嚴(yán)國珊，崔運(yùn)能，梁翠珊，徐 翼

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州510120；2佛山市婦幼保健院放射科，廣東 佛山528000

氣管支氣管異物以幼兒多見，是兒童常見的危急癥，亦是兒童意外傷害及死亡的主要原因［1-2］，尤以植物性異物引起者為甚［3］。盡管氣管支氣管異物種類繁多，但以植物性異物為主，尤以花生最為多見［4-7］。植物性異物，特別是花生富含游離脂肪酸，易刺激黏膜，引起炎性反應(yīng)，導(dǎo)致黏膜充血腫脹，分泌物增多［8-9］?；ㄉ械膩営退峥裳苌ㄉ南┧幔笳叩拇x產(chǎn)物如白三烯、前列腺素等不僅可促進(jìn)炎癥反應(yīng)，還會(huì)刺激呼吸道中的傷害性感受器，影響心臟纖維交感神經(jīng)，參與急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病，導(dǎo)致呼吸衰竭及心跳驟停［10-11］。

由于完整的花生米體積較大，且其遇水易膨脹，而小兒的氣道相對(duì)較小，與其他異物相比，整顆花生誤吸入氣道更易引起窒息，若診療不及時(shí)可導(dǎo)致患兒死亡；而碎花生米則可為多個(gè)，易導(dǎo)致術(shù)中部分異物遺漏于呼吸道中，增加術(shù)中處理及術(shù)后護(hù)理的難度，需提高警惕［12-14］。盡早明確診斷并提前對(duì)異物的種類、數(shù)目及部位做好充分的術(shù)前評(píng)估，可降低并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期死亡率［15-16］。盡管目前支氣管鏡檢查仍是診斷呼吸道異物的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為侵入性操作且需要患兒進(jìn)行全麻，并不適合作為首選檢查。影像學(xué)檢查如胸部CT，對(duì)呼吸道異物具有較高的檢出率及診斷價(jià)值［17-18］，可避免不必要的支氣管鏡檢查的同時(shí)亦可清晰地顯示異物的數(shù)目和部位，有利于術(shù)前方案制定。目前已有研究表明螺旋CT對(duì)氣管支氣管植物性異物診斷的準(zhǔn)確性高［19］，但未將異物細(xì)分為較危險(xiǎn)的花生類異物，鑒別其與其他異物特征的差異。本研究擬利用CT成像，結(jié)合臨床信息，進(jìn)一步細(xì)化氣道異物的診斷，旨在分析花生與其他異物的影像及臨床特征差異，以輔助術(shù)前評(píng)估，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年8月～2019年4月診斷為氣管支氣管異物患者69例，其中男46例，女23例，年齡7月～7歲（平均1歲7月）。納入標(biāo)準(zhǔn)：纖維支氣管鏡證實(shí)為氣管支氣管異物；患者接受胸部CT檢查；胸部CT可見氣管支氣管異物。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在纖維支氣管鏡診療的禁忌癥；接受纖維支氣管鏡檢查前異物已自行咳出；纖維支氣管鏡無法辨別異物種類。

根據(jù)異物種類是否為花生將69例患者分為2組：花生組36例，非花生組33例。評(píng)估兩組患者在臨床（性別、年齡、居住地及異物嗆咳史），纖維支氣管鏡下（異物部位、肉芽形成），胸部CT圖像上（異物CT值、異物長徑、異物寬徑、異物邊界清晰度、支氣管閉塞、肺氣腫、支氣管狹窄、肺炎、縱隔偏移、縱隔氣腫、肺不張及支氣管擴(kuò)張）的特征差異。本研究為回顧性分析，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 檢查方法

采用荷蘭Philips（MX8000 Dual）螺旋CT機(jī)，患兒常規(guī)口服10%水合氯醛溶液或水合氯醛溶液灌腸后鎮(zhèn)靜掃描。掃描范圍為胸廓入口至肺底。具體掃描參數(shù)為：電壓120 kV，電流40 mA，常規(guī)層厚5 mm，層間隔5 mm；重建層厚3.2 mm，層距1.6 mm。采用肺窗及縱隔窗顯示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（上下四分位數(shù)）表示，以Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較花生組與非花生組患者間年齡、CT值、CT圖像上異物長徑及寬徑的差異，其余計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

花生組患者年齡為17.7±4.3月，非花生組患者平均年齡16.0（13.0，24.0）月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.374，P=0.709）；花生組與非花生組間異物嗆咳史（P=0.044）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組性別、居住地的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 花生組與非花生組氣管支氣管異物的臨床特征比較（n）Tab.1 Comparison of clinical characteristics of tracheobronchial foreign bodies in peanut group and non-peanut group

2.2 纖維支氣管鏡下特征

花生組與非花生組間纖維支氣管鏡下異物部位及肉芽形成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 胸部CT影像上特征

CT圖像上花生組與非花生組間異物長徑及寬徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組的CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表3）。CT圖像上花生組與非花生組間的異物邊界清晰度（P=0.005）及支氣管閉塞（P＜0.001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組間肺氣腫、支氣管狹窄、肺炎、縱隔偏移、縱隔氣腫、肺不張及支氣管擴(kuò)張差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。典型病例CT征象（圖1～2）。

3 討論

有研究表明，異物嗆咳史是氣管支氣管異物的重要診斷依據(jù)，明確異物嗆咳史有利于呼吸道異物的早期診斷［20-21］。本研究中，花生組與非花生組間的異物嗆咳史的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，花生組的異物嗆咳史更為常見，這可能與花生體積較大，容易堵塞氣管支氣管管腔，且花生容易衍生炎性趨化因子，刺激氣管支氣管，引起較強(qiáng)烈的嗆咳有關(guān)。以往關(guān)于氣管支氣管異物患者的年齡、性別及城鄉(xiāng)差異的相關(guān)報(bào)道較多［22-23］，但異物種類與年齡、性別及城鄉(xiāng)差異的相關(guān)報(bào)道則鮮見。本研究顯示，花生組與非花生組患者的性別、年齡及居住地（城、鄉(xiāng)）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 花生組與非花生組氣管支氣管異物纖維支氣管鏡下的特征比較（n）Tab.2 Comparison of characteristics of tracheobronchial foreign bodies under the fiberoptic bronchoscope between peanut group and non-peanut group

表3 花生組與非花生組氣管支氣管異物胸部CT圖像上的計(jì)量特征比較Tab.3 Comparison of measurement features on CT images of tracheobronchial foreign bodies in the peanut group and non-peanut group

表4 花生組與非花生組氣管支氣管異物胸部CT圖像上的計(jì)數(shù)特征比較[n(%)]Tab.4 Comparison of counting features on chest CT images of tracheobronchial foreign bodies in peanut group and non-peanut group

本研究中，所有患者均行纖維支氣管鏡檢查并記錄異物停留部位及肉芽形成情況。異物停留的部位與其大小、性質(zhì)、形狀等因素密切相關(guān)［8］，而本研究中非花生組異物種類較多，大小、形狀不一，部分異物與花生組異物的大小、性質(zhì)及形狀類似，這可能是導(dǎo)致本研究中花生組與非花生組間異物部位無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。本研究顯示，雖然花生組較非花生組形成肉芽的比例稍高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本院為有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)院，患者能得到較為迅速的診療有關(guān)。

本研究中，CT圖像顯示花生組和非花生組間異物長徑和寬徑均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與非花生組間異物種類較多，大小參差不齊有關(guān)。以往關(guān)于異物種類與異物CT值的相關(guān)性研究鮮有報(bào)道，但據(jù)Hong等［24］的研究報(bào)道，CT值的差異有利于氣道異物與氣道粘液栓塞的鑒別。本研究顯示，非花生組平均CT值約92.6 HU，花生組平均CT值約44.4 HU，花生組與非花生組間CT值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明CT值有助于花生與非花生異物的鑒別，這與上述研究結(jié)論相似。另外本研究還證實(shí)花生組與非花生組間異物邊界清晰度及支氣管閉塞情況均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。原因可能為花生富含脂肪酸，易衍生炎性趨化因子，引起氣道炎癥滲出且其遇水易膨脹堵塞氣道，故花生在CT圖像上的邊界多顯示不清，花生組邊界模糊較非花生組常見，花生組異物導(dǎo)致支氣管閉塞亦顯著多于非花生組。

肺炎、肺不張及肺氣腫為氣管支氣管異物常見的并發(fā)癥［25］，氣管支氣管異物導(dǎo)致支氣管狹窄、縱隔偏移亦有不少相關(guān)報(bào)道，而支氣管擴(kuò)張、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥則較為少見。本研究顯示，氣管支氣管異物患者發(fā)生肺氣腫、支氣管狹窄、肺炎、縱隔偏移、縱隔氣腫、肺不張及支氣管擴(kuò)張?jiān)诨ㄉM與非花生組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異物引起呼吸道不全阻塞可導(dǎo)致肺氣腫形成。若異物體積較小且表面光滑則可隨氣流移動(dòng)，短期內(nèi)不會(huì)固定阻塞某個(gè)部位，暫不出現(xiàn)肺氣腫。但隨病程延長，異物容易滯留氣道，引起不全堵塞，且異物釋放的炎性因子可導(dǎo)致氣道黏膜充血、水腫，則易引起支氣管狹窄、肺氣腫及肺炎，氣腫明顯可引起縱隔偏移，少數(shù)嚴(yán)重者可導(dǎo)致縱隔氣腫。若未得到及時(shí)積極干預(yù)，則異物及其分泌物可進(jìn)一步阻塞氣道，使氣道完全堵塞，肺組織內(nèi)氣體被完全吸收，導(dǎo)致肺不張發(fā)生，阻塞性通氣障礙的持續(xù)還會(huì)導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。若異物體積較大，則在早期亦可導(dǎo)致氣道完全性阻塞，加速病情進(jìn)展，引起上述一系列并發(fā)癥。

本研究中由于花生組中花生可衍生多種促炎性因子引起氣道反應(yīng)且其易遇水膨脹，發(fā)病早期則可導(dǎo)致支氣管狹窄及肺氣腫發(fā)生；而非花生組異物種類較為繁雜，體積較大的筆帽、花生殼等異物，容易堵塞氣道，亦易引起支氣管狹窄及肺氣腫，故兩者間的支氣管狹窄與肺氣腫發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，本研究顯示花生組的異物嗆咳史更明顯，故早期容易得到診治，較少導(dǎo)致肺炎、縱隔偏移、縱隔氣腫、肺不張及支氣管擴(kuò)張等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥；而非花生組中植物性異物不多，不易引起氣道炎性反應(yīng)，且據(jù)研究顯示，金屬類、塑料類及內(nèi)源性異物可在24 h內(nèi)確診［26］，亦不易引起上述改變，故兩者發(fā)生肺炎、縱隔偏移、縱隔氣腫、肺不張及支氣管擴(kuò)張等并發(fā)癥均不常見。

綜上所述，花生是較為常見且危險(xiǎn)的呼吸道異物，容易堵塞氣道，異物嗆咳史明顯。胸部CT檢查可以發(fā)現(xiàn)氣管支氣管異物的并發(fā)癥，其中CT圖像下異物邊界的清晰度及CT值可初步鑒別異物的性質(zhì)。花生與其他非花生異物導(dǎo)致肺氣腫、支氣管狹窄、肺炎、縱隔偏移、縱隔氣腫、肺不張及支氣管擴(kuò)張等并發(fā)癥的機(jī)率相似，而花生較其他異物更容易引起支氣管閉塞，應(yīng)引起足夠重視，盡早診療，以降低并發(fā)癥率，改善預(yù)后。