論

下脛腓聯(lián)合是由下橫韌帶、后韌帶、下脛腓前韌帶及骨間韌帶構(gòu)成，對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起關(guān)鍵作用［12］。下脛腓聯(lián)合分離多由踝關(guān)節(jié)受強(qiáng)力外翻、外旋損傷所致，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。目前臨床上用于下脛腓聯(lián)合損傷診斷主要是以X線、CT、MRI等影像學(xué)診斷技術(shù)為主［13］。MRI對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷的診斷價(jià)值確切，可對(duì)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的出血、水腫等情況可以作出清晰的判斷；但因基層醫(yī)院多不具備開展MRI診查的條件，無法對(duì)該類患者行MRI檢查［14］。X線已被常規(guī)用來評(píng)估下脛腓聯(lián)合韌帶的完整性［15］，可通過測量下脛腓間隙和下脛腓重疊陰影來判斷下脛腓關(guān)節(jié)是否有分離［16］，為進(jìn)一步提升基層醫(yī)院下脛腓聯(lián)合損傷的診斷效能，本研究采取對(duì)患者的CT聯(lián)合X顯得聯(lián)合診斷，其診斷效能與單獨(dú)對(duì)患者進(jìn)行MRI診斷一致，同時(shí)其診斷效能較高。在對(duì)患者的X線診斷過程中，由于患者的病灶部位存在顯著的損傷情況，患者的依存性較差［17］，在對(duì)患者的診斷過程中，由于對(duì)患者開展影像學(xué)診斷中相關(guān)數(shù)據(jù)的測量，要求對(duì)患者開展擠壓實(shí)驗(yàn)、外旋實(shí)驗(yàn)、Cotton實(shí)驗(yàn)以及腓骨橫移實(shí)驗(yàn)過程中，患者的顯著疼痛感，由于診斷過程中的體位擺放的依存性較差，肯能在診斷中出現(xiàn)較多的偽影，對(duì)于醫(yī)生的診斷存在一定的誤差，在一定程度上限制了診斷的準(zhǔn)確性［18］。所以在對(duì)早期患者的診斷中，X線診斷具有一定的局限性［19］。另外，在對(duì)患者的診斷過程中，由于患者的前下脛腓分離復(fù)位，也可能造成患者的韌帶損傷程度診斷不明確，X線診斷容易出現(xiàn)漏診［20］。在對(duì)患者的X線診斷中，由于本研究中使用的參數(shù)未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，還可能受到人群、性別、特殊職業(yè)情況的影響，存在一定的誤差［21］。但是從總體情況而言，其與患者的MRI的診斷一致性較強(qiáng)，存在一定的診斷價(jià)值［22］。

本研究通過對(duì)患者的CT診斷結(jié)合Weber分型的診斷中，其診斷一致性與MRI相同，CT診斷過程較為簡單，同時(shí)對(duì)患者的依存性較好，通過對(duì)患者的CT檢查，可以直觀的對(duì)患者的腓骨以及脛骨之間的關(guān)系進(jìn)行明確［23］，對(duì)于患者的損傷情況具有顯著的診斷鑒別意義。同時(shí)通過對(duì)患者的影像學(xué)數(shù)據(jù)的三圍重建，通過對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的測量，對(duì)于患者的損傷情況實(shí)現(xiàn)量化，更加精準(zhǔn)的對(duì)患者的損傷情況進(jìn)行鑒別［24］。盡管CT成像結(jié)合容積再現(xiàn)技術(shù)能實(shí)現(xiàn)病變部位360°全方位觀察，但對(duì)合并有血管損傷的韌帶病變?cè)\斷效能不佳，對(duì)存在深韌帶損傷診斷準(zhǔn)確率僅為36.11%，因此基于CT成像結(jié)果進(jìn)行病變?cè)\斷需謹(jǐn)慎對(duì)待并綜合其他影像檢查結(jié)果。國外有研究認(rèn)為，在對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷患者的診斷中，相比X線檢查，對(duì)患者的診斷能力相應(yīng)提升［25］。而在本研究中，通過對(duì)患者的X線診斷與患者的CT診斷情況分析，與X線相比，患者的CT診斷與MRI檢查的一致性顯著升高，也在一定程度上與既往研究相互印證。同時(shí)，通過對(duì)患者的聯(lián)合診斷效能分析，聯(lián)合診斷對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷情況的診斷靈敏度顯著提升，可作為日后診斷的依據(jù)。

綜上所述，X線、CT、檢查聯(lián)合Weber分型在下脛腓聯(lián)合損傷患者損傷程度的診斷靈敏度顯著提升，同時(shí)與MRI檢查的一致性較高，建議臨床推廣。