翟宇瑤，段萬(wàn)里，向俊西，薛小榮

作者單位：1西安市第四醫(yī)院藥劑科，陜西 西安710004；2陜西省人民醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安710068；3西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安710061

人血白蛋白是血漿的一種正常組分，臨床多用于維持膠體滲透壓，調(diào)節(jié)組織與血管之間水分的動(dòng)態(tài)平衡，防治危重病人低蛋白血癥［1-2］。但由于其作用特殊，價(jià)格較貴，原料供應(yīng)有限，在臨床市場(chǎng)一直處于供不應(yīng)求的狀態(tài)［3］。加權(quán)逼近理想解排序法（TOPSIS法）是一種將相關(guān)數(shù)據(jù)收集加以提煉，最終通過實(shí)踐對(duì)各評(píng)價(jià)對(duì)象所屬類別及優(yōu)劣等級(jí)進(jìn)行判斷的綜合評(píng)價(jià)分析方法。加權(quán)TOPSIS法目前已開始應(yīng)用于抗菌藥物與抗腫瘤藥物的評(píng)價(jià)領(lǐng)域［4-9］，尚未有在血液制品中的研究。為了科學(xué)地評(píng)價(jià)人血白蛋白臨床應(yīng)用的合理性應(yīng)建立其藥物利用評(píng)價(jià)體系，本研究建立了加權(quán)TOPSIS，對(duì)使用了人血白蛋白注射液的336份歸檔病例進(jìn)行了用藥合理性評(píng)價(jià)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料利用臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)提取西安市第四醫(yī)院2018年1—12月全院使用過人血白蛋白注射液的歸檔病例，棄去無(wú)效病例（住院時(shí)間小于3 d），有效病例為336例，以此為研究對(duì)象。

1.2研究方法本研究在TOPSIS法中使用屬性層次模型（attribute hierarchical model，AHM）計(jì)算指標(biāo)權(quán)重，再用TOPSIS法進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體步驟如下。

1.2.1建立人血白蛋白注射液合理用藥評(píng)價(jià)表 基于美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)（The university hospital consortium，UHC）《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》，人血白蛋白使用說明書，結(jié)合北京地區(qū)《血液制品處方點(diǎn)評(píng)指南》以及相關(guān)文獻(xiàn)資料等，從用藥指征、用藥過程和用藥結(jié)果3方面選取了適應(yīng)證、質(zhì)控管理、用法用量、注意事項(xiàng)為一級(jí)指標(biāo)，一級(jí)指標(biāo)下設(shè)疾病診斷、病程記錄等12個(gè)二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，初擬人血白蛋白注射液合理用藥評(píng)價(jià)細(xì)則見表1。

1.2.2二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重計(jì)算 AHM賦權(quán)法確定二級(jí)指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重。指標(biāo)的相對(duì)重要性用“1，3，5，7，9分”表示：1分同樣重要，3分略顯重要，5分顯然很重要，7分強(qiáng)烈重要，9分極端重要，專家對(duì)指標(biāo)進(jìn)行打分。結(jié)果按AHM賦權(quán)法進(jìn)行一致性檢驗(yàn)及指標(biāo)相對(duì)屬性權(quán)重向量的計(jì)算［4-10］。

1.2.3收集評(píng)價(jià)信息 匯總評(píng)價(jià)信息，將12個(gè)二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)賦予分?jǐn)?shù)替代評(píng)價(jià)結(jié)果，0（合理）賦予10分，1（不合理）賦予0分，2（其他）根據(jù)實(shí)際情況賦予5或7分，對(duì)336份評(píng)價(jià)表的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果錄入Excel表。

1.2.4加權(quán)TOPSIS法進(jìn)行評(píng)價(jià) 建立人血白蛋白注射液合理用藥評(píng)價(jià)相關(guān)數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)矩陣，應(yīng)用加權(quán)TOPSIS法，計(jì)算各病例與最優(yōu)值和最劣值的距離D＋和D-以及各病例與最優(yōu)值和最劣值的相對(duì)接近程度系數(shù)Ci，該值越接近1，表示評(píng)價(jià)對(duì)象越接近最優(yōu)水平［4-10］。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合專家咨詢法對(duì)醫(yī)囑相對(duì)接近度結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，將0.8≤Ci≤1.0的病例評(píng)價(jià)為合理病例（其中Ci＝1.0的病例評(píng)價(jià)為完全合理病例），將0.6≤Ci＜0.8的病例評(píng)價(jià)為基本合理病例，將Ci＜0.6的病例評(píng)價(jià)為不合理病例［6-9］，綜合評(píng)價(jià)該院人血白蛋白注射液的整體合理應(yīng)用比例。

2 結(jié)果

2.1評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的計(jì)算屬性判斷矩陣滿足一致性檢驗(yàn)要求。指標(biāo)相對(duì)屬性權(quán)重向量W1、W2……W12分別為 0.184 2，0.009 0，0.009 8，0.070 7，0.040 2，0.038 0，0.039 9，0.018 5，0.080 2，0.114 0，0.207 4，0.188 1。

2.2相對(duì)接近程度系數(shù)Ci的計(jì)算336份病例中相對(duì)接近度最高為1.0，最低的為0.3，≥0.6有308例（占91.67%），＜0.6的有28例（占8.33%），具體見表2。

表1 人血白蛋白注射液合理用藥評(píng)價(jià)細(xì)則

表2 加權(quán)TOPSIS法人血白蛋白注射液藥物利用評(píng)價(jià)相對(duì)接近度（Ci）統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3人血白蛋白注射液使用合理性評(píng)價(jià)結(jié)果336份病例中，合理病例63份占18.75%（其中完全合理的病例21份占6.25%），基本合理病例245份占72.92%，不合理病例28份占8.33%。表明該院人血白蛋白注射液的整體應(yīng)用基本合理，但仍存在一些問題。

合理病例有63份，主要問題是其中有35份（10.41%）因人血白蛋白給藥劑量不合理；有35份（10.41%）療程不合理。

基本合理病例有245份，主要問題是有217份（64.58%）適應(yīng)證不適宜；有214份（63.69%）療程不合理；有175份（52.08%）使用劑量不合理，有56份（16.67%）無(wú)用藥原因分析記錄，有42份（12.50%）無(wú)評(píng)價(jià)用藥情況記錄。

不合理病例有28份，因不合理病例主要為累計(jì)不合理項(xiàng)目過多導(dǎo)致Ci值低，其中突出問題為人血白蛋白適應(yīng)證不適宜和使用時(shí)存在禁忌證。

3 討論

3.1明確人血白蛋白注射液低蛋白血癥適應(yīng)指征217份病例（64.58%）適應(yīng)證不適宜的原因?yàn)槲磭?yán)格把握人血白蛋白注射液治療低蛋白血癥的指征，這與曾晶等［11-14］對(duì)人血白蛋白注射液臨床應(yīng)用分析結(jié)果相一致。目前，我國(guó)尚未發(fā)布相關(guān)指南或標(biāo)準(zhǔn)用以指導(dǎo)人血白蛋白的低蛋白血癥的防治。該院參考相關(guān)國(guó)內(nèi)外指南制定出血清白蛋白濃度低于30 g/L即可開始低蛋白血癥的防治的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用白蛋白應(yīng)明確：①對(duì)于臨床上術(shù)后需要營(yíng)養(yǎng)支持的低蛋白血癥病人，白蛋白不宜作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來源，應(yīng)考慮從食物或中央靜脈提供合適的能量和營(yíng)養(yǎng)底物；②人血白蛋白不是擴(kuò)容和維持有效循環(huán)的主要選擇。只有在其他擴(kuò)容劑對(duì)病人禁忌或治療無(wú)效時(shí)才可考慮使用［13-14］。臨床使用應(yīng)充分考慮藥物的有效性，不良反應(yīng)以及病人的經(jīng)濟(jì)接受力。

3.2規(guī)范人血白蛋白注射液病歷書寫在所有抽查病例的病程記錄中有16.67%的病例無(wú)用藥原因分析記錄，有12.5%的病例無(wú)評(píng)價(jià)用藥情況記錄，這說明人血白蛋白的臨床應(yīng)用不夠嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范。人血白蛋白注射液作為一種貴重藥品，醫(yī)師在用藥前后無(wú)相關(guān)記錄與評(píng)價(jià)可能造成藥品過度使用。病程中藥品使用的分析不僅是醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身能力的體現(xiàn)，更是保護(hù)醫(yī)療行為有效的證據(jù)。建議醫(yī)院加強(qiáng)病程中人血白蛋白注射劑使用記錄的同時(shí)對(duì)人血白蛋白臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)管，避免藥物間不良的相互作用［15-16］。

3.3加強(qiáng)人血白蛋白合理應(yīng)用的改進(jìn)措施針對(duì)該院人血白蛋白注射液不合理現(xiàn)象，規(guī)范人血白蛋白的合理使用，該院干預(yù)措施如下：（1）加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院《人血白蛋白使用和管理暫行規(guī)定》的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)人血白蛋白臨床使用的適應(yīng)證以及病程書寫的重要性；（2）每季度臨床藥學(xué)室對(duì)人血白蛋白的臨床使用情況進(jìn)行調(diào)查和專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題，填寫合理用藥質(zhì)控督辦單，督促臨床改正。臨床藥師負(fù)責(zé)持續(xù)追蹤檢查；（3）建立不合理醫(yī)囑通報(bào)制度，對(duì)臨床存在的嚴(yán)重的、典型的不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行公示，以達(dá)到警示作用。

3.4加權(quán)TOPSIS法評(píng)價(jià)方法值得推廣加權(quán)TOPSIS法是對(duì)原始數(shù)據(jù)矩陣歸一化處理后，采用AHM法確定每個(gè)指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重，利用評(píng)價(jià)方案與理想方案的加權(quán)歐式距離來評(píng)價(jià)該方案的優(yōu)劣，既顧及了多個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的相對(duì)重要性，又體現(xiàn)了全面充分利用相關(guān)數(shù)據(jù)的優(yōu)點(diǎn)，使評(píng)價(jià)結(jié)果簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確［17-19］。本研究確定了12個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過加權(quán)TOPSIS法能消減常規(guī)評(píng)價(jià)方法的主觀隨意性，建立的人血白蛋白注射液合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)、可操作性強(qiáng)可用于促進(jìn)人血白蛋白的合理使用，使得點(diǎn)評(píng)過程有章可循。