王建松，王海霞，張 杰，崔 林，王 敏

廊坊市第四人民醫(yī)院1麻醉科，2內鏡科，3檢驗科，4病理科，河北 廊坊065700

老年患者是胃鏡檢查的特殊人群，由于其生理機能和代償能力下降，對胃鏡檢查的耐受力較低；同時老年患者藥代動力學與藥效學的變化以及其對藥物的反應性增高，對麻醉方案的要求較高［1-3］。異丙酚起效快、患者蘇醒快，常作為無痛胃鏡檢查的首選麻醉藥物，但其對循環(huán)呼吸的影響較大，呈劑量依賴機制，臨床上常與阿片類藥物復合使用以降低其使用劑量［4-6］；瑞芬太尼為超短效阿片類鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，具有起效迅速、時-量半衰期恒定等優(yōu)點［7］，用于無痛胃鏡檢查時患者蘇醒時間短，抑制呼吸的作用輕，血液循環(huán)穩(wěn)定［8］；依托咪酯是一種新型短效催眠性鎮(zhèn)靜麻醉藥，具有麻醉平穩(wěn)、恢復迅速等特點，心血管和呼吸系統(tǒng)的副作用較小［9］，因此更適合于心肺功能減退的老年患者［10］。目前已有研究證實，與異丙酚復合瑞芬太尼比較，依托咪酯復合瑞芬太尼用于老年患者無痛胃鏡檢查，對呼吸循環(huán)的影響更小，麻醉誘導速度更快［11］。地佐辛是一種新型阿片受體激動拮抗藥，起效快，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果優(yōu)良，很少出現(xiàn)焦慮、煩躁等不適，對心肺及胃腸道影響小，已廣泛用于預先鎮(zhèn)痛、全麻誘導等方面［12］。既往文獻報道，在無痛胃鏡常規(guī)麻醉方案中增加應用小劑量地佐辛，可有效改善患者的心理焦慮及舒適度，減少異丙酚的使用量及其帶來的副作用［13］，但并未對患者生命體征及應激指標進行研究，且目前尚未見到以小劑量地佐辛復合瑞芬太尼、依托咪酯為麻醉方案的研究報道。本研究通過比較兩種不同麻醉方案在老年患者無痛胃鏡檢查中的作用，探討小劑量地佐辛復合瑞芬太尼、依托咪酯的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年10月～2019年3月我院內鏡中心行無痛胃鏡檢查的160例老年患者為研究對象。納入標準：年齡65歲以上；無嚴重心、腦、肺疾病及精神意識障礙，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能正常；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級和氣道評估（采用Mallampati分級）分級Ⅰ級或Ⅱ級；體質量指數(shù)（BMI）＜30 kg/m2；對鎮(zhèn)靜、麻醉方案知情并同意。排除標準：對阿片類藥物過敏或禁忌；近期（2周內）呼吸道急性感染和困難氣道；長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物、術前服用可能影響循環(huán)穩(wěn)定的藥物。依據(jù)隨機數(shù)字表法將納入患者隨機分為2組，即RP組（瑞芬太尼+異丙酚+利多卡因）和DRE組（地佐辛+瑞芬太尼+依托咪酯），每組各80例。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

兩組患者在年齡、性別比、BMI、ASA分級、Mallampati氣道分級等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 胃鏡檢查前，完善患者相關檢查，準備好呼吸面罩及球囊、氣管插管、急救藥品等。胃鏡檢查當日核對患者身份并詢問禁飲禁食情況，滿足條件者進入麻醉準備間開通上肢靜脈通道，靜脈滴入乳酸鈉林格氏液500 mL，心電監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測患者心電圖、血壓、心率、血氧飽和度（SpO2）。口服達克羅寧膠漿10 mL行上消化道表面麻醉。然后患者入胃鏡操作室，取左側臥位，以2 L/min流量面罩吸氧，繼續(xù)行心電監(jiān)護，并靜脈輸注麻醉藥物。

1.2.2 麻醉方法DRE組患者首先靜脈注射地佐辛2～3 mg，然后緩慢靜注（20 s內）瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)公司，規(guī)格1mg，生產批號：170608-2)0.4～0.6μg/kg，2min后靜注依托咪酯脂肪乳注射液(福爾利，江蘇恩華藥業(yè)公司，規(guī)格：10 mL:20 mg，生產批號：20180236）0.10～0.15mg/kg。加用小劑量地佐辛可提高痛閾，改善舒適度。

RP組首先緩慢靜注（20s內）瑞芬太尼0.4～0.6μg/kg，2 min后靜注異丙酚（Astra Zeneca，規(guī)格：50 mL:500 mg，生產批號:GL763）和2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號：1810J15）的混合液1.0～2.0 mg/kg（50 mL混合液含異丙酚45 mL和2%利多卡因5 mL）。異丙酚與2%利多卡因合用意在減輕異丙酚的注射痛。

待患者呼之不醒、意識及睫毛反射消失后開始檢查。術中嚴密觀察患者不良反應發(fā)生情況,如出現(xiàn)呃逆、體動反應時則追加異丙酚（RP組）或依托咪酯（DRE組），劑量為初始劑量的25%～30%；如出現(xiàn)低血壓(收縮壓下降大于麻醉前基礎值的30%或低于90mmHg)，則給予麻黃堿5mg；術中出現(xiàn)心動過緩（心率＜50/min），則給予阿托品0.5 mg。出現(xiàn)呼吸抑制（SpO2＜95%）時，則以托下頜開通氣道、面罩加壓給氧并行球囊輔助通氣。待患者意識完全恢復、無不良反應后，由家屬陪同離院。

1.3 觀察指標

收集2組患者年齡、性別比、BMI、ASA分級、Mallampati分級等一般資料。比較2組胃鏡置入時間、胃鏡檢查時間、患者蘇醒時間和患者離院時間；胃鏡置入時間：麻醉誘導至入鏡開始操作的時間；患者蘇醒時間：睫毛反射消失至呼之能睜眼的時間；患者離院時間：睫毛反射消失至意識完全恢復、不良反應消失、由家屬陪同離開恢復室的時間。比較2組胃鏡檢查前（基礎值，T0）、胃鏡檢查中（進鏡操作時，T1）和胃鏡檢查后（出鏡時，T2）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率、呼吸頻率（RR）和SpO2。

于T0、T2用抗凝管抽取兩組患者空腹靜脈血2mL，分離血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應蛋白（CRP）及皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）濃度水平。比較2組麻醉效果及術中術后不良反應；麻醉效果評定標準：患者術中無明顯體動及痛苦表情為Ⅰ級；患者術中略有體動和痛苦表情，但不影響操作為Ⅱ級；患者術中有明顯體動和痛苦表情，需追加藥物才能完成操作為Ⅲ級［14］。不良反應包括低血壓、心動過緩、低氧血癥、體動反應、注射痛、肌顫、惡心嘔吐等。記錄操作者滿意度、麻醉醫(yī)師滿意度及患者舒適度。7 d后進行電話隨訪，調查患者胃鏡檢查的舒適度。評分標準：≤5分為較差；6～7分為一般；8～10分為優(yōu)良。患者舒適度可反映患者對胃鏡檢查的接受程度；操作者滿意度可反映胃鏡檢查的效率；麻醉醫(yī)師滿意度可反映胃鏡檢查的安全性［15］。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗法進行組間比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法處理。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者胃鏡置入時間、胃鏡檢查時間、患者蘇醒時間和患者離院時間比較

兩組患者胃鏡置入時間、胃鏡檢查時間、患者蘇醒時間和患者離院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

2.3 兩組患者生命體征指標比較

兩組患者T0時SBP、DBP、HR、RR、SpO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3），T1、T2時RP組SBP、DBP低于DRE組（P＜0.05），T2時HR低于DRE組（P＜0.05），T1時SpO2低于DRE組（P＜0.05）。

2.4 兩組患者檢查前后炎性反應指標及應激反應指標比較

與T0時比較，兩組患者T2時CRP Cor、NE水平增高，但DRE組增高幅度低于RP組（P＜0.05，表4）。

表3 兩組生命體征指標比較（n=80,Mean±SD）Tab.3 Comparison of vital signs between the two groups

表4 兩組患者T0、T4時Cor、NA血漿水平比較（n=80,Mean±SD）Tab.4 Comparison of Cor and NA plasma levels at T0and T4in the two groups

2.5 兩組患者麻醉效果及不良反應對比

兩組患者麻醉效果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表5）。兩組均未出現(xiàn)喉痙攣、過敏等嚴重不良反應。DRE組低血壓發(fā)生率低于RP組（P＜0.05），肌顫發(fā)生率高于RP組（P＜0.05）。

2.6 兩組患者操作者滿意度、麻醉醫(yī)師滿意度及患者舒適度比較

兩組患者操作者滿意度、患者舒適度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），DRE組麻醉醫(yī)師滿意度高于RP組（P＜0.05，表6）。

表5 2組麻醉效果及不良反應對比[n=80,n(%)]Tab.5 Comparison of anesthetic effect and adverse reactions in the two groups

表6 兩組患者操作者滿意度、麻醉醫(yī)師滿意度及患者舒適度比較[n=80,n(%)]Tab.6 Comparison of operator satisfaction, anesthesiologist satisfaction and patient comfort between the two groups

3 討論

無痛胃鏡能夠明顯減輕患者痛苦和提高患者舒適度，但鎮(zhèn)靜/麻醉本身具有較高風險，有些并發(fā)癥可能造成較為嚴重的后果。由于老年人代償和耐受能力下降、麻醉藥無代謝減慢，因此選擇合理的麻醉方案尤為重要［16-17］。異丙酚和依托咪酯脂肪乳均為為非巴比妥類催眠鎮(zhèn)靜藥，異丙酚是無痛胃鏡檢查的最常用麻醉藥物，起效快、無明顯蓄積作用，但存在較強的呼吸和心肌抑制作用；而依托咪酯脂肪乳起效迅速，不抑制交感神經活性和心肌收縮功能，安全性更高，更適于血管彈性和代償能力較差的老年患者。但異丙酚和依托咪酯脂肪乳的鎮(zhèn)痛作用較弱，與阿片類藥物瑞芬太尼或地佐辛聯(lián)合使用可增強麻醉效果，并有利于減少藥物不良反應［18］。本研究中兩組麻醉方案均有一定的創(chuàng)新。RP組用藥方案為創(chuàng)新用法，是在傳統(tǒng)用法即瑞芬太尼復合異丙酚上有所創(chuàng)新（加用2%利多卡因），未查到該用法的文獻。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，異丙酚與2%利多卡因混合使用可減輕異丙酚的注射痛；而DRE組給予小劑量的地佐辛也有新意，增加地佐辛意在提高痛閾，加強止疼效果。地佐辛是一種新型的κ受體激動劑和μ受體拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果非常好，鎮(zhèn)痛活性與嗎啡相當，但其很少引起心肺、胃腸道、成癮、鎮(zhèn)痛耐受等不良反應，自2009年在我國上市以來已被廣泛用于超前鎮(zhèn)痛、全麻誘導、術后鎮(zhèn)痛及內臟疼痛，但其劑量增加易引起頭暈、嗜睡等不良反應，因此常與其他藥物配伍使用［19］。

本研究顯示，兩組患者在胃鏡置入時間、胃鏡檢查時間、患者蘇醒時間和患者離院時間上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明依托咪酯脂肪乳配伍小劑量地佐辛和異丙酚在麻醉誘導速度、藥物代謝速度和蓄積作用方面相當。鎮(zhèn)靜麻醉藥物對呼吸循環(huán)的抑制是無痛胃鏡檢查中的最大風險之一［20］。本研究中，兩組胃鏡檢查前SBP、DBP、HR、RR、SpO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），RP組T1、T2時SBP、DBP低于DRE組（P＜0.05），T2時HR低于DRE組（P＜0.05），T1時SpO2低于DRE組（P＜0.05），提示依托咪酯脂肪乳與異丙酚相比對患者血液循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，這可能與依托咪酯脂肪乳為脂溶性咪唑類鎮(zhèn)靜催眠藥，不影響交感神經和壓力感受器以及對患者腎上腺皮質的抑制有關［21］，還與地佐辛對血壓的影響較小，且很少引起焦慮、煩躁等不適［22-23］，而異丙酚對心肌細胞有一定的抑制作用，會引起外周血管擴張［24］。CRP是機體組織受到損傷時，血漿中急劇上升的一種蛋白質；而Cor、NE是最典型的應激激素，可敏感反應機體的應激反應程度。本研究中，DRE組CRP、Cor、NE水平增高幅度低于RP組（P＜0.05），可能與RP組檢查過程中血流穩(wěn)定性較差有關，提示DRE組麻醉方案有利于減輕患者無痛胃鏡檢查的炎性應激反應，提高無痛胃鏡檢查的安全性。

本研究顯示兩組方案的麻醉效果相當，但需關注不良反應的發(fā)生。RP組低血壓的發(fā)生率高于DRE組（P＜0.05），分析低血壓發(fā)生率較高可能與異丙酚對患者血流動力學的不良影響有一定關系，即與異丙酚對外周血管的擴張作用有關［25］；DRE組肌顫發(fā)生率高于RP組，肌顫是依托咪酯的常見副作用，肌顫可引起肌肉疼痛、胃內壓升高等不良反應，嚴重時甚至影響胃鏡操作。DRE組肌顫發(fā)生率高于RP組，但肌顫發(fā)生率低于有關研究［26］，分析與本研究依托咪酯脂肪乳的使用劑量較小有關，也與提前2 min靜脈推注瑞芬太尼的預處理相關。本研究中肌顫的發(fā)生情況較輕，沒有影響胃鏡的操作。由于操作者、麻醉醫(yī)師及患者的關注點不同，對胃鏡檢查的滿意度也會有所差異。操作者主要關注胃鏡檢查的效率，麻醉醫(yī)師主要關注胃鏡檢查的安全性，而患者主要關注胃鏡檢查的舒適度。本研究中DRE組麻醉醫(yī)師滿意度高于RP組（P＜0.05），表明DRE組麻醉方案的安全性較高。

綜上所述，依托咪酯脂肪乳復合瑞芬太尼及小劑量地佐辛用于老年患者無痛胃鏡檢查，在穩(wěn)定血流動力學、減輕應激反應及提升患者舒適度方面優(yōu)于異丙酚復合瑞芬太尼及利多卡因。