劉朋朋，宋智慧，陳語，陳國麗，霍翠翠，李丹，趙環(huán)宇

作者單位：首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院藥學部，北京 100730

為更好地發(fā)展醫(yī)院藥學，提高我院藥師的整體工作水平，首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院藥學部在2016年把通科臨床藥師歸屬到病區(qū)藥房工作。病區(qū)藥房臨床藥師每天早晨參與科室查房，協(xié)助醫(yī)師解決臨床用藥問題；上午10∶00臨床藥師回到病區(qū)藥房，參與病區(qū)藥房醫(yī)囑審核、調配藥品；下午完成調配工作的臨床藥師再次下臨床進行病人用藥教育等。這種工作模式，一方面可以及時互相反饋臨床科室與藥房之間的用藥問題，保障藥品供應；另一方面臨床藥師定期把在下臨床中遇到的典型案例和普通藥師分享，通過案例了解藥物在臨床中的應用，培養(yǎng)藥師的臨床思維。在臨床藥師的帶動和幫助下，普通藥師在審核醫(yī)囑、用藥咨詢、與臨床醫(yī)師溝通等方面有了大幅度提高［1-4］?，F(xiàn)將臨床藥師歸屬病區(qū)藥房前后藥師醫(yī)囑審核水平變化，總結如下。

1 資料與方法

1.1資料來源從醫(yī)院信息系統(tǒng)收集首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院南區(qū)病區(qū)藥房2015年9月1日至2016年8月31日、2017年9月1日至2018年8月31日間醫(yī)囑審核數(shù)以及不合理醫(yī)囑干預有關資料，進行回顧性分析。其中2015年9月1日至2016年8月31日為臨床藥師參與病區(qū)藥房管理前的醫(yī)囑審核記錄，2017年9月1日至2018年8月31日為臨床藥師參與病區(qū)藥房管理后的醫(yī)囑審核記錄。

1.2方法藥師在進行醫(yī)囑審核時，以藥品說明書、臨床用藥須知、新編藥物學（第17版）等為依據(jù)，及時對不合理醫(yī)囑進行必要的藥學干預，記錄臨床不合理的用藥情況和藥學干預情況。

2 結果

2.1臨床藥師參與病區(qū)藥房管理前后不合理用藥醫(yī)囑干預率的比較臨床藥師參與病區(qū)藥房管理前，醫(yī)囑審核條目數(shù)為873 025條，不合理用藥醫(yī)囑干預為99例，臨床藥師參與病區(qū)藥房管理后，審核條目數(shù)為837 105條，不合理用藥醫(yī)囑干預為254例，干預率由原來的0.01%上升到0.03%。

2.2臨床藥師參與病區(qū)藥房管理前后不合理用藥醫(yī)囑類型的比較臨床藥師參與病區(qū)藥房管理后，在用法用量、藥物選擇、重復給藥、給藥途徑、不良相互作用等方面都有明顯增多。臨床藥師參與病區(qū)藥房管理前，不合理用藥醫(yī)囑類型中主要為用法用量不適宜，共61例，占比61.6%；其它類型（藥物選擇不適宜、重復給藥、給藥途徑不適宜、不良相互作用等）共38例，占比38.4%。臨床藥師參與病區(qū)藥房管理后，用法用量不適宜共115例，占比45.3%；其它類型（藥物選擇不適宜、重復給藥、給藥途徑不適宜、不良相互作用等）共139例，占比54.7%。具體見表1。

表1 臨床藥師參與病區(qū)藥房管理前后不合理用藥醫(yī)囑構成比

3 討論

3.1不合理用藥醫(yī)囑類型進一步體現(xiàn)藥師價值從表1可以看出臨床藥師參與病區(qū)藥房管理后，醫(yī)囑干預率有明顯增加，而且干預的不合理用藥醫(yī)囑類型占比發(fā)生很大變化，用法用量不適宜占比較前降低，其它類型（藥物選擇不適宜、重復給藥、給藥途徑不適宜、不良相互作用）占比較前增加。這些變化不僅說明藥師在審核醫(yī)囑方面的作用越來越大，而且反映藥師自身知識掌握的更加全面。在審核醫(yī)囑時，不僅僅關注藥物的用法用量，同時注意藥物選擇、重復給藥、給藥途徑不適宜、不良相互作用等方面，真正促進臨床合理用藥。

3.2培養(yǎng)藥師臨床思維，充分利用病案系統(tǒng)促進臨床合理用藥臨床根據(jù)病人病情調整藥物，藥師通過醫(yī)院信息系統(tǒng)審核每天醫(yī)囑時只會看到更新的醫(yī)囑，并不能看到所有用藥，這時就不能整體評價藥物使用的合理性。因此藥師醫(yī)囑審核除具備一定的藥學基礎知識，如用法用量、禁忌證、相互作用等，還應具備一定的臨床思維和臨床知識。具備臨床思維可以全面看待臨床用藥問題，從蛛絲馬跡中發(fā)現(xiàn)潛在用藥風險，確保真正做到臨床合理用藥。

案例1：男，79歲，慢性支氣管炎急性發(fā)作入院，醫(yī)囑開具鹽酸二甲雙胍片0.5 g每天3次口服，尿毒清顆粒（無糖型）5 g每天2次口服。從用法用量來看，尿毒清顆粒（無糖型）說明書用法用量要求：每天4次，每天最大服用量40 g，也可另定服藥時間，但兩次服藥間隔勿超過8 h。普通藥師認為尿毒清顆粒（無糖型）用法用量不合理。若只審核到這一點還不全面，在本案例中，醫(yī)囑開具尿毒清顆粒（無糖型）應該考慮到病人可能存在腎功能不全問題，并且病人79歲，高齡老人，可能存在肝腎功能不全的問題，因此利用我院病案系統(tǒng)查閱：病人72 kg，血肌酐為121.3 μmoml/L，計算肌酐清除率為44.45 mL/min，鹽酸二甲雙胍片說明書以及《二甲雙胍臨床應用專家共識（2016年版）》［5-6］明確要求：腎功能不全（肌酐清除率小于45 mL/min）禁用鹽酸二甲雙胍片，后及時與醫(yī)生溝通，建議停用鹽酸二甲雙胍片，根據(jù)血糖情況調整藥物，醫(yī)生接受。

案例2：女，82歲，入院診斷腦梗死，醫(yī)囑開具華法林1.5 mg每天1次口服、多潘立酮片10 mg每天3次口服。兩種藥物在用法用量、相互作用并無不適，但是病人入院診斷為腦梗死，醫(yī)囑開華法林，應該考慮到病人為心源性栓塞型腦梗死［7-8］，因此利用我院病案系統(tǒng)查閱：病人心房顫動所致腦梗死，因進食障礙鼻飼飲食，病人間斷惡心、腹脹，因此加用多潘立酮片促胃腸動力。多潘立酮為選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑，能增加胃竇和十二指腸動力，促進胃排空，改善消化不良癥狀，因國外有該藥導致心臟猝死和嚴重心律失常的報道［9-10］，故2012年加拿大衛(wèi)生部、2014年歐洲藥品管理局（EMA）藥物警戒風險評估委員會（PRAC）建議60歲以上人群應用多潘立酮時，應控制療程，劑量不宜超過30 mg/d，且建議僅用于緩解惡心和嘔吐癥狀［11］?？紤]病人高齡、心房顫動，為規(guī)避潛在不良風險，建議將多潘立酮調整為莫沙必利或伊托必利，醫(yī)生接受。

案例3：男，83歲，因“腦梗死”入院，醫(yī)囑給予泮托拉唑鈉腸溶膠囊40 mg每天1次鼻飼。普通藥師認為泮托拉唑鈉腸溶膠囊鼻飼給藥會使泮托拉唑鈉藥效降低，目前市面上常用的質子泵抑制劑中，進口或合資的埃索美拉唑鎂腸溶片以及奧美拉唑鎂腸溶片能在不含碳酸鹽的水中溶解［12-13］，通過胃管給藥，我院現(xiàn)有艾司奧美拉唑鈉腸溶片，因此建議醫(yī)師把泮托拉唑鈉腸溶膠囊更換為艾司奧美拉唑鈉腸溶片。若只審核到這一點還不全面，病人腦梗死入院，根據(jù)相關指南需抗血小板、調脂穩(wěn)定斑塊等治療，如果給予硫酸氫氯吡格雷片抗血小板，這時艾司奧美拉唑鈉腸溶片與硫酸氫氯吡格雷片存在相互作用的問題［14-15］。因此利用我院病案系統(tǒng)查閱發(fā)現(xiàn)病人目前正在使用硫酸氫氯吡格雷片，綜上考慮建議停用泮托拉唑鈉腸溶膠囊，選擇H2受體拮抗劑法莫替丁片抑酸保護胃粘膜。

3.3重視學習臨床診療指南在臨床藥師參與病區(qū)藥房管理之前，多數(shù)普通藥師主要以說明書為參考依據(jù)評價臨床用藥的合理性，存在評價依據(jù)不夠充分、循證理念不足的問題。臨床藥師參與病區(qū)藥房之后，臨床藥師定期和大家一起學習臨床指南，并且把在臨床中遇到的典型案例和普通藥師分享，通過案例了解藥物在臨床中的應用。臨床用藥有其復雜性、個體化，審核醫(yī)囑不僅以說明書、還要以指南等循證證據(jù)為依據(jù)，才能真正切實貼近臨床，保證臨床合理用藥，也能得到臨床醫(yī)生的認可與尊重。

案例4：女，68歲，慢性心功能不全急性加重入院，醫(yī)囑開具托拉塞米片40 mg每天2次口服，普通藥師對該醫(yī)囑有所質疑，認為托拉塞米片說明書要求：根據(jù)病情需要可將劑量增至每次20 mg，每天1次。如果單純依據(jù)藥品說明書該醫(yī)囑在用法用量上是不適宜的，然而根據(jù)相關指南和文獻［16-17］托拉塞米片每日最大劑量為100 mg，對于利尿劑反應不佳或利尿劑抵抗的情況［18］，臨床可以增加利尿劑劑量和次數(shù)［19］。通過我院病案系統(tǒng)查閱發(fā)現(xiàn)病人慢性心功能不全急性加重心功能IV級（NYHA分級），結合臨床癥狀及出入量，托拉塞米片40 mg每天2次口服是合理的。

4 結論

2018年11月國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45號“關于加快藥學服務高質量發(fā)展的意見”中明確提到促進臨床合理用藥，加強處方審核和處方點評，為臨床提供高質量藥學服務。目前如何在有限的藥學人力資源下做好臨床藥學工作，是面臨的現(xiàn)實問題。我院藥學部在2016年把通科臨床藥師歸屬到病區(qū)藥房工作，臨床藥師帶領普通藥師定期學習臨床指南，分享臨床藥師查房中遇到的案例，培養(yǎng)臨床思維，藥學整體水平得到了提高，進一步保證病人用藥安全。