史旭波，黃貴生，劉揚虹，虞康惠

1揭陽市慈云醫(yī)院影像中心，廣東 揭陽 522031；2廣東省第二人民醫(yī)院影像科，廣東 廣州 510317

腮腺腫瘤是頜面部最常見的腫瘤，約占頭頸腫瘤的5%［1］，病理類型復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)亦缺乏特異性，往往難以判斷其良惡性。術(shù)前明確診斷對腮腺腫瘤治療方式的選擇至關(guān)重要，穿刺活檢可能具有促使腫瘤細(xì)胞播散的潛在風(fēng)險，而MRI可較準(zhǔn)確反映腮腺腫塊的位置及其周圍的解剖關(guān)系，可為治療方案的制定及術(shù)式的選擇提供可靠依據(jù)［2］。但是，不同病理類型的腮腺腫瘤間缺乏特征性的形態(tài)學(xué)改變，常規(guī)MR檢查亦較難鑒別。目前大多數(shù)研究集中在腮腺腫瘤影像形態(tài)學(xué)表現(xiàn)方面不夠全面，有關(guān)磁共振動態(tài)增強(qiáng)（DCE-MRI）及擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）各自在腮腺腫瘤診斷中的應(yīng)用報道逐漸增多，但單獨應(yīng)用具有局限性，聯(lián)合應(yīng)用報道少［3-7］。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上，采用改良的DCE-MRI增強(qiáng)曲線分類聯(lián)合DWI表觀彌散參數(shù)（ADC）多次測量的方法，旨在為腮腺腫瘤的精準(zhǔn)診斷提供更有價值的分析指標(biāo)，進(jìn)一步提高腮腺良惡性腫瘤的鑒別診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析揭陽市慈云醫(yī)院和廣東省第二人民醫(yī)院2016年8月～2018年12月經(jīng)手術(shù)病理證實的腮腺腫瘤患者40例，年齡28～80歲（平均46歲），其中男性25例，女性15例；良性腫瘤28例，惡性腫瘤12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行常規(guī)MRI、DWI和DCE-MRI檢查且經(jīng)兩院手術(shù)治療、有明確病理結(jié)果的腮腺腫瘤患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：腮腺炎性病灶以及腮腺臨近部位頸部淋巴結(jié)腫大患者。該研究經(jīng)患者知情同意，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意后實施。

1.2 儀器與方法

采用PhilipsAchieva 1.5TMR掃描儀，頭頸部聯(lián)合線圈，患者取仰臥位，掃描范圍為聽眥線向下至下頜骨頜部，掃描時囑咐患者保持靜止并盡量減少吞咽運動。常規(guī)MR掃描包括T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制序列及B-FFE序列，掃描方位包括橫軸位、矢狀位和冠狀位掃描，F(xiàn)OV280～300mm，成像矩陣256×256，層厚3～7mm，層間距3 mm，采集次數(shù)為3次。動態(tài)增強(qiáng)在冠狀位T2WI上選擇顯示腫瘤的最佳層面作為目標(biāo)層面，采用三維容積內(nèi)插快速梯度回波序列，靜脈注射對比劑Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，高壓注射器注射速率為2.0 mL/s。DWI掃描在b值取0、1000 s/mm2時行橫斷面單次激發(fā)SE-EPI序列。

1.3 圖像后處理分析

由2名頭頸影像診斷經(jīng)驗豐富的影像科主治醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行診斷分析，二者意見不一致時共同閱片達(dá)成一致意見，仍不一致時以副高以上醫(yī)師的意見為準(zhǔn)。將原始圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入飛利浦IntelliSpace Portal軟件后處理工作站，動態(tài)增強(qiáng)、擴(kuò)散加權(quán)成像原始圖像需手動繪制感興趣區(qū)（ROI），ROI選擇在腫瘤最大截面的實質(zhì)部分，避開囊變壞死、鈣化及血管區(qū)，由后處理軟件自動生成動態(tài)增強(qiáng)曲線（TIC）及ADC圖。在Yabucci等［8］研究的基礎(chǔ)上將TIC曲線分為5種類型，A型：緩慢上升型，峰值時間（Tpeak）＞120 s；B型：快進(jìn)快退型，Tpeak≤120s，廓清率（WR）≥30%；C型：速升緩降型，Tpeak≤120s，10%＜WR＜30%；D型：速升平臺型，Tpeak≤120 s，WR≤10%；E型：平坦型，提示病變?yōu)槟倚圆∽?，或病灶無強(qiáng)化。獲得動態(tài)增強(qiáng)相關(guān)參數(shù)：Tpeak、600 s時的WR，在ADC圖上顯示測量的腫瘤ADC值，取3次測量的ADC均值，比較良惡性腮腺腫瘤之間以及不同病理類型間的TIC參數(shù)及ADC均值。

表1 腮腺良惡性腫瘤的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of benign and malignant tumors of parotid gland

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)性分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以n表示，良惡性腫瘤間一般資料、ADC均值、TIC參數(shù)（Tpeak、WR）的比較采用獨立樣本t檢驗，不同病理類型之間ADC均值、TIC參數(shù)的比較運用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腮腺良惡性腫瘤的一般資料比較

腮腺良惡性腫瘤在性別、年齡、大小等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。良性腫瘤組28例，包括多形性腺瘤16例、腺淋巴瘤10例、基底細(xì)胞瘤及肌上皮細(xì)胞瘤各1例，臨床表現(xiàn)主要為耳前區(qū)無痛性腫塊，病程1周～20年；惡性腫瘤組12例，分別為黏液表皮樣癌3例，腺樣囊腺癌2例，腺泡細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、淋巴上皮樣癌、淋巴瘤、多形性腺瘤惡變、肌上皮癌及轉(zhuǎn)移瘤各1例，質(zhì)地均較韌、活動度較差，有5例呈耳痛、耳鳴或面部疼痛等癥狀，3例有面神經(jīng)麻痹癥狀，4例為耳前區(qū)無痛性腫塊（其中2例逐漸增大），病程為2月～10年。

2.2 常規(guī)MRI表現(xiàn)

腮腺良性腫瘤組共32個病灶，其中4例腺淋巴瘤雙側(cè)生長，其余均為單發(fā)；腫塊以實性為主，占75%（24/32），其中3例多形性腺瘤、2例雙側(cè)腺淋巴瘤及1例基底細(xì)胞瘤合并囊變。病灶多位于腮腺淺葉，占81.25%（26/32），各有1例基底細(xì)胞瘤、多形性腺瘤位于深葉，多形性腺瘤、單發(fā)腺淋巴瘤各2例跨越淺、深葉生長；腫塊形態(tài)較規(guī)則，除1例肌上皮瘤呈分葉狀改變外，其余呈類圓形或結(jié)節(jié)狀，22個病灶邊界清楚，10個病灶邊界欠清，包膜多完整，其中1例多形性腺瘤病理提示包膜侵犯。28例良性腫瘤T1WI均呈等、稍低信號，除3例腺淋巴瘤T2WI及脂肪抑制序列呈高低混雜信號外，其余25例良性腫瘤呈高或稍高信號，均無周圍軟組織侵犯。

腮腺惡性腫瘤中，1例淋巴瘤和1例轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)，其余均為單發(fā)。8例病灶表現(xiàn)為腮腺深葉不規(guī)則或分葉狀腫塊，3例跨越淺深葉，僅1例位于淺葉；除1例腺泡細(xì)胞癌邊界尚清外，其余病灶境界均模糊，包膜不完整，T1WI呈低信號，T2WI及脂肪抑制序列呈高低混雜信號，10例侵犯周圍軟組織，其中1例淋巴瘤和1例轉(zhuǎn)移瘤合并頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 DCE-MRI表現(xiàn)及TIC分型

分析不同病理類型的腮腺良惡性腫瘤DCE-MRI的TIC分布情況（表2）；40例腮腺良惡性腫瘤的TIC分型中，9/16的多形性腺瘤表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化（圖1E），即A型曲線（56.25%），D型曲線為6例（37.5%），C型曲線僅1例。多形性腺瘤以上升型曲線為主（A、D型曲線），其中A型曲線只存在于多形性腺瘤中，據(jù)此可將多形性腺瘤與其他良性腫瘤及惡性腫瘤相鑒別；但TIC表現(xiàn)為D型曲線時，多形性腺瘤與惡性腫瘤難以鑒別。8/10的腺淋巴瘤呈B型曲線（圖2E），2例呈C型曲線；在所有表現(xiàn)為B型曲線的腫瘤中腺淋巴瘤亦占80%。各1例肌上皮瘤、基底細(xì)胞瘤分別表現(xiàn)為C、D型曲線。惡性腫瘤以黏液表皮樣癌、腺樣囊腺癌較多，不同病理類型惡性腫瘤TIC曲線以D型曲線為主（66.67%），表現(xiàn)為速升平臺型改變（圖3E），肌上皮癌、轉(zhuǎn)移瘤各1例分別為B、C型曲線。

表2 腮腺良惡性腫瘤的TIC曲線分布情況（n）Tab.2 TIC curve distribution of benign and malignant tumors of the parotid gland

DCE-MRI相關(guān)參數(shù)（Tpeak、WR值）的比較中，WR均值在腮腺良惡性腫瘤之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3），良性腫瘤的WR均值高于惡性腫瘤的WR均值（40.36±15.62 vs 26.71±5.20）；而良惡性腫瘤之間Tpeak值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。良性腫瘤中，Tpeak、WR值在不同病理類型腫瘤之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），多形性腺瘤的Tpeak值顯著高于腺淋巴瘤，可以根據(jù)將多形性腺瘤與腺淋巴瘤進(jìn)行鑒別診斷；腺淋巴瘤的WR均值大于其他種類良性腫瘤WR，根據(jù)WR可以將腺淋巴瘤與其他良性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。

2.3 DWI表現(xiàn)及ADC值測量

腺淋巴瘤和惡性腫瘤DWI呈高或稍高信號，多形性腺瘤等其他良性腫瘤DWI呈等低或稍高信號（表3、圖1～3），腮腺惡性腫瘤的ADC值顯著低于良性腫瘤，其中多形性腺瘤和惡性腫瘤、腺淋巴瘤的ADC值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而腺淋巴瘤和惡性腫瘤的ADC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

腮腺腫瘤種類繁多，80%為良性，20%為惡性，良性腫瘤發(fā)病率遠(yuǎn)高于惡性腫瘤［9-10］，良性腫瘤以多形性腺瘤和腺淋巴瘤較為常見，分別占腮腺良性腫瘤的80%及10%；惡性腫瘤病理分型較多，其中以黏液表皮樣癌最為常見，約占涎腺惡性腫瘤的30%［11］。因此，腮腺腫瘤的定性診斷主要是多形性腺瘤、腺淋巴瘤和惡性腫瘤三者的鑒別診斷［12］。本研究收集良性腮腺腫瘤28例，以多形性腺瘤和腺淋巴瘤為主，惡性腫瘤12例，較常見的是黏液表皮樣癌和腺樣囊腺癌，與文獻(xiàn)報道基本一致［1,3,13-14］。腮腺良惡性腫瘤的定性診斷非常重要，對于制定手術(shù)方案、是否保留面神經(jīng)及判斷預(yù)后均有極為重要的臨床意義［15］。

表3 腮腺良惡性腫瘤MRI的ADC、Tpeak、WR值比較（Mean±SD）Tab.3 Comparison of ADC,Tpeakand WR values of MRI between benign and malignant tumors of parotid gland

DCE-MRI是一種功能性MR成像方法，其半定量分析主要根據(jù)腫瘤的時間-信號強(qiáng)度曲線（TIC）類型來判斷良惡性［16］，根據(jù)Yabuuchi等［8］的研究將TIC分為4種類型，根據(jù)腫瘤的TIC類型來判斷腮腺腫瘤良惡性或病理類型。腫瘤的強(qiáng)化程度和強(qiáng)化時間主要取決于腫瘤的血管化程度、腫瘤內(nèi)血管通透性及細(xì)胞外間隙［17］。DCE-MRI的參數(shù)Tpeak、WR值可很好地反映腫瘤內(nèi)部信息，其中Tpeak值反映腫瘤微血管密度，微血管密度越小，Tpeak值越大；WR反映腫瘤細(xì)胞與間質(zhì)比例，比例越小，WR值也越?。?8］。本研究中多形性腺瘤與腺淋巴瘤及惡性腫瘤之間Tpeak的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但腺淋巴瘤與惡性腫瘤之間Tpeak的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；WR在腮腺良惡性腫瘤之間均有顯著差異。本研究腮腺良惡性腫瘤的TIC曲線分布情況顯示，16例多形性腺瘤中有9例動態(tài)增強(qiáng)均表現(xiàn)為A型曲線，可能因為一般多形性腺瘤腫瘤血管密度低，細(xì)胞與間質(zhì)比例低而具有長Tpeak和低WR，但仍有2例多形性腺瘤表現(xiàn)為C型曲線，可能是上皮成分豐富的多形性腺瘤由于具有豐富的微血管計數(shù)和低細(xì)胞-間質(zhì)比。腺淋巴瘤大多數(shù)（8/10）動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為B型曲線，是因為腺淋巴瘤有較多的微血管和高細(xì)胞-間質(zhì)比，而有2例表現(xiàn)C型曲線，則需要與腮腺惡性腫瘤相鑒別。12例惡性腫瘤病理類型多、各病理類型例數(shù)少，但多數(shù)（8/12）動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為D型曲線，可能由于其含有較少的細(xì)胞間質(zhì)及較高的微血管密度。本研究中A型曲線只存在于多形性腺瘤中，其中1例多形性腺瘤惡變，腺淋巴瘤以B型曲線為主，曲線的重疊主要出現(xiàn)在C型，而C型曲線主要為惡性腫瘤，需與多形性腺瘤、腺淋巴瘤、基底細(xì)胞瘤和肌上皮瘤鑒別。由此可見，當(dāng)TIC表現(xiàn)為A、B型的腮腺腫瘤應(yīng)首先考慮為良性腫瘤，由于A型曲線只存在于多形性腺瘤中，由此可將多形性腺瘤與其他良性腮腺腫瘤及惡性腫瘤鑒別開來，B型曲線是腺淋巴瘤較具特征性的曲線類型，也可據(jù)此將腺淋巴瘤與其他良性腮腺腫瘤及惡性腫瘤相鑒別；C型曲線者應(yīng)高度懷疑為惡性腫瘤，需進(jìn)一步結(jié)合腮腺腫瘤的臨床特點及其他磁共振功能成像如DWI檢查與良性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。有研究對33例腮腺腫瘤進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)磁共振研究過程中發(fā)現(xiàn)1例多形性腺瘤、1例腺淋巴瘤表現(xiàn)為D型無增強(qiáng)曲線模式，推測這可能跟腫瘤的囊性變有關(guān)系［8］。而本研究中未發(fā)現(xiàn)無增強(qiáng)曲線模式，可能與本研究收集的病例數(shù)較少有關(guān)。

DWI能夠反映組織中水分子擴(kuò)散情況，而水分子的擴(kuò)散受到周圍組織結(jié)構(gòu)的影響，不同的組織結(jié)構(gòu)其擴(kuò)散特性也存在差異，因此利用腮腺腫瘤ADC值預(yù)測其病理類型成為可能［13］。研究表明，DWI可能是在確定腮腺腫瘤組織學(xué)亞型方面具有較高應(yīng)用潛能的無創(chuàng)性影像學(xué)方法［19-21］。有研究認(rèn)為腫瘤ADC值的高低取決于腫瘤細(xì)胞的密度［22］，在細(xì)胞密度低、核質(zhì)比低的組織中，水分子彌散相對自由，ADC值較高；在細(xì)胞密度低、核質(zhì)比低的組織中，水分子彌散則受限相對明顯，故ADC值較低。有研究發(fā)現(xiàn)多形性腺瘤的ADC值（1.99×10-3mm2/s，b=0,771 s/mm2）高于腺淋巴瘤、腺樣囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌［23］。也有研究結(jié)顯示，通過ADC值可以將良性腫瘤中的腺淋巴瘤和多形性腺瘤加以區(qū)別［24］。本研究中，腺淋巴瘤及腮腺惡性腫瘤的ADC值均低于多形性腺瘤。腺淋巴瘤由濾泡樣淋巴組織、上皮細(xì)胞和蛋白囊腔組成，細(xì)胞密度、核質(zhì)比均較高，所以水分子擴(kuò)散受限，ADC值較?。?3］；而多形性腺瘤細(xì)胞核漿比小、間質(zhì)豐富，且多含囊變，水分子擴(kuò)散運動自由，故ADC值明顯高于腺淋巴瘤。惡性腫瘤由于細(xì)胞無限增殖，細(xì)胞密度高，水分子擴(kuò)散顯著受限，ADC值也有明顯降低［4］。本研究中，多形性腺瘤的ADC值為（1.45±0.24）×10-3mm2/s，腺淋巴瘤為（0.83±0.35）×10-3mm2/s，其他良性腫瘤為（1.36±0.42）×10-3mm2/s，惡性腫瘤為（0.84±0.15）×10-3mm2/s。本研究發(fā)現(xiàn)，多形性腺瘤和惡性腫瘤、腺淋巴瘤的ADC值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而腺淋巴瘤與腮腺惡性腫瘤ADC值之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，這與既往文獻(xiàn)報道基本一致［4,13-14,18］，至于具體ADC絕對值低于國外研究者的觀察結(jié)果，可能和所取b值和所選ROI方法不同有關(guān)。因此，DWI在鑒別腮腺良惡性腫瘤方面能提供有價值信息，但腮腺腺淋巴瘤除外，需聯(lián)合DCE-MRI進(jìn)一步明確診斷。

既往的研究指出，當(dāng)TIC表現(xiàn)為廓清型（B型）時，需鑒別腺淋巴瘤與惡性腫瘤；當(dāng)TIC表現(xiàn)為平臺型（C型）時，需鑒別多形性腺瘤與惡性腫瘤［14,25-26］。TIC曲線的重疊主要出現(xiàn)在C型，而C型曲線主要為惡性腫瘤，需與多形性腺瘤、腺淋巴瘤、基底細(xì)胞瘤和肌上皮瘤鑒別。腮腺良惡性腫瘤間ADC值亦存在重疊，DWI在鑒別腮腺惡性腫瘤與腺淋巴瘤比較困難，因此聯(lián)合應(yīng)用TIC和ADC值提高診斷腮腺腫瘤良惡性的效能成為可能。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)TIC表現(xiàn)為C型時，需鑒別多形性腺瘤與惡性腫瘤，若聯(lián)合DWI掃描，應(yīng)用ADC值測量分析，取閾值為1.13×10-3mm2/s，當(dāng)≥1.13×10-3mm2/s時，考慮為多形性腺瘤，＜1.13×10-3mm2/s時則考慮為腮腺惡性腫瘤。腮腺惡性腫瘤與腺淋巴瘤間ADC值均較低，當(dāng)均低于1.0×10-3mm2/s時存在重疊，此時借助動態(tài)增強(qiáng)曲線的類型可幫助鑒別，即TIC表現(xiàn)為B型時，可診斷為腺淋巴瘤；當(dāng)TIC為C型時，可診斷為腮腺惡性腫瘤。本研究與文獻(xiàn)［14,24］盡管在閾值上存在差異，但均顯示TIC結(jié)合ADC值在鑒別腮腺良惡性腫瘤的準(zhǔn)確性均高于二者單獨應(yīng)用。由此可見，聯(lián)合MR動態(tài)增強(qiáng)曲線分析及ADC定量測量可進(jìn)一步提高腮腺良惡性腫瘤的診斷效能。

綜上所述，MRI常規(guī)檢查能從腫瘤形態(tài)學(xué)特征上為腮腺腫瘤良惡性的確定提供初步的依據(jù)，單獨依靠DCE-MRI和ADC定量分析并不能對所有良惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷，而兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠有效消除少數(shù)良惡性腫瘤相互存在重疊的影響，為臨床準(zhǔn)確鑒別腮腺良惡性腫瘤及常見腮腺腫瘤病理類型的診斷提供更加重要的影像學(xué)依據(jù)。