譚雪梅，湯 艷

湖北恩施州中心醫(yī)院1婦科，2婦產(chǎn)科，湖北 恩施445000

胎膜早破（PROM）可引起臍帶脫垂、早產(chǎn)、低體質(zhì)量出生兒及母嬰感染等不良妊娠結(jié)局，需及早防治［1-2］。目前PROM的具體發(fā)病機制尚不清楚，但多數(shù)研究報道孕婦陰道病原微生物感染是導致胎膜早破的重要原因之一［3-5］。研究表明通過微生態(tài)制劑可以改善陰道菌群失調(diào)，維持微生態(tài)平衡，微生態(tài)制劑主要成分是活性乳酸菌、酵母菌、芽孢桿菌、雙歧桿菌等，作用最顯著的是活性乳酸菌。有研究通過給予妊娠晚期未足月PPROM孕婦乳酸菌膠囊干預調(diào)整陰道菌群，發(fā)現(xiàn)益生菌制劑可以有效地預防妊娠女性生殖道感染的發(fā)生［6］。定君生作為一種陰道乳酸桿菌活菌制劑，廣泛應用于細菌和真菌性陰道病的治療中，主要作用機制為發(fā)揮生物拮抗作用，降低陰道pH值，抑制其他細菌生長。目前尚未有學者研究微生態(tài)制劑定君生在PROM妊娠者的療效，是否可以通過定君生改善其預后值得探討。本研究擬在探討胎膜早破孕婦陰道微環(huán)境菌群分布、改變情況，同時考察定君生對于PROM妊娠者陰道微生態(tài)的干預作用，從而為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月～2019年3月我院婦產(chǎn)科門診接受產(chǎn)前檢查的孕婦480例，納入標準：年齡20～48歲，自然受孕，孕周28～36周，宮內(nèi)為單胎妊娠；近2周患者沒有給予激素、抗生素等藥物治療；整個孕期產(chǎn)檢均在本院完成。排除標準：合并妊娠期并發(fā)癥，如：妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠、妊娠期高血壓病、胎盤早剝、前置胎盤、流產(chǎn)等；心功能不全、肝腎功能不全等內(nèi)科疾??；惡性腫瘤患者；近2周有陰道用藥或者抗菌藥物用藥史；有陰道癥狀的孕婦。所有研究對象簽寫知情同意書，本研究通過我院倫理委員會批準。

PROM診斷標準：臨產(chǎn)前出現(xiàn)陰道大量流液，陰道液pH≥7.0，超聲提示羊水過少［7］。經(jīng)確診為PROM的240例，記為PROM組。PROM組孕婦依據(jù)是否接受定君生治療分為觀察組（n=136）和對照組（n=104），觀察組年齡18～42歲（29.36±4.42歲），孕周35.57±3.68周，孕次2.4±0.3次，產(chǎn)次1.3±0.4次；對照組年齡19～44歲（28.89±3.89歲），孕周34.98±1.25周，孕次2.5±0.6次，產(chǎn)次1.5±0.6次。另240例正常孕婦記為正常孕婦組，年齡 19～43歲（29.52±4.23歲），孕周35.42±2.52周，孕次2.6±0.3次，產(chǎn)次1.6±0.3次。各組間臨床資料具有臨床可比性（P＞0.05）。

1.2 檢測項目

1.2.1 取樣 對外陰進行消毒，采用無菌窺陰器暴露宮頸、陰道，觀察陰道分泌物量及性狀，采用無菌拭子在陰道后穹窿采取陰道分泌物送檢。采用鹽水玻片法檢查陰道分泌物清潔度。

1.2.2 陰道微生態(tài)優(yōu)勢菌檢測 運用革蘭染色及濕片法對陰道分泌物圖片進行檢查。進行B族鏈球菌選擇性顯色培養(yǎng)基培養(yǎng)、支原體及衣原體相關(guān)檢查，其他細菌培養(yǎng)使用普通和厭氧培養(yǎng)基培養(yǎng)。

1.3 治療方法

觀察組應用定君生膠囊0.25 g（內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，國藥準字S20030005），1次/晚，陰道用，連用10 d，1周后復查；乳桿菌仍為陰性，同法繼續(xù)治療1個療程，1周后復查。用藥期間禁用應用抗菌藥物，禁沖陰道沖洗、性生活。對照組未任何干預措施。

1.4 觀察指標

（1）陰道分泌物清潔度：使用鹽水玻片法鏡檢，Ⅰ度：白細胞0～5個，球菌（-），桿菌（+++），上皮細胞（++++）；Ⅱ度：白細胞6～15個，球菌（-），桿菌（++），上皮細胞（++）；Ⅲ度：白細胞16～30個，球菌（++），桿菌（-），上皮細胞（少量）；Ⅳ度：白細胞＞30個，球菌（++++），桿菌（-），生皮細胞（少量）；（2）細胞因子檢測：觀察組PROM患者分別于治療前后留取陰道分泌物標本，加入1 mL磷酸緩沖液，離心后提取上清液，放置于-20℃冰箱保存待檢。用放射免疫法測定IL-2、IL-6、TNF-α濃度。試劑盒購于北京北方生物技術(shù)研究所，均嚴格按照說明書要求進行操作；（3）妊娠結(jié)局：隨訪并記錄所有研究對象的妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道菌群細菌學檢查情況

PROM組細菌分離率從高到低依次是乳酸桿菌（n=11，49.2%）、大腸埃希菌（n=99，41.2%）、表皮葡萄球菌（n=62，25.8%）、溶血葡萄球菌（n=59，24.6%）等，且與正常孕婦相比，PROM組大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、陰溝腸桿菌、糞腸球菌等微生物德檢出率高于對照組（P＜0.05，表1），但乳酸桿菌的檢出率較低（P＜0.05）。

2.2 臨床療效指標比較

觀察組治療后陰道pH值下降，陰道分泌物清潔度顯著好轉(zhuǎn)，乳酸菌陽性率增高（P＜0.05，表2～3）。

2.3 細胞因子表達情況比較

觀察組治療后IL-2、IL-6及TNF-α水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

2.4 妊娠結(jié)局比較

觀察組新生兒感染、孕婦早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒、產(chǎn)褥感染、發(fā)生率明顯較低（P＜0.05，表5）。

3 討論

PROM是分娩前絨毛膜及羊膜破裂，發(fā)病率為2.7%～7%，其中足月胎膜早破比例達12.5%［8］。胎膜早破容易導致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，如臍帶脫垂、母嬰感染、胎兒死亡、新生兒低Apgar評分等［9-10］。正常生理狀況下，陰道內(nèi)有多種定植微生物，彼此相互制約、依賴下共存，維持陰道微生態(tài)環(huán)境穩(wěn)定；孕婦陰道乳酸桿菌優(yōu)勢改變時，會導致陰道pH值升高，陰道免疫力下降，誘發(fā)感染［11］。既往研究提示PROM可能機制［12-14］：病原微生物可以產(chǎn)生多種類似蛋白溶解酶、膠紙酶、彈性蛋白酶等降解胎膜；分解大量可以破壞局部組織導致膠質(zhì)鏈斷裂的自由基而引起PROM；導致宮頸免疫球蛋白活性下降，年蛋白酶活性增加容易引起PROM；這些微生物促進前列腺素釋放增加，容易誘發(fā)宮縮，使宮內(nèi)壓增加，導致PROM。生殖道上行感染引起胎膜炎癥，是引起胎膜早破的重要原因之一［15］。有報道稱，可以通過微生態(tài)制劑改善陰道菌群失衡的情況，有效地防治妊娠期陰道感染相關(guān)疾病［16］。

已有研究表明乳酸桿菌數(shù)量減少時，其他菌群可能過度生長，導致陰道的菌群失調(diào)，并進一步證實胎膜早破與下生殖道病原體感染相關(guān)［17-18］，所以乳酸桿菌數(shù)量的改變在胎膜早破的發(fā)生中至關(guān)重要。本組研究資料顯示，PROM組乳酸桿菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、陰溝腸桿菌、糞腸球菌等微生物德檢出率明顯高于對照組（P＜0.05），表明乳酸桿菌可能在PROM中起著重要角色。有研究通過對妊娠晚期陰道失衡患者進行乳酸菌膠囊陰道用藥，發(fā)現(xiàn)微生態(tài)制劑乳酸菌膠囊可以有效改善陰道微生態(tài)環(huán)境，降低PROM發(fā)病率［19］。雖然已有研究表明乳酸菌膠囊可以降低PROM的發(fā)病率，但發(fā)現(xiàn)其針對的菌種較為單一，并且效果并不十分顯著。定君生是乳桿菌活菌制劑，乳酸桿菌通過產(chǎn)生乳酸、過氧化氫、細菌素及其他抗微生物物質(zhì)來抑制陰道病原微生物，維護陰道正常生理環(huán)境［20-21］，作用較廣泛。本研究發(fā)現(xiàn)定君生治療PROM有效率明顯高于對照組（P＜0.05），且治療后陰道pH值下降，陰道分泌物清潔度顯著好轉(zhuǎn)，乳酸菌陽性率增高（P＜0.05）。乳酸桿菌活菌制劑可以改善陰道微生態(tài)環(huán)境可能與以下原因相關(guān)：產(chǎn)生過氧化氫可以有效地防止妊娠婦女羊膜和子宮腔上行性感染［22］，外源性地使用乳酸桿菌活菌制劑可以增加陰道乳酸桿菌數(shù)量，恢復陰道優(yōu)勢菌群，抑制病原菌的生長繁殖［23］。觀察組治療后患者IL-2、IL-6及TNF-α表達水平均顯著下降（P＜0.05），可以推測乳酸桿菌活菌制劑可以減少IL-2、IL-6及TNF-α細胞因子表達。有研究發(fā)現(xiàn)PROM孕婦IL-2、TNF-α水平升高，推測細胞免疫反應和局部炎癥反應可能為PROM的原因［24-25］。治療組不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率明顯較低，進一步提示可以通過微生物制劑調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)，積極干預，預防或減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生［26-27］。

表1 各組孕婦陰道菌群細菌學檢查情況[n=240,n(%)]Tab.1 Bacteriological examination of vaginal flora of pregnant women in each group

表2 觀察組治療前后陰道pH值和乳酸桿菌陽性率比較(n=136)Tab.2 Comparison of vaginal pH value and lactobacillus positive rate before and after treatment in the observation group

表3 兩組患者治療前后陰道清潔度比較[n=136,n(%)]Tab.3 Comparison of vaginal cleanliness between the two groups before and after treatment

表4 觀察組治療前后IL-2、IL-6及TNF-α表達情況比較(n=136,Mean±SD)Tab.4 Comparison of IL-2、IL-6 and TNF-α expression before and after treatment in the observation group

表5 觀察組和對照組妊娠結(jié)局的比較[n(%)]Tab.5 Comparison of pregnancy outcomes between the observation group and the control group

綜上所述，臨床上應盡早評估妊娠期婦女陰道微生態(tài)環(huán)境，可以運用定君生此類的乳酸桿菌活菌劑改善陰道微生態(tài)生條，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本研究局限性在于單中心小樣本回顧性研究，臨床上更需要多中心隨機雙盲的前瞻性研究探索定君生的臨床應用價值，將在后續(xù)研究中進一步完善。