賈瑞娟，楊侃榮，趙繼泉，董巨浪，帥建剛，魏 君

佛山市第二人民醫(yī)院，廣東 佛山528000

女性盆腔膿腫是女性上生殖道及其周?chē)M織的感染性疾病，分為急性、慢性輸卵管炎、輸卵管膿腫、輸卵管卵巢膿腫［1］。盆腔膿腫一旦破裂，嚴(yán)重者可致廣泛性腹膜炎、感染性休克等危及生命，因此需早期準(zhǔn)確診斷并積極干預(yù)［2-3］。盆腔感染早期并無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，患者以體溫升高、下腹痛、陰道異常分泌物等為主，給早期診斷造成一定困難［4］。超聲是盆腔疾病的常用影像學(xué)檢查方法，但盆腔輸卵管炎等盆腔感染疾病相對(duì)超聲表現(xiàn)無(wú)特異性，因此易被漏診或誤診［5］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，超聲診斷囊實(shí)性腫物的準(zhǔn)確率僅為72.4%［6］。而MRI具有較高的軟組織分辨率，能夠得到清晰且多方位圖像，將鄰近組織、器官與病變范圍之前的關(guān)系充分顯示［7］，因此在盆腔膿腫鑒別診斷中效能更高。增強(qiáng)掃描和擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）是兩種不同的MRI成像技術(shù)，增強(qiáng)掃描可通過(guò)血供變化情況、強(qiáng)化現(xiàn)象等來(lái)對(duì)病灶進(jìn)行鑒別診斷［8］，DWI能通過(guò)分析表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）辨別膿腫液體成分來(lái)進(jìn)行鑒別診斷［9］。但目前對(duì)比增強(qiáng)掃描、DWI在盆腔膿腫診斷方面的研究少見(jiàn)，且相對(duì)陳舊。韋俊等［10］的研究?jī)H對(duì)比DWI和常規(guī)平掃；部分研究為診斷病例經(jīng)驗(yàn)性報(bào)道［11-12］，還有部分研究比較的是MRI與其他影像學(xué)方法［7］，不能滿(mǎn)足臨床對(duì)于MRI功能成像選擇的要求。本研究探討盆腔MRI平掃、釓噴酸葡胺（GD-DTPA）增強(qiáng)掃描及DWI對(duì)盆腔膿腫患者的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2018年1月～2019年6月收治的64例擬診為盆腔膿腫的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：成年女性（年齡＞18歲）；主要癥狀為體溫升高、下腹部疼痛不適、陰道分泌物、月經(jīng)異常等；有盆腔超聲提示盆腔腫物者；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有MRI禁忌癥者；妊娠期婦女。64例患者年齡19～68歲（42.16±9.30歲），病程2周～8月（3.56±1.03月），其中21例訴婦科手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 檢查方法

全部患者均經(jīng)MRI平掃、GD-DTPA增強(qiáng)掃描及DWI檢查，均使用SignaHD1.5TMRI掃描儀（美國(guó)通用公司）和表面相陣控線圈進(jìn)行檢查，檢查前囑患者保持膀胱適度充盈，取仰臥位，MRI平掃：行常規(guī)橫軸位快速自旋回波序列（TSE）T1WI和脂肪抑制序列T2WI，矢狀位和冠狀位采用TSET2WI，T1WI掃描參數(shù)：TR445ms、TE 10 ms、層厚6 mm、層間距0.6 mm、矩陣230×256、FOV 230 mm×230 mm，T2WI掃描參數(shù)：TR 2140 ms、TE 97 ms、層厚6 mm、層間距0.6 mm、矩陣230×256、FOV230 mm×230 mm。DWI檢查：采用單次激發(fā)自旋回波-平面回波序列，掃描參數(shù)：TR 3900 ms、TE 94 ms、層厚6mm、層間距10mm、矩陣156×192、FOV300mm×400 mm，激勵(lì)次數(shù)4次，b值取0、50、400 s/mm2。GDDTPA增強(qiáng)掃描：MRI平掃后采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入GD-DTPA（生產(chǎn)企業(yè)：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，規(guī)格：15 mL：7.04 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19991127）0.1 mmol/kg，速率2.5 mL/s，分別延遲25、55、110 s獲取動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期圖像。

1.3 評(píng)估方法

MRI平掃、GD-DTPA增強(qiáng)掃描及DWI檢查結(jié)果均由3位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，意見(jiàn)不一致時(shí)討論得出結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

以活檢或手術(shù)病理作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較各檢查診斷盆腔膿腫的效能，繪制ROC曲線，評(píng)估ROC曲線下面積（AUC），觀察盆腔膿腫的MRI表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。靈敏度為陽(yáng)性例數(shù)占總例數(shù)的百分比，特異度為陰性例數(shù)占陰性總例數(shù)的百分比，準(zhǔn)確率為診斷正確例數(shù)占總例數(shù)的百分比，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為真陽(yáng)性樣本數(shù)占陽(yáng)性檢出樣本總數(shù)的百分比，陰性預(yù)測(cè)值為真陰性樣本數(shù)占陰性檢出樣本總數(shù)的百分比，繪制ROC曲線。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活檢、手術(shù)病理診斷結(jié)果

64例擬診為盆腔膿腫的患者中43例盆腔膿，21例非盆腔膿腫，包括子宮內(nèi)膜異位囊腫11例、單純卵巢囊腫3例、囊腺瘤3例、1例囊性畸胎瘤、1例輸卵管積水、1例卵巢癌、1例子宮內(nèi)膜癌（表1）。

2.2 各檢查方法診斷盆腔膿腫的效能

增強(qiáng)掃描、DWI的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率與MRI平掃對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2增強(qiáng)掃描-平掃=0.179、1.750、3.310，P增強(qiáng)掃描-平掃=0.672、0.186、0.069；χ2DWI-平掃=0.179、0.686、2.141，PDWI-平掃=0.672、0.408、0.143），增強(qiáng)掃描與DWI敏感度、特異度和準(zhǔn)確率對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000，表2）。

表1 各檢查方法診斷盆腔膿腫的結(jié)果Tab.1 Results of various examination methods in the diagnosis of pelvic abscess

表2 各檢查方法診斷盆腔膿腫的效能（%）Tab.2 Efficacy of various examination methods in the diagnosis of pelvic abscess

2.3 各檢查方法診斷盆腔膿腫的ROC曲線

DWI和增強(qiáng)掃描ROC的AUC均高于MRI平掃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.235、2.531，P=0.025、0.011），增強(qiáng)掃描與DWI的AUC對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.000，P=0.317，表3、圖1）。

表3 各檢查方法診斷盆腔膿腫的ROC曲線Tab.3 ROC curves of various examination methods in the diagnosis of pelvic abscess

2.4 盆腔膿腫的MRI表現(xiàn)

43例盆腔膿腫均出現(xiàn)盆腔包塊，5例患者合并子宮直腸窩積液。MRI平掃準(zhǔn)確診斷39例，其中11例為囊性包塊，28例為囊實(shí)性包塊，形態(tài)不規(guī)則者31例、形態(tài)規(guī)則者8例，邊界清晰者36例、邊界不清者3例，全部包塊可見(jiàn)包膜，多數(shù)包塊有明顯分隔，3例包塊內(nèi)可見(jiàn)明顯液-液平面；T1WI序列顯示包塊總體呈低信號(hào)，T2WI序列顯示包塊呈不均勻的高信號(hào)和稍高信號(hào)。DWI檢查顯示多數(shù)病灶呈高信號(hào)，低ADC值，擴(kuò)散明顯受限，有3例病灶呈低信號(hào)。增強(qiáng)掃描顯示動(dòng)脈期囊壁低強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度進(jìn)一步增高，延遲期持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度增高，多數(shù)病灶表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化，部分病灶分隔壁出現(xiàn)不同程度的強(qiáng)化（圖2～3）。

3 討論

盆腔炎性疾病個(gè)體差異較大，明確診斷較困難，而延遲診治又可能增加相關(guān)后遺癥風(fēng)險(xiǎn)，因此目前診斷盆腔炎性疾病仍然依靠臨床最低診斷標(biāo)準(zhǔn)和病史等附加標(biāo)準(zhǔn)［13-14］，不利于制定治療方案。當(dāng)盆腔炎性疾病表現(xiàn)為膿腫時(shí)，往往需要與其他良惡性囊實(shí)性病變相鑒別，增大了疾病診斷難度。MRI及DWI等功能成像作為臨床常用的影像學(xué)檢查，已有部分學(xué)者關(guān)注其鑒別診斷盆腔囊實(shí)性病變的效能，目前普遍認(rèn)為增強(qiáng)掃描和DWI均是效能較高的診斷方法［15-17］。但有研究顯示，ADC值在卵巢實(shí)性病變鑒別診斷中有一定價(jià)值，但對(duì)于囊性病變良惡性鑒別意義不大［18］。同時(shí)，增強(qiáng)成像與DWI的對(duì)比研究尚少見(jiàn)，臨床在選擇MRI功能成像時(shí)多依靠醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)。故本研究評(píng)估MRI平掃、增強(qiáng)掃描及DWI診斷盆腔膿腫的效能，以期為臨床盆腔包塊鑒別診斷提供參考。

評(píng)估各檢查方法診斷盆腔膿腫的效能可發(fā)現(xiàn)，MRI平掃、DWI、增強(qiáng)掃描診斷盆腔膿腫靈敏度均在90%以上，DWI、增強(qiáng)掃描的特異度和準(zhǔn)確率也均在90%以上，這說(shuō)明MRI平掃、DWI、增強(qiáng)掃描均可用于盆腔膿腫診斷。各檢查方法橫向?qū)Ρ葦?shù)據(jù)顯示，MRI平掃特異度較低，在鑒別診斷盆腔膿腫與其他盆腔囊實(shí)性病變時(shí)誤診率稍高。而增強(qiáng)掃描特異度、準(zhǔn)確率均略高于DWI，提示MRI平掃聯(lián)合GD-DTPA增強(qiáng)掃描是診斷盆腔膿腫的更優(yōu)方法。組間差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與本研究樣本量較少有關(guān)。本研究中ROC曲線也顯示，增強(qiáng)掃描曲線下面積最高，為0.953，效能良好。盆腔內(nèi)臟器包括子宮、輸卵管、卵巢，盆腔占位疾病多樣化且復(fù)雜，MRI掃描能多角度、多方位顯示病灶位置、大小，且MRI對(duì)于軟組織的分辨率更佳，能更好地顯示病灶與周?chē)M織的關(guān)系，運(yùn)用于盆腔腫物診斷優(yōu)勢(shì)明顯［19］。本研究發(fā)現(xiàn)，盆腔膿腫主要分為囊性和囊實(shí)性包塊兩種，多數(shù)包塊有明顯間隔，考慮與其發(fā)病機(jī)制有關(guān)。膿腫強(qiáng)化時(shí)顯示出多區(qū)域型，與鄭燁等［20］的研究表現(xiàn)相近。在診斷囊實(shí)性包塊時(shí)，即使能清楚顯示，但定性診斷也有難度［21］，需結(jié)合患者癥狀體征進(jìn)行診斷。實(shí)性腫瘤如不破裂，一般無(wú)腹痛反應(yīng)，而膿腫患者因炎癥則可伴有不同程度腹痛。炎癥急性期大量壞死的炎癥細(xì)胞及其碎片混雜在滲出的組織液中形成膿液，若超出吸收負(fù)荷則形成積膿，紊亂的纖維修復(fù)加之黏稠膿液可以造成病灶與周?chē)M織廣泛粘連、機(jī)化包裹形成膿腫［22-23］。本研究還發(fā)現(xiàn)，有3例患者出現(xiàn)明顯液-液平面，需與輸卵管積水等癥狀相鑒別，推測(cè)是由于內(nèi)容物以滲出液和炎癥碎片為主，受重力影響而產(chǎn)生分層。T1WI序列病灶呈低信號(hào)，T2WI序列呈稍高和高信號(hào)，且不均勻，與其病理特征相符。相關(guān)文獻(xiàn)指出，病灶膿腫其膿液粘稠度差異導(dǎo)致T1WI信號(hào)差異較大，脂肪抑制T2WI序列對(duì)病灶顯示最為清楚［21］。因此各囊實(shí)性病變鑒別診斷應(yīng)注意觀察此序列，觀察脂肪抑制序列下包塊性質(zhì)及內(nèi)容物的變化。

DWI序列是目前唯一一種可以在活體上觀察機(jī)體水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的成像技術(shù)，并可通過(guò)測(cè)量組織ADC值而定量的評(píng)估水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的水平［9,24-25］。本研究發(fā)現(xiàn)，DWI顯示盆腔膿腫多數(shù)病灶呈高信號(hào)、低ADC值，水分子擴(kuò)散受限。推測(cè)其原因是，盆腔包括中膿腫形成，膿液濃稠度較高，使水分子擴(kuò)散受限。但DWI診斷中有兩例盆腔膿腫誤診，一方面當(dāng)其他囊性病變合并機(jī)體炎癥時(shí)易誤診；另一方面，膿腫不同時(shí)期的DWI信號(hào)特征不同，單純DWI序列有誤診可能性。膿腫急性期主要由炎性細(xì)胞和滲出液組成，黏度低，彌散度高，DWI表現(xiàn)為低信號(hào)、ADC值高［26］，可能誤診為其他良性囊腫病變。因此，DWI診斷盆腔膿腫時(shí)也應(yīng)參考患者病史和臨床癥狀體征。增強(qiáng)掃描顯示，部分病灶盆腔膿腫囊壁和分隔壁均強(qiáng)化，且表現(xiàn)出漸進(jìn)性強(qiáng)化?？紤]與囊壁和分隔壁為修復(fù)過(guò)程中的新生肉芽組織有關(guān)。增強(qiáng)掃描可通過(guò)強(qiáng)化程度和強(qiáng)化時(shí)間來(lái)反映病灶血供，時(shí)間-強(qiáng)度曲線可較好地分辨良惡性病灶，強(qiáng)化程度和范圍可有效分辨子宮內(nèi)膜異位囊腫等良性囊實(shí)性病變。

綜上所述，MRI平掃、DWI和增強(qiáng)掃描均是診斷盆腔膿腫的有效方法，其中增強(qiáng)掃描效能最高。