吳興德 ，岑 黃，崔運能

1南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 廣州 510630；2廣東省骨科醫(yī)院，廣東 廣州 510630；3佛山市婦幼保健院放射科，廣東 佛山 528000

隨著我國人口老齡化的加劇，人工髖關(guān)節(jié)的植入率逐年增高［1］。人工髖關(guān)節(jié)不僅具有一定的使用年限，還可因各類并發(fā)癥需要再次入院行翻修術(shù)。放射學(xué)檢查在人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方案制定、術(shù)后并發(fā)癥的診斷充當(dāng)不可缺少的角色［2-3］。雖然目前仍以X線平片作為人工髖關(guān)節(jié)初次及翻修術(shù)的主要影像學(xué)參考［4-5］，但它主要作為模板測量的工具［6-7］，不適合全面評估需要翻修的復(fù)雜髖關(guān)節(jié)。斷層的影像學(xué)工具，如多排螺旋CT及MR逐漸應(yīng)用于復(fù)雜髖關(guān)節(jié)置換的評估，尤其多排螺旋CT具有掃描速度快、可三維重建后處理的優(yōu)點，越來越受到外科醫(yī)生的重視［8-9］。多項研究證實，CT可準(zhǔn)確評估髖關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重程度、觀察人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥［10］，部分翻修術(shù)前需行CT檢查方能準(zhǔn)確制訂手術(shù)方案［11］，但國內(nèi)尚無CT在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的診斷價值的專門報道。本研究擬回顧性分析21例人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者資料，探討多排螺旋CT在人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)前評估的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月～2019年5月在南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診、并進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者，在翻修術(shù)前1月內(nèi)均行髖關(guān)節(jié)CT檢查，其中男性7例、女性14例，年齡19～86歲，中位年齡62歲，左側(cè)13例，右側(cè)8例，第1次置換或曠置時診斷為髖臼、股骨頭或股骨頸骨折9例，股骨頭缺血壞死7例，先天性脫位1例，關(guān)節(jié)疼痛1例，置換術(shù)前病因不詳2例。距離上次置換或曠置術(shù)后2月～20年，中位時間4.5年（2～8年），其中5名患者為第2次翻修術(shù)。臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛不適15例，反復(fù)脫位2例，曠置術(shù)后4例。經(jīng)手術(shù)證實假體松動13髖，假體脫位2髖，假體周圍骨折2髖，曠置術(shù)后4髖。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 CT檢查

使用Aqullion 64多排螺旋CT機（日本東芝）進(jìn)行髖關(guān)節(jié)CT平掃檢查，具體掃描參數(shù)：管電壓120 kVp，Z軸自動管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，層厚0.35 mm，螺距為1.0，利用半自動骨算法多平面重建成像（包括標(biāo)準(zhǔn)雙髖關(guān)節(jié)軸位、冠狀位、矢狀位圖像，層厚與層間距均為5 mm）、容積再現(xiàn)、表面遮蓋等三維圖像。

1.3 圖像分析

由2名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師在PACS（南方PACS系統(tǒng)）上閱讀CT圖像，分析患者人工髖關(guān)節(jié)置入失敗的原因，觀察人工髖關(guān)節(jié)或曠置關(guān)節(jié)骨質(zhì)及軟組織影像學(xué)改變。

2 結(jié)果

2.1 人工髖關(guān)節(jié)置入失敗原因評估

假體松動共13髖，包括單純髖臼側(cè)假體松動7髖，單純股骨側(cè)假體松動3髖，髖臼側(cè)及股骨側(cè)假體均松動3髖。

髖臼側(cè)人工假體松動共10髖：均可見髖臼側(cè)人工假體不同程度向上向內(nèi)移位，假體突入骨盆，周圍可見不規(guī)則條狀透亮影，透亮區(qū)或透亮線影寬度大于2 mm共4髖，小于2 mm共6髖；髖臼假體外展角明顯增大（約66°）1髖，髖臼內(nèi)可見大量軟組織影填充2髖；髖臼側(cè)有明顯的骨質(zhì)缺損2髖。

股骨側(cè)人工假體松動共6髖：假體伴隨人工髖臼向上移位2髖，向下移位嵌入股骨髓腔程度加深3髖；假體周圍出現(xiàn)不規(guī)則條片狀透亮線影大于2 mm 2髖，小于2 mm 2髖；骨基座形成1髖；未見明顯的透亮線或其他放射學(xué)異常1髖。典型的假體松動圖像（圖1）。

合并髖臼側(cè)假體內(nèi)襯明顯磨損1髖，髖臼側(cè)及股骨側(cè)假體正常間隙消失，形成金-金直接接觸。

假體周圍骨折2髖：表現(xiàn)為股骨側(cè)假體（股骨柄）末端或中段旁骨質(zhì)斷裂，小梁中斷，骨質(zhì)錯位；均合并假體松動，其中1髖累及髖臼側(cè)及股骨側(cè)，均可見大于2 mm的透亮線，1髖僅累及股骨側(cè)假體，未見大于2 mm的透亮線影；1髖髖臼較多片狀骨質(zhì)缺損區(qū)。

假體脫位2髖：股骨頭均明顯向髖關(guān)節(jié)外上后方移位，達(dá)右側(cè)髂骨體水平，人工髖臼內(nèi)可見較多的軟組織密度影；1髖可見股骨頭與髂骨形成假關(guān)節(jié)；2髖均可見髖臼較寬、淺，可見骨質(zhì)缺損。

2.2 髖關(guān)節(jié)曠置術(shù)后評估

4髖均可見骨水泥塑型股骨頭或股骨上端假體，封閉股骨上端。骨水泥塑型髖臼2髖，骨水泥間置器存留3髖，髖臼內(nèi)充填多少不等的軟組織影，可見股骨上端置入克氏針影2髖，部分曠置術(shù)1髖，內(nèi)存留人工股骨柄。髖臼側(cè)出現(xiàn)較明顯的骨質(zhì)缺損的透亮區(qū)3髖。末端骨水泥塑形的人工股骨頭向后脫位2髖，其中1髖在髖臼后上方形成假關(guān)節(jié)（圖2）。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期關(guān)節(jié)疾患如髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死、股骨頸骨折等疾病的有效方法，但由于假體的材料、設(shè)計、制造，手術(shù)者的技術(shù)水平，患者本身的疾病，及患者術(shù)后對假體的使用程度等原因［12］，導(dǎo)致部分患者不可避免需要行人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。一般而言，人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)是指在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要更換人工髖關(guān)節(jié)部分或部分組件如人工股骨柄、股骨頭、髖臼內(nèi)襯及臼杯的手術(shù)。相對于初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，翻修術(shù)的難度明顯增加，需要制定更詳細(xì)的術(shù)前計劃、做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備工作［13］。除了解患者病史、體格檢查、實驗室檢查外，影像學(xué)檢查、尤其是CT檢查，具有良好的密度分辨率、優(yōu)秀的后處理功能，可清晰顯示復(fù)雜骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，為人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的術(shù)前假體失敗原因分析、翻修術(shù)方案制定提供強有力的支持。假體松動、假體周圍感染、假體脫位、假體周圍骨折、假體磨損等并發(fā)癥是導(dǎo)致假體失敗的常見原因［14-15］；翻修術(shù)中，骨質(zhì)缺損的評估、假體放置的設(shè)計，是翻修術(shù)關(guān)鍵內(nèi)容；可通過翻修術(shù)前CT進(jìn)一步明確。

假體松動是假體失敗的主要原因，約占所有初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的2/3［15］。假體移位、假體旁透亮線影是判斷假體有無松動的主要的放射學(xué)征象，骨水泥斷裂、假體旁硬化線、骨性基座形成等征象也有助于診斷。定期隨訪的X線平片是診斷假體松動最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法，尤其是假體位置持續(xù)性改變。CT后處理技術(shù)可生成骨盆、包括股骨柄全長的重建圖像，即使無舊片對比，也可通過觀察人工假體與鄰近骨質(zhì)的相對位置關(guān)系可初步判斷有無假體移位。本組患者絕大部分的松動假體可見位置異常，但這種征象可能與舊片對比更有診斷意義。普遍認(rèn)為，X線平片上假體周圍進(jìn)行性增寬透亮影為假體松動的另一可靠征象，假體或骨水泥旁透亮線寬度大于2 mm也提示假體松動。由于臨床上難以采用CT檢查進(jìn)行定期隨訪，故在CT可見假體或骨水泥旁透亮線寬度大于2 mm即懷疑假體松動［16］。本組21例患者中有12髖單純性假體松動、2髖假體松動合并假體周圍骨折，共計18個假體松動，8個假體周圍可見寬度大于2 mm的透亮區(qū)，10個假體周圍的透亮線影小于2 mm或未見寬度大于2 mm的透亮區(qū)，說明CT檢查診斷假體周圍透亮線的敏感性并不高。我們曾推測是金屬偽影影響假體周圍透亮區(qū)的觀察、尤其在觀察股骨側(cè)假體時；但即使在髖臼側(cè)假體松動的患者，大部分假體無法在受金屬偽影影響較小的髖臼頂部觀察到大于2 mm透亮區(qū)，故其根本原因可能是部分假體松動無法在放射學(xué)檢查上檢測出來［17］。雖然SPECT/CT對于假體松動的診斷具有更高的準(zhǔn)確性［18］，但大部分醫(yī)院并沒有配備SPECT/CT硬件設(shè)備。值得注意的是，CT定量分析表明，植入金屬假體后髖臼頂?shù)墓琴|(zhì)密度會降低，不可單純依據(jù)骨質(zhì)密度降低來推斷假體松動［19］。

假體脫位是人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的又一重要原因。假體脫位的診斷并不困難，根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)上見股骨頭位于髖臼外即可診斷［20］，但更重要的是通過影像學(xué)檢查確認(rèn)假體脫位的原因。假體脫位與手術(shù)入路、軟組織張力、股骨偏距、假體設(shè)計及放置等有關(guān)，結(jié)合患者病史、基本狀況及X線測量，可大致判斷人工髖關(guān)節(jié)脫位的主要原因。對于假體脫位需進(jìn)行翻修的患者而言，CT的優(yōu)勢在于可詳細(xì)評估髖臼狀況，去除X線檢查各種結(jié)構(gòu)重疊、軟組織對比度低的缺點，可全面了解髖臼的形態(tài)學(xué)特征及髖臼內(nèi)容物。本組病例可見2髖的股骨頭向外上后方移位，達(dá)右側(cè)髂骨體水平，1髖形成假關(guān)節(jié)，其中1髖髖臼內(nèi)可見較多的軟組織密度影充填。

假體周圍骨折與手術(shù)導(dǎo)致的骨皮質(zhì)損傷、假體松動、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)。骨折雖可發(fā)生于髖臼側(cè)，但更常見于股骨側(cè)的假體周圍［21］，且多發(fā)生于骨質(zhì)缺損導(dǎo)致力量較薄弱區(qū)域或承重應(yīng)力較高的部位。根據(jù)骨折發(fā)生的部位，將股骨側(cè)的假體周圍分為轉(zhuǎn)子間骨折、假體柄周圍骨折、假體柄尖端遠(yuǎn)端的骨折。CT檢查可檢測出常規(guī)X線漏診的骨折，即使未發(fā)現(xiàn)兩者有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，但在制訂手術(shù)方案時兩者互為補充［22］。本組可見1髖假體柄周圍骨折、1髖假體柄尖端遠(yuǎn)端的骨折，2髖合并髖臼側(cè)、股骨側(cè)假體松動，提示本組病例中，假體松動是假體周圍骨折的病因。

相對而言，假體周圍感染發(fā)生率較低，但卻常引起災(zāi)難性的效果。眾多影像學(xué)檢查手段，包括X線、CT、MR及超聲檢查，MR可能是檢查假體周圍感染較敏感、準(zhǔn)確的方式，表現(xiàn)為假體周圍的軟組織強化、甚至可見膿腔形成，18F-FDG-PET/CT具有更高的敏感性［23］。雖然小部分假體感染可通過內(nèi)科治療處理，但是其標(biāo)準(zhǔn)的治療方式是清創(chuàng)、抗生素治療、一期翻修術(shù)曠置后，擇期行二期翻修術(shù)。人工髖關(guān)節(jié)經(jīng)一期翻修術(shù)、曠置術(shù)后有不同程度的毀損，X線難以顯示其復(fù)雜狀況，故二期翻修術(shù)前須行CT檢查。CT檢查可清晰顯示曠置后留置的髖關(guān)節(jié)內(nèi)固定、間置器、骨質(zhì)及周圍軟組織情況，為翻修術(shù)提供重要參考。

與明確假體置入失敗的原因相比，CT的價值更體現(xiàn)在為人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)提供更詳細(xì)的影像學(xué)信息并制定手術(shù)方案［24］。人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的關(guān)鍵在于骨缺損的修復(fù)及假體的固定。與X線相比，CT多平面、多角度觀察、無重疊成像可較好顯示髖臼及股骨頭的形態(tài)學(xué)特征及骨質(zhì)缺損。有研究表明，CT在指導(dǎo)臨床醫(yī)生在假體尺寸的選擇、各組件的放置、術(shù)后下肢長度的測量等方面優(yōu)于X線平片，其優(yōu)勢在于術(shù)前制定人工關(guān)節(jié)置換的計劃［25］。在骨盆骨質(zhì)缺損的病例，通過特定的CT視角可顯示靶位置的骨質(zhì)異常［26］。在本組病例中，可見8髖的髖臼側(cè)有片狀、篩孔狀骨質(zhì)缺失，術(shù)前評估的時候即明確手術(shù)時需要進(jìn)行同種異體松質(zhì)骨條植入至髖臼骨質(zhì)缺損處，才能有效重建髖關(guān)節(jié)功能。許多公司開發(fā)出各類軟件利用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理制定詳細(xì)的手術(shù)方案，比傳統(tǒng)的評估具有更大的優(yōu)勢［27］。

由于檢查時間較長、價格相對較高、尤其是輻射量較大限制CT檢查在人工髖關(guān)節(jié)檢查的應(yīng)用。隨著技術(shù)的進(jìn)步，部分CT具有較低的輻射量［28］，有望用于人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后常規(guī)復(fù)查。另外，由于CT掃描常出現(xiàn)較多的金屬偽影，有研究嘗試使用新技術(shù)提高圖像質(zhì)量，以期達(dá)到更好的診斷效果［29］。鑒于本研究為回顧性分析，檢查前并沒有采取特殊的去金屬偽影技術(shù)，故存在一定的偽影，對結(jié)果分析造成一定的影響。

綜上所述，多排螺旋CT可檢測人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)前假體松動、脫位、假體周圍骨折等導(dǎo)致假體置入失敗原因，全面評估待翻修的髖關(guān)節(jié)，為人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)方案的制定提供重要信息。