李賓，陳志軍，史莉瑾，張明香，王忠民，甘紹印

作者單位：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，a胸外一科，b神經(jīng)內(nèi)科，c臨床培訓(xùn)中心，河南 衛(wèi)輝453100

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是提高相關(guān)專業(yè)技能和臨床工作能力的重要環(huán)節(jié)，也是確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量同質(zhì)化，提升醫(yī)院綜合競爭實力的重要途徑［1］。其目的是培養(yǎng)能獨立的、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見病、多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師［2］。目前，對規(guī)培醫(yī)師的臨床科研能力培養(yǎng)的要求也越發(fā)明顯，其根本原因是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展對臨床醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力提出了新的要求，臨床和科研不可偏廢其一，兩手都要抓，兩手都要硬。此外，專業(yè)學(xué)位研究生的臨床教育也融入了規(guī)培教育［3-4］。醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展的今天，兼?zhèn)淇蒲心芰Φ呐R床醫(yī)學(xué)人才只有插上科研的翅膀，才能在臨床實踐中脫穎而出［5］。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月至2018年12月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸心外科基地進行規(guī)范化培訓(xùn)的38名住院醫(yī)師，其中男性32名，女性6名，男∶女住院醫(yī)師比例為5∶1；年齡（26±3）歲，范圍為21～33歲；胸心基地人員18名，社會委培人員（胸心方向）12名，在讀臨床專業(yè)碩士研究生8名；38名學(xué)員中本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生30名（含8名在讀專碩），學(xué)術(shù)型碩士畢業(yè)生8名。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，所有入組學(xué)員已簽署研究方案知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1知信行問卷調(diào)查 依據(jù)行為學(xué)相關(guān)理論，采用自行設(shè)計的知信行問卷，就臨床科研的知曉率及興趣程度對胸心外科規(guī)培醫(yī)師進行調(diào)查，以文獻檢索和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)知識為考察知識點進行知信行現(xiàn)況調(diào)查。該問卷參照 Gu、Cheng［6］知信行問卷設(shè)計理念及步驟，共涉及20個臨床科研的基礎(chǔ)知識點。

1.2.2開設(shè)臨床科研相關(guān)知識講座 基于知信行問卷的調(diào)查結(jié)果，開設(shè)臨床研究相關(guān)的文獻檢索及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)課程，從新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院及該院臨床培訓(xùn)中心遴選優(yōu)秀教師承擔(dān)課程。此外，在本基地參加規(guī)培醫(yī)師可參加該院組織多種多樣的學(xué)術(shù)講座，如“名醫(yī)講堂”“科研手拉手”“醫(yī)學(xué)研究早知道”及“MDT疑難病例討論”等。使規(guī)培醫(yī)師能夠及時了解研究領(lǐng)域的最新進展，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師撰寫文章、當(dāng)眾演講的能力。此外，為保證科研嚴謹性，38名胸心外科規(guī)培醫(yī)師均須參加臨床科研基礎(chǔ)知識考試，培訓(xùn)時間為6個月，并參加結(jié)業(yè)考試，培訓(xùn)前后成績記錄入檔。

1.2.3搭建臨床科研互聯(lián)網(wǎng)交流平臺 （1）該科辦公電腦可接入新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院校園網(wǎng)，進入電子圖書館免費查閱并下載相關(guān)文獻；（2）該基地規(guī)培學(xué)員均須加入“胸心外科規(guī)培醫(yī)師臨床科研”的微信群，基地教師定期在該微信群推送胸心外科臨床研究熱點、科研指導(dǎo)及循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)文章。

1.2.4開展臨床科研“小講座”及“教學(xué)查房”“小講座”每兩周舉行1次，時間約90 min，內(nèi)容為要求規(guī)培醫(yī)師熟練掌握文獻檢索知識，并從國際四大臨床醫(yī)學(xué)期刊《New England Journal Medicine》（新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，NEJM）、《Lancet》（柳葉刀）、《JAMA》（美國醫(yī)學(xué)會雜志）、《BMJ》（英國醫(yī)學(xué)雜志）中查閱近5年來胸心外科研究熱點/目前已經(jīng)啟動研究項目相關(guān)的文獻，進行臨床科研經(jīng)驗交流；“教學(xué)查房”每周舉行1次，由承擔(dān)臨床科研任務(wù)的副教授級醫(yī)師進行臨床與科研的融合解讀，并對學(xué)員臨床及臨床科研的疑問進行解答。

1.2.5仿效“導(dǎo)師制”，指導(dǎo)臨床科研 “導(dǎo)師制”既是提高住院醫(yī)師綜合素質(zhì)的核心，也是培養(yǎng)質(zhì)量穩(wěn)步提高的有力保證［7-8］。參照《新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院研究生處碩士研究生導(dǎo)師資格認定》標準，引入“以臨床科研為主導(dǎo)的導(dǎo)師負責(zé)制”，申請規(guī)培醫(yī)師臨床科研導(dǎo)師需具有3年以上臨床工作經(jīng)驗，學(xué)歷要求碩士研究生及以上水平，職稱要求主治醫(yī)師及以上水平（注：優(yōu)先選用有在研的臨床科研課題者）。根據(jù)“雙向選擇”的原則，同時兼顧公平、公開，16名碩士生導(dǎo)師及18名副主任醫(yī)師成功入選規(guī)培導(dǎo)師，且28名規(guī)培醫(yī)師選擇了適合自己的導(dǎo)師，并初步確定了臨床科研的目標。

1.2.6引入激勵機制，促進臨床科研 規(guī)培醫(yī)師對科學(xué)研究缺乏積極性，很大程度上是缺少激勵措施［9］。因此該院胸心規(guī)培基地引入激勵機制，對于在本基地培訓(xùn)期間發(fā)表文章的規(guī)培醫(yī)師，按文章級別給予額外獎勵；規(guī)培醫(yī)師根據(jù)已確定的研究方向開展研究；基地及導(dǎo)師負責(zé)督導(dǎo)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，對正態(tài)分布的計量資料，采用x±s表示，培訓(xùn)前后臨床科研基礎(chǔ)知識的比較采用配對樣本t檢驗；對非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，自身科研能力（檢索文獻能力、收集資料能力、閱讀文獻能力等方面）的比較采用配對樣本的秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 38名胸心外科規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)前后臨床科研能力比較/M（P25，P75）

2 結(jié)果

2.1知信行問卷調(diào)查調(diào)查顯示規(guī)培醫(yī)師的臨床科研知識水平參差不齊：①胸心外科規(guī)培醫(yī)師臨床科研基礎(chǔ)知識總成績?yōu)椋?3.95±11.83）分，超半數(shù)位于41～61分；②胸心外科規(guī)培醫(yī)師對臨床科研持積極態(tài)度，并認為其對臨床醫(yī)師成長十分重要；③胸心外科規(guī)培醫(yī)師僅有臨床科研行為，但目前并沒有產(chǎn)生實質(zhì)性的科研成果；④胸心外科規(guī)培醫(yī)師希望通過多種方法來提高自身的臨床科研能力。

2.2參加臨床科研培訓(xùn)后結(jié)果培訓(xùn)后總成績?yōu)椋?2.91±6.35）分，與培訓(xùn)前規(guī)培醫(yī)師的臨床科研基礎(chǔ)知識相比，采用配對t檢驗，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝-6.43，P＜0.001）。

2.3臨床科研能力規(guī)培醫(yī)師的科研能力評價按培訓(xùn)成績水平劃分為優(yōu)、良、中、差四個等級：60分及以上為優(yōu)，賦值為4；＞50～60分為良，賦值為3；＞40～50分為中，賦值為2；40分及以下為差，賦值為1；培訓(xùn)前后進行配對樣本的秩和檢驗，結(jié)果如表1。

3 討論

3.1胸心外科學(xué)科特點及規(guī)培難點胸心外科有著極強的專業(yè)性和實踐性，因其具有高風(fēng)險、高并發(fā)癥及高病死率等特點，故也是一門“重癥”學(xué)科［10-11］。胸心外科涉及心、肺等重要生命器官，病情轉(zhuǎn)歸不定，變化較快，疾病機理抽象復(fù)雜發(fā)生；其手術(shù)任務(wù)較重，且病人術(shù)后恢復(fù)過程復(fù)雜，這就要求規(guī)培醫(yī)師要具備不同于其它學(xué)科的全局觀念和多種基本知識、基本技能。目前，胸心外科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中都因強調(diào)對醫(yī)德、手術(shù)技巧和臨床實踐能力的培養(yǎng)，而對科研能力的培養(yǎng)重視不夠。本研究發(fā)現(xiàn)38名規(guī)培醫(yī)師入基地前科研能力測試成績僅為（53.95±11.83）分。絕大部分規(guī)培醫(yī)師的臨床科研能力有待進一步提高。合格的胸心外科規(guī)培醫(yī)師能結(jié)合最新的研究成果適度調(diào)整自己的醫(yī)療行為，使病人享受到更加規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；而優(yōu)秀的規(guī)培醫(yī)師則具備扎實的醫(yī)學(xué)研究能力，從相關(guān)資料里提煉出新的研究證據(jù)，并結(jié)合臨床實際，將最貼切的醫(yī)療服務(wù)提供給病人［12］。從本研究培訓(xùn)的結(jié)果來看，經(jīng)過6個月的培訓(xùn)，規(guī)培醫(yī)師的臨床科研綜合能力得到提升，測試成績?yōu)椋?2.91±6.35）分，與培訓(xùn)前比較明顯提高且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。接受規(guī)范的培訓(xùn)并注重對胸心外科規(guī)培醫(yī)師的科研能力的培養(yǎng)，可以使規(guī)培學(xué)員由“合格”走向“優(yōu)秀”，將來更容易地將最新的科研成果應(yīng)用于臨床，使廣大病人受益。

3.2胸心外科規(guī)培的臨床科研路在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實際操作過程中，本研究根據(jù)規(guī)培醫(yī)師知信行問卷調(diào)查結(jié)果，評估學(xué)員的科研基礎(chǔ)和研究興趣，引入“導(dǎo)師制”模式。其目的是為了保證科研能力和臨床能力并行前進，讓研究方向相近或相似的副高級及以上的醫(yī)師對本基地學(xué)員進行臨床科研的輔導(dǎo)，而在臨床專業(yè)技能方面則選擇資深主治醫(yī)師進行一對一臨床教學(xué)?！翱蒲袑?dǎo)師”和“技能導(dǎo)師”相互配合，共同提升規(guī)培醫(yī)師的綜合技能。規(guī)培醫(yī)師在“雙導(dǎo)師”的指導(dǎo)下，掌握胸心外科常見病、多發(fā)病規(guī)范診療的同時，更加有針對性地閱讀國內(nèi)外相關(guān)文獻，對本專業(yè)領(lǐng)域的最新學(xué)術(shù)研究成果進行深入細致的了解，提升自身的臨床科研能力。從而使自己撰寫綜述、論著、個案報道等科研文章的水平得以顯著提升。

3.3臨床科研成效文獻檢索是科研工作者獲取知識和提升科研能力的重要途徑之一，它考驗的是學(xué)員的實踐能力，在實踐中摸索并掌握文獻檢索的規(guī)律。只有通過強化練習(xí)，加之敏銳的思考力、洞察力，才能在浩瀚的文獻群里精準鎖定自己所需的文獻內(nèi)容。為此，該院資深的圖書館情報部專家給規(guī)培醫(yī)師開展了“醫(yī)學(xué)信息檢索與利用”的系列講座，其內(nèi)容涵蓋文獻檢索的基本知識、中外數(shù)據(jù)庫的使用技巧，并安排在該院網(wǎng)絡(luò)機房登陸校園網(wǎng)進行實踐操作、與專家進行實時互動，提升文獻檢索技巧。通過文獻檢索系列講座、臨床科研“小講座”及“教學(xué)查房”，規(guī)培醫(yī)師的檢索文獻能力、收集資料能力、閱讀文獻能力等均較培訓(xùn)前有明顯提高。但在培訓(xùn)實施過程中，我們也發(fā)現(xiàn)胸心外科規(guī)培醫(yī)師臨床任務(wù)繁重，而科研工作推進緩慢，截至發(fā)稿前，僅一篇文章被中文核心期刊錄取（待發(fā)表），今后我們將簡化胸心外科臨床科研流程，加快科研產(chǎn)出。

3.4臨床科研現(xiàn)狀與展望目前，我國現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度對臨床科研能力培養(yǎng)的要求并未過多提及，且大多數(shù)醫(yī)療單位的科研氛圍相對淡薄，所開展的科研工作中臨床科研占比很小，這也就導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師一味追求臨床技能的提升，而忽視了臨床研究，錯過了從“合格”到“優(yōu)秀”的蛻變［13-15］。

通過完善的科研管理制度規(guī)范參與人員，引入“導(dǎo)師制”進行科學(xué)管理，使規(guī)培醫(yī)師在保證臨床輪轉(zhuǎn)的前提下，適當(dāng)加強科研能力的培養(yǎng)，努力使規(guī)培基地學(xué)員沉浸在較強的科研氛圍下，亦只有這樣才有利于臨床科研的順利開展。目前就胸心外科規(guī)培醫(yī)師臨床科研能力的培養(yǎng)模式而言，沒有較好的對象可供參考，本研究因研究時間較短、入組樣本量較小，僅能代表本基地的胸心外科規(guī)培醫(yī)師現(xiàn)狀，進一步的研究尚需多中心、大樣本的研究。

4 結(jié)論

臨床科研能力的培養(yǎng)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中不可或缺的一部分，其關(guān)系著規(guī)培醫(yī)師全面發(fā)展及健康成長。通過對胸心外科臨床科研培養(yǎng)模式的構(gòu)建，從而培養(yǎng)出復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，更好地適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會需求。