陳偉章，陳 凱，張志雄

梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州514000

慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉發(fā)病與病原菌感染、外傷、鼻腔和鼻竇解剖結構等多種因素有關，在治療上也強調(diào)根據(jù)致病因素，采用藥物、手術以及自我調(diào)護等多種措施綜合干預，以更好緩解臨床癥狀，減少病情復發(fā)，改善患者的生活質量［1-2］。功能性鼻內(nèi)鏡術是治療慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的常用方法，但存在術后復發(fā)率高的問題。相關研究顯示，單純鼻內(nèi)鏡手術治療的復發(fā)率達到18%［3］。鼻息肉術后復發(fā)受多種因素的影響，其中一個重要的因素就是炎癥反應所導致的鼻腔粘膜術后恢復不良。功能性內(nèi)窺鏡鼻竇術（FESS）術后鼻腔粘膜轉規(guī)分為3個階段，即術腔清潔、干燥階段，粘膜轉規(guī)競爭階段和上皮化完成階段；國內(nèi)有研究認為鼻內(nèi)鏡術后粘膜完全恢復一般需要4月；鼻腔沖洗及糖皮質激素的局部應用有助于抗炎及鼻腔粘膜上皮化的完成［4］?？匪崮姿杀菄婌F劑應用于FESS術后取得了一定的療效［5］，但在鼻腔填塞拔出后的早期階段，由于術腔粘膜水腫和滲出，而且術后填塞物取出后會有不同程度的血性分泌物滲出，堵塞鼻腔鼻竇口，以致傳統(tǒng)的鼻噴激素難以有效被黏膜吸收，影響治療效果。目前國內(nèi)已有FESS術后應用糖皮質激素霧化吸入治療的報道［6］，但將糠酸莫米松鼻噴霧劑溶于鹽水通過鼻腔盥洗作用于鼻內(nèi)鏡術后鼻腔鼻竇粘膜的報道較少。本研究探討功能性鼻內(nèi)窺鏡術后慢性鼻竇炎患者短期糠酸莫米松鹽水盥洗的方式代替鼻噴劑，觀察其在粘膜恢復階段的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2020年1月行功能性鼻內(nèi)窺鏡術的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者86例，所有患者均根據(jù)《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年）》［7］明確診斷。排除標準：合并有影響療效評估和預后的判斷的其他五官科疾病、系統(tǒng)性疾病等疾病者；對本研究所用藥物過敏或者不愿意配合本研究干預措施者。經(jīng)患者同意和醫(yī)院倫理委員會批準后，采用隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，43例/組。其中觀察組男26例，女17例，年齡22～62歲（36.46±15.58歲），病程6～15月（10.76±2.67月）；對照組男27例，女16例，年齡23～61歲（35.35±13.75歲），病程6～13月（10.58±2.72月）。兩組患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方案

所有患者均在全麻下行功能性鼻內(nèi)窺鏡術治療。伴有重度鼻中隔偏曲者給予矯正處理，伴有下鼻甲肥大者給予行低溫射頻消融術處理。手術完成后均采用Spiggle膨脹止血海綿填塞止血；術后3 d清除填塞物后給予行鼻腔盥洗治療。觀察組以糠酸莫米松鹽水盥洗（1 mg糠酸莫米松/200 mL生理鹽水/側）治療，盥洗采用脈沖式鼻腔沖洗器，盥洗溶液（一側鼻腔）的配制方法為：0.9%氯化鈉注射液200 mL+糠酸莫米松1 mg，2次/d。對照組每側鼻腔先以0.9%氯化鈉注射液200mL盥洗，然后以糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻，2次/d。兩組患者的療程均為14d。

1.3 觀察指標

兩組患者均接受VAS評分［6］和Kennedy評分［7］。VAS評分以0～10分代表癥狀的嚴重程度，患者根據(jù)以其癥狀的嚴重程度進行評分，分別得出兩側鼻腔的得分。Kennedy評分根據(jù)內(nèi)鏡檢查結果進行評估：無息肉為0分，中鼻道息肉為1分，鼻腔息肉但無阻塞鼻腔為2分，鼻腔息肉且阻塞鼻腔為3分。比較兩組患者術前的VAS評分和Kennedy評分。

術后3 d和盥洗治療后采用LKES評分［8］和SNOT22評分［9］進行評估。LKES評分維度包括息肉、黏膜水腫、鼻漏、結痂、瘢痕，總分為20分，得分越高代表癥狀越嚴重。SNOT22評分維度有22個，均與鼻部相關癥狀有關，總分為110分，得分越高代表癥狀越嚴重。以上所有評分均由同一醫(yī)師團隊完成，比較兩組患者的評分結果，并分析兩組患者的不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用百分比（%）表示，統(tǒng)計學比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分和Kennedy評分的比較

兩組患者術前VAS評分、Kennedy評分的，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者術前VAS評分和Kennedy評分的比較（分,n=43,Mean±SD）Tab.1 Comparison of VAS score and Kennedy score of two groups

2.2 兩組患者LKES評分、SNOT評分的比較

兩組患者盥洗治療后的LKES評分、SNOT評分均低于術后3 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組盥洗治療后的LKES評分與SNOT評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者LKES評分、SNOT評分的比較（分,n=43,Mean±SD）Tab.2 Comparison of LKES score and SNOT score of two groups

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況分析

觀察組有1例患者術后出現(xiàn)鼻腔活動性出血，給予壓迫止血處理后可止血。兩組其余患者均未見明顯不良反應發(fā)生，均可順利完成本研究治療方案。

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉是耳鼻咽喉科的常見病，單純藥物或者手術治療均難以取得良好的治療效果。對于病情較重，藥物難以有效緩解癥狀的患者，目前多主張采用以功能性鼻內(nèi)窺鏡術聯(lián)合藥物等相關措施的綜合治療方案以穩(wěn)定病情，減少復發(fā)，提高臨床治療效果［8-10］。功能性鼻內(nèi)窺鏡術的治療效果與患者鼻腔的解剖結構、病變的嚴重程度等多種因素有關，術后鼻腔黏膜的恢復情況也可直接影響治療效果［11］。因此，重視功能性鼻內(nèi)窺鏡術后治療方案的優(yōu)化，對提高慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的治療效果有重要臨床意義。

功能性鼻內(nèi)窺鏡術通過清除病變組織，恢復鼻腔相關組織的正常結構，并盡量減少正常鼻黏膜的損傷以取得較好的手術治療效果。但是最終的治療效果還與局部鼻黏膜的上皮化程度、鼻黏膜的功能恢復情況有密切的關系［12］。相關研究顯示，功能性鼻內(nèi)窺鏡術后鼻黏膜需要10～14周的時候完成上皮化，而通過適當?shù)母深A可促進鼻黏膜上皮化的完成，縮短其上皮化的時間［13-15］。

目前臨床上在鼻內(nèi)鏡術后多使用鼻噴激素聯(lián)合生理鹽水盥洗治療［16］或者糖皮質激素霧化吸入治療［17］來促進局部鼻粘膜上皮化，有一定的療效，但在功能性鼻內(nèi)窺鏡術后早期，填塞物取出后，鼻腔鼻竇粘膜因炎性滲出、水腫明顯，局部上皮功能缺失，且有較多痂皮附著，常規(guī)的鼻噴激素未能有效到達病變粘膜組織，導致激素治療效果欠佳［18］。而此時期采用糠酸莫米松鹽水盥洗，通過加壓沖洗，可更有效清潔局部術腔，緩解局部水腫，促進糠酸莫米松的吸收而提高治療效果［19-21］。本研究中，兩組患者術前的VAS評分、Kennedy評分差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組患者術前的病情嚴重程度相當；兩組患者盥洗后的LKES評分、SNOT評分均顯著低于術后3 d，說明術后糖皮質激素的應用可有效減輕慢性鼻竇炎的臨床癥狀，這與現(xiàn)有文獻報道相符［22］。但觀察組盥洗后的LKES評分、SNOT評分顯著低于對照組，這說明糠酸莫米松鹽水盥洗對患者術后癥狀的緩解效果優(yōu)于常規(guī)的鼻噴劑噴鼻治療?？匪崮姿甥}水盥洗可有效清除患者術后積血、血痂、分泌物等，減少其對鼻黏膜的刺激作用；同時，糠酸莫米松對炎癥反應的抑制作用可進一步緩解慢性鼻竇炎的臨床癥狀，提高臨床療效［23-24］。糠酸莫米松鼻噴霧劑只是將激素噴灑于鼻腔表面，對深層炎癥的治療效果相對較差。在不良反應方面，觀察組僅1例出現(xiàn)活動性出血，且經(jīng)壓迫止血后可緩解，這說明功能性鼻內(nèi)窺鏡術后短期糠酸莫米松鹽水盥洗具有良好的安全性。

綜上所述，功能性鼻內(nèi)窺鏡術后慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者短期糠酸莫米松鹽水盥洗有助于鼻黏膜的恢復，更好緩解患者臨床癥狀。