黃有星，張 生，仇成江

廣東省中醫(yī)院腹部外科，廣東 廣州510120

重癥急性胰腺炎（SAP）繼發(fā)胰腺或胰周感染是疾病發(fā)展到后期死亡的主要原因之一［1］。重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰周感染時(shí)，需外科干預(yù)治療，現(xiàn)臨床多采用遞升式分階段治療，先行經(jīng)皮穿刺置管引流（PCD），待竇道形成后，再經(jīng)竇道直視下清創(chuàng)治療［2-3］。臨床運(yùn)用中本研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式存在一定局限性，PCD穿刺后等待清創(chuàng)過(guò)程中可能因引流效果欠佳，而引起病情加重。我科2017年1月～2019年8月在CT引導(dǎo)下行腹膜后硬鏡“一步法”清創(chuàng)治療SAP合并胰周感染患者共4例，并取得滿意的臨床療效，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月～2019年8月我科共收治SAP伴胰腺周圍壞死患者4例，其中3例為男性，1例為女性，年齡47.5±10.4歲。病因：1例為膽源性，1例為酒精性，2例為高三酰甘油血癥?；颊甙l(fā)病后1～3周左右出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難等嚴(yán)重感染情況，體溫最高達(dá)38.9±0.3℃。術(shù)前CT增強(qiáng)可見(jiàn)胰腺周圍積液滲出及壞死組織（圖1），其中1例患者合并腹腔積液?；颊吲R床相關(guān)資料（表1）。

1.2 手術(shù)方式

術(shù)前先予常規(guī)保守治療措施，如補(bǔ)液支持、禁食、抑酸、抑制胰酶分泌及廣譜抗生素抗感染等治療。均完善術(shù)前增強(qiáng)CT了解胰腺壞死情況及胰腺外并發(fā)癥情況，并按改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(MCTSI)進(jìn)行評(píng)分。手術(shù)室選擇多功能手術(shù)室（具有術(shù)中64排CT監(jiān)控設(shè)備）。術(shù)中患者取右側(cè)臥位，術(shù)中CT進(jìn)一步了解胰周情況，選擇合適穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量取膿腔低位、靠近體表且具有可擴(kuò)展性的位置，在實(shí)時(shí)CT影像引導(dǎo)下使用18 G穿刺針進(jìn)入膿腔，穿刺過(guò)程中應(yīng)注意避開(kāi)腹腔內(nèi)重要組織器官及血管。穿刺針進(jìn)入膿腔，回抽見(jiàn)膿液流出后，予置入導(dǎo)絲，并使用擴(kuò)皮鞘管沿導(dǎo)絲進(jìn)入膿腔。術(shù)中復(fù)查CT確定導(dǎo)絲及鞘管位于膿腔及未損傷周圍臟器后，使用筋膜擴(kuò)張器由8 F逐級(jí)擴(kuò)張至16 F，置入16 F鞘管。沿鞘管插入膽道硬鏡（圖2），利用低水流量沖洗，引出膿液，利用活檢鉗鉗夾壞死組織。予溫生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔。若術(shù)中鏡下辨別組織結(jié)構(gòu)困難，可行術(shù)中CT明確進(jìn)鏡位置及方向避免不必要損傷。術(shù)畢檢查術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血后，留置16 F雙腔引流管。術(shù)后將術(shù)中抽取的膿液及鉗出的壞死組織送細(xì)菌培養(yǎng)（圖3）。

表1 4例患者相關(guān)臨床資料Tab.1 The related clinical data of 4 patients

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后灌洗應(yīng)盡早進(jìn)行，術(shù)后第1天排除術(shù)后活動(dòng)性出血后，便可開(kāi)始行引流管灌洗。灌洗過(guò)程中應(yīng)注意引流管的通暢程度，若引流欠佳，可適當(dāng)調(diào)整引流管，活動(dòng)引流管，避免引流管側(cè)孔吸附組織引起管道堵塞，應(yīng)確保引流管通暢。術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查CT，若CT見(jiàn)膿腔縮小，感染情況控制較好，可在灌洗后將引流管逐步退出，每次將引流管向外拔出2～3 cm，直至引流管側(cè)孔外露，便可將其拔除。若CT見(jiàn)壞死范圍擴(kuò)張，感染情況未見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至加重時(shí)，可再次經(jīng)原引流管竇道行硬鏡清創(chuàng)治療。

2 結(jié)果

2.1 療效

4例患者中，3例行1次手術(shù)，1例行2次手術(shù)。行2次的患者因術(shù)后第8天復(fù)查CT提示壞死范圍較前擴(kuò)張，引流管位置欠佳，遂予經(jīng)原引流管竇道行硬鏡清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后癥狀緩解。4例患者術(shù)后住院時(shí)間為19.75±7.2d。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥和隨訪

術(shù)后均無(wú)出血、消化道瘺等并發(fā)癥。出院后定期復(fù)查CT，隨訪至今均無(wú)假性囊腫等并發(fā)癥（圖4）。其中膽源性胰腺炎患者術(shù)后8月返院行膽囊切除術(shù)，術(shù)中探查腹腔未見(jiàn)明顯粘連。

3 討論

重癥急性胰腺炎病死率高，其中約80%死亡病例與胰腺感染壞死有關(guān)［4］。研究發(fā)現(xiàn)SAP患者發(fā)病第2周胰周壞死物細(xì)菌檢出率明顯高于第1、4周［5］，考慮合并胰周感染是SAP患者常在第2周出現(xiàn)病情加重的原因。SAP合并胰周感染考慮與以下兩點(diǎn)有關(guān)：其一，SAP患者腸道屏障功能因禁食及胃腸功能減弱等原因而受到破壞，導(dǎo)致腸道菌群移位，因此胰周感染的病原菌多來(lái)源于腸道菌群；其二，胰腺微循環(huán)障礙導(dǎo)致出現(xiàn)胰腺局部壞死，進(jìn)而壞死組織形成菌群繁殖的天然培養(yǎng)基［6-7］。既往研究顯示，壞死范圍越大，感染發(fā)生率越高［8］。對(duì)于胰周感染的診斷，有研究認(rèn)為細(xì)針穿刺是診斷胰周感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查存在假陰性的可能，同時(shí)有創(chuàng)操作可能導(dǎo)致感染加重［6］?，F(xiàn)臨床多通過(guò)增強(qiáng)CT的氣泡征的這一典型表現(xiàn)進(jìn)行診斷。有回顧性研究顯示，增強(qiáng)CT對(duì)胰周感染的確診率可達(dá)91.2%［9］。胰周感染的診斷始終離不開(kāi)患者的臨床表現(xiàn)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。國(guó)內(nèi)外指南均認(rèn)為，合并胰腺感染壞死的SPA具有絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)有效地對(duì)胰腺感染壞死組織進(jìn)行引流及清除，能有效改善SAP的預(yù)后。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)方式由傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)演變?yōu)檫f升式分階段治療。遞升式分階段治療最早由Santvoor等［10］提出，主張針對(duì)胰周感染的治療分步進(jìn)行，先對(duì)感染灶行PCD，以期通過(guò)引流及灌洗能對(duì)病情達(dá)到控制。對(duì)于合并有難以引流的壞死組織則待竇道形成，再行下一步微創(chuàng)清創(chuàng)治療。

在臨床運(yùn)用遞升式分階段治療治療SAP合并胰周感染壞死患者過(guò)程中，術(shù)者發(fā)現(xiàn)該術(shù)式存在一定局限性，等待竇道形成過(guò)程中患者病情可能因引流無(wú)效而加重。因此有學(xué)者提出用腹腔鏡輔助清創(chuàng)“一步法”治療代替遞升式分階段治療控制炎癥發(fā)展［11-12］，研究結(jié)果顯示術(shù)后未見(jiàn)并發(fā)癥，預(yù)后良好。自2017年1月起筆者采用行CT引導(dǎo)下行腹膜后硬鏡“一步法”清創(chuàng)治療SAP合并胰周感染患者，術(shù)中在CT引導(dǎo)下行定位穿刺，利用鞘管代替竇道，運(yùn)用硬鏡進(jìn)行有效地清除感染壞死組織，并留置引流管，方便術(shù)后灌洗。

該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用：“一步法”及時(shí)有效阻止PCD治療無(wú)效后引起而病情進(jìn)一步加重變化的情況發(fā)生，同時(shí)亦減少了PCD穿刺后等待清創(chuàng)的住院時(shí)間，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及節(jié)約醫(yī)療資源。患者術(shù)后住院時(shí)間為19.75±7.2 d，相比既往其他報(bào)道常規(guī)先行PCD后行內(nèi)窺鏡清創(chuàng)術(shù)而言，術(shù)后住院時(shí)間縮短［11,13］；（2）創(chuàng)傷小，病人可耐受：我科選擇STORS 8.5 F的硬鏡進(jìn)行清創(chuàng)治療，該硬鏡較臨床使用大多數(shù)腎鏡而言，相對(duì)較細(xì)，僅需16 F的鞘管便可建立通道，而普通腎鏡需使用24～30 F的鞘管。同時(shí)硬鏡清創(chuàng)僅需單一通道便可實(shí)現(xiàn)直視下清創(chuàng)，無(wú)需像腹腔鏡清創(chuàng)一樣建立多個(gè)工作通道及CO2氣腹；（3）清創(chuàng)效果明顯：相比于膽道軟鏡而已，對(duì)壞死組織的鉗夾及清除效果更加顯著，另外通過(guò)進(jìn)水口持續(xù)低流量沖洗能將壞死組織經(jīng)由鞘管沖出；（4）對(duì)腹腔影響小：胰腺為腹膜后器官，其炎性多先出現(xiàn)于腹膜后間隙。若經(jīng)由腹腔進(jìn)入腹膜后清創(chuàng)，可能存在細(xì)菌經(jīng)手術(shù)入路移位進(jìn)入腹腔，造成腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)［14］。該術(shù)式采取腹膜后入路，不干擾腹腔，有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及避免腹腔粘連；（5）引流效果佳：術(shù)后留置16 F雙腔引流管相比于PCD管而言，有利于術(shù)后引流效果更佳，同時(shí)雙腔管方便術(shù)后灌洗；（6）CT引導(dǎo)穿刺定位更為直觀：在選擇穿刺點(diǎn)及穿刺路線時(shí)，我們采用CT引導(dǎo)直視下進(jìn)行。在穿刺過(guò)程中利用CT成像，更有效地動(dòng)態(tài)觀察穿刺軌跡。同時(shí)CT能宏觀地了解胰腺周圍組織情況，包括穿刺路線與內(nèi)臟器官及血管的關(guān)系，有效避開(kāi)，可以評(píng)估鞘管的位置及深度是否合適。本研究存在的局限及解決方法包括：?jiǎn)我还ぷ魍ǖ佬g(shù)中出血處理難度大，因此鉗夾壞死組織過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔；硬鏡無(wú)法彎曲：由于硬鏡無(wú)法像膽道軟鏡一樣前端彎曲，視角存在局限，因此選擇合適的穿刺點(diǎn)及穿刺路徑尤為重要。

綜上所述，結(jié)合我科治療經(jīng)驗(yàn)而言，對(duì)于合適病例，選擇CT引導(dǎo)下行腹膜后硬鏡“一步法”清創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎胰周感染患者可獲得較好的臨床療效。由于目前病例數(shù)有限，該術(shù)式適應(yīng)癥的選擇及優(yōu)化，有待大量實(shí)踐及高質(zhì)量研究提供證據(jù)支持。