陳世容，陸 皓，趙 檬，肖定瓊，王瀟雄，程祝忠

四川省腫瘤醫(yī)院PET/CT中心，四川 成都610041

18F-PSMA-1007 PET/CT檢查是一種將前列腺特異膜抗原（PSMA）用氟的放射性同位素（18F）標(biāo)記后注入患者體內(nèi)，待循環(huán)一定時(shí)間后利用PET/CT設(shè)備進(jìn)行成像的一種針對(duì)前列腺癌及其轉(zhuǎn)移癌的全新的分子影像學(xué)檢查方法［1-2］。目前國(guó)內(nèi)由于放射性同位素制備設(shè)備的差異，PSMA的標(biāo)記主要集中在鎵（68Ga）和氟（18F）兩種同位素，此兩種示蹤劑臨床顯像及應(yīng)用已有報(bào)道［3-4］。但是當(dāng)一種新的示蹤劑應(yīng)用于臨床，在成像過(guò)程中是否會(huì)出現(xiàn)一些區(qū)別于臨床常用示蹤劑（18F-FDG）PET/CT檢查的藥品不良反應(yīng)及檢查準(zhǔn)備，目前鮮有報(bào)道。隨著18F-PSMA-1007 PET/CT檢查在某院PET/CT中心逐步開(kāi)展，作者團(tuán)隊(duì)就檢查中出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)加以整理分析并提出解決方案，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5～8月行18F-PSMA-1007 PET/CT檢查患者58例作為觀察組，使用針對(duì)18F-PSMA-1007示蹤劑增加了預(yù)檢篩查及示蹤劑注射前稀釋的檢查流程。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者因血清前列腺特異性抗原（PSA）增高臨床懷疑前列腺癌需行PSMAPET/CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于18F-PSMA-1007 PET/CT檢查需安靜狀態(tài)下循環(huán)代謝3 h且需在檢查時(shí)平躺并保持止動(dòng)15 min以上，伴有骨轉(zhuǎn)移癌痛無(wú)法行上述配合的的患者排除在外。

在數(shù)據(jù)庫(kù)中回顧性隨機(jī)抽取2019年1～4月使用常規(guī)檢查流程的患者58例作為對(duì)照組。觀察組患者年齡25～75歲（52.65±2.77歲），對(duì)照組患者年齡29～79歲（62.91±2.35歲）；兩組患者均為男性，其他一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

回顧性分析對(duì)照組58例患者整個(gè)檢查流程及所得圖像質(zhì)量，結(jié)合每位患者及家屬的回訪，歸納出3種藥品不良反應(yīng)：（1）注射部位刺激痛；（2）示蹤劑注射后患者出現(xiàn)不適；（3）排除設(shè)備及技師操作原因的采集所得圖像對(duì)比度低無(wú)法滿足診斷需要。參與此新型示蹤劑顯像的穿刺護(hù)士具有5年臨床經(jīng)驗(yàn)且穿刺方法與臨床常用的18F-FDG PET/CT無(wú)二，排除人為因素后將（1）（2）歸為示蹤劑本身引起的不良反應(yīng)。中心制定的18FPSMA-1007 PET/CT的成像方式為患者給藥劑量為7～10 mCi，循環(huán)代謝時(shí)間3 h，PET采集3 min/床位，全身共8個(gè)床位，配合低劑量CT做全身衰減校正，如有必要病灶區(qū)域可行診斷劑量CT掃描并薄層、冠矢重建，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［5-6］。如果是示蹤劑本身的放化純有問(wèn)題則應(yīng)該當(dāng)天該批次的患者都成像失敗，但是（3）事件的發(fā)生是散在在不同時(shí)間段發(fā)生的，故排除采集操作及藥物質(zhì)量本身的影響，將（3）歸為循環(huán)代謝引起的攝取不足。

基于上述分析，示蹤劑本身引起的注射部位刺激痛，通過(guò)化學(xué)成分分析法檢查出該中心制備的成品18F-PSMA-1007示蹤劑中含有微量乙醇，體積比介于V/V=2.9:97.1～3.1:96.9。會(huì)對(duì)血管有刺激作用，導(dǎo)致患者主訴注射部位刺激痛。且此體積比的乙醇進(jìn)入血液，如患者存在乙醇過(guò)敏或檢查前使用過(guò)頭孢類抗生素會(huì)在體內(nèi)產(chǎn)生雙硫侖反應(yīng)［7］。導(dǎo)致患者出現(xiàn)給藥后不適。圖像對(duì)比過(guò)低示蹤劑攝取不足，我們查閱資料后發(fā)現(xiàn)有一類臨床用藥如多西他賽、恩雜魯胺等可以在體內(nèi)阻止高表達(dá)的前列腺癌膜特異性抗原的結(jié)合，導(dǎo)致病灶代謝下降，圖像質(zhì)量不佳［8］（圖1）。將藥品不良反應(yīng)種類、原因分析，擬改進(jìn)流程制表（表1～2）。

表1 藥品不良反應(yīng)分析表Tab.1 Analysis of ADR

表2 兩組患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生概率統(tǒng)計(jì)表（%，n=58）Tab.2 Statistical table of occurrence probability of ADR in the two groups

對(duì)觀察組58例患者18F-PSMA-1007 PET/CT檢查預(yù)約時(shí)，詳細(xì)詢過(guò)敏史，詢問(wèn)患者當(dāng)飲酒或者酒精類制品飲料后是否出現(xiàn)下述癥狀：皮膚紅腫，皮膚瘙癢，濕疹、蕁麻疹，頭暈，惡心，嘔吐，腹瀉，呼吸不暢，休克或其他不適。在病史詢問(wèn)環(huán)節(jié)注意詢問(wèn)患者檢查前臨床治療用藥史；在注射示蹤劑前對(duì)示蹤劑在放射活度總量不變的前提下進(jìn)行稀釋后注射。將兩組患者行相同的藥品不良反應(yīng)分類統(tǒng)計(jì)回訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)算不同種類藥品不良反應(yīng)發(fā)生的概率以百分?jǐn)?shù)表示，藥品不良反應(yīng)發(fā)生概率=藥品不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)/n；兩組患者藥品不良反應(yīng)的發(fā)生概率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組注射部位疼痛16例（27.59%），注射示蹤劑后發(fā)生不良反應(yīng)3例（5.17%）；圖像無(wú)法滿足診斷需要2例（3.45%）。觀察組出現(xiàn)上述藥品不良反應(yīng)的人數(shù)及發(fā)生率分別為：2例（3.45%）、1例（1.72%）、0例（0%）。觀察組3種藥品不良反應(yīng)的發(fā)生概率均小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

3 討論

18F-PSMA-1007由于制備流程所限，在示蹤劑合成、質(zhì)控后達(dá)到待用狀態(tài)時(shí)，其內(nèi)含有一定的乙醇［9-12］。有文獻(xiàn)報(bào)道為V/V=3:97～5:95［13-14］。本研究所用示蹤劑乙醇含量經(jīng)測(cè)量為V/V=2.9:97.1～3.1:96.9，雖然處于較低水平，但仍出現(xiàn)對(duì)照組16例患者穿刺部位刺激痛。綜合現(xiàn)有文獻(xiàn)后，我們初步選擇了V/V=0.5:99.5這個(gè)閾值作為我們對(duì)示蹤劑酒精濃度的稀釋標(biāo)準(zhǔn)［15-16］。在藥物準(zhǔn)備方面，我們通過(guò)放藥組給出的此批示蹤劑的總體積以及乙醇體積比，計(jì)算出乙醇的體積，再反向計(jì)算出需要注入多少氯化鈉注射液的體積才能達(dá)到閾值。稀釋完畢后，再通過(guò)放藥組給出的成品時(shí)刻的放化純、結(jié)合半衰期、單次檢查所需的藥量（259～370 MBq/人）［17］，進(jìn)行抽取-測(cè)量活度-給藥-測(cè)量空針-記錄等后續(xù)操作。但在觀察組中仍有2位患者出現(xiàn)了穿刺部位疼痛，具體原因有待做進(jìn)一步研究并優(yōu)化。

18F-PSMA-1007作為一個(gè)新的示蹤劑應(yīng)用于臨床，除了要成功的制備出示蹤劑并且證實(shí)該示蹤劑有著與現(xiàn)行的糖代謝顯像相比更佳的診斷優(yōu)勢(shì)這兩個(gè)前提以外，在使用過(guò)程中對(duì)未知因素的考量以及對(duì)可能或者已經(jīng)出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)，同樣值得研究且更具臨床推廣意義和可操作性［18-20］。作者團(tuán)隊(duì)對(duì)已經(jīng)完成的PSMAPET/CT檢查中出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)進(jìn)行分析，找出可能的原因，制定一系列措施去規(guī)避這些原因，然后對(duì)同類藥品不良反應(yīng)的發(fā)生概率做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。從統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果可以看出，藥品不良反應(yīng)的發(fā)生概率有了大幅度降低，因此可以證明本實(shí)驗(yàn)對(duì)藥品不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因判斷是準(zhǔn)確的。藥品不良反應(yīng)的發(fā)生原因是復(fù)雜的可能與制劑的性質(zhì)、使用流程、患者的生理狀態(tài)等有關(guān)，通過(guò)對(duì)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生原因進(jìn)行分析，采取預(yù)防性干預(yù)是可以減少和避免發(fā)生的。在對(duì)照組3例出現(xiàn)給藥后不適患者中，有1例后期證實(shí)有疑似過(guò)敏癥狀（患者回憶偶發(fā)性酒精消毒后皮膚出現(xiàn)一過(guò)性紅點(diǎn)并伴有瘙癢），當(dāng)時(shí)的臨床處置是囑患者多喝水，多排尿，降低血液內(nèi)的藥物濃度并加快藥物排出體外，且該患者檢查順利完成。有2例最后通過(guò)病史回訪得知在檢查前3d服用了頭孢氨芐，在當(dāng)時(shí)行檢查前病史詢問(wèn)環(huán)節(jié)只登記了服用抗感冒類藥物，并未聯(lián)想到頭孢類抗生素藥物。當(dāng)時(shí)患者的臨床表現(xiàn)為注射顯像劑后30 min出現(xiàn)面色潮紅、頭暈、頭痛等不良反應(yīng)，在排除患者酒精過(guò)敏后予患者臥床休息，吸氧，大量飲水后1 h癥狀緩解，順利完成檢查。叮囑患者在檢查后停用口服頭孢氨芐1周，以免再次發(fā)生反應(yīng)。

綜上所述，在18F-PSMA-1007 PET/CT檢查前：對(duì)患者進(jìn)行酒精過(guò)敏篩查，對(duì)可能與示蹤劑中殘存的酒精發(fā)生雙硫侖反應(yīng)的藥物進(jìn)行檢查前篩查，對(duì)可能影響患者體內(nèi)PSMA表達(dá)抑制或雄激素受體抑制的藥物進(jìn)行檢查前篩查。在注射前對(duì)示蹤劑進(jìn)行稀釋，降低乙醇的殘存量，可以有效地降低檢查過(guò)程中藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，對(duì)臨床擬開(kāi)展此項(xiàng)業(yè)務(wù)的科室具有參考價(jià)值。