張濤，汪建文，陳立芳

作者單位：蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，安徽 蕪湖241000

腎細胞癌是起源于腎小管上皮細胞的惡性腫瘤，約占成人惡性腫瘤的3%，是腎臟最常見的惡性腫瘤［1］，其中腎透明細胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC）是腎細胞癌中最常見的病理類型［2］，其惡性程度較高，手術切除是主要的治療方式。而Fuhrman分級是判斷透明細胞癌惡性程度的主要依據，同時也是判斷其預后的重要指標［3-4］。臨床常用檢查方式多為多排螺旋CT（MDCT）。本研究通過MDCT增強掃描，運用后處理技術，分析CCRCC的影像表現，從而探討其與Fuhrman分級的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料收集蕪湖市第二人民醫(yī)院2015年1月至2019年1月經過手術病理證實的40例CCRCC病人，均為單發(fā)病灶，且為首次發(fā)現，未經任何治療。其中男性25例，女性15例，年齡范圍為29～78歲，平均年齡61.48歲。病灶位于右腎15例，位于左腎25例。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，病人均簽訂了檢查知情同意書。

1.2檢查方法采用GE LightSpeed 16排或Philips256排CT機器進行檢查。病人取仰臥位，掃描范圍自胸11椎體下緣至腰1椎體下緣，先行平掃，若發(fā)現病灶巨大則加掃整個腫瘤區(qū)域。用高壓注射器經肘靜脈團注非離子型碘劑60～80 mL，注射速率3～5 mL/s，分別行30 s皮質期及60 s實質期掃描。整個掃描在病人平靜呼吸下屏氣后進行。掃描結束后行1.25 mm或0.625 mm薄層重建，圖像傳入工作站，以5 mm層厚圖像重建分析。

1.3圖像分析由2名主治以上放射科診斷醫(yī)師，在不知病理結果的情況下對CT資料進行分析，當意見不一致時，協(xié)商獲得一致。分析內容包括：①腫瘤大小：測量病灶最大截面中的最大徑，并經過3次測量取平均值；②形狀：圓形或類圓形為規(guī)則，其它為不規(guī)則；③密度：觀察平掃時腫瘤有無出血、囊變、壞死以及鈣化；④包膜：動態(tài)增強掃描實質期觀察腫瘤周圍是否有連續(xù)、完整的包膜線；⑤強化值測量：在避開囊變、壞死及鈣化區(qū)域后，對腫瘤皮質期與實質期強化最顯著的部位進行測量，雙期測量均位于同一位置，采用橢圓形ROI（感興趣區(qū)）、面積為0.5 cm2，經數據處理、計算得出：絕對強化值＝皮質期CT值（或實質期CT值）-平掃CT值；⑥增強廓清率［5］用［（皮質期CT值-實質期或排泄期CT值）/（皮質期CT值-平掃CT值）］×100%方式計算；⑦觀察有無淋巴結轉移及腎靜脈癌栓形成。

1.4病理分級及分組參照2016 WHO泌尿系統(tǒng)腫瘤分類系統(tǒng)推薦使用的Fuhrman分級標準［6］，將腫瘤分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。病理核分級主要依據細胞核大小、核形以及核仁是否明顯來進行分級［7］。Fuhrman分級越高，腫瘤的惡性程度就越高，將Ⅰ～Ⅱ級歸為低級別組，Ⅲ～Ⅳ級為高級別組。

1.5統(tǒng)計學方法所有數據采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用x±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料用例數表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1病理結果40例病人中，Fuhrman分級為Ⅰ級2例，Ⅱ級30例，Ⅲ級7例，Ⅳ級1例，低級別組（Ⅰ～Ⅱ）32例，高級別組（Ⅲ～Ⅳ）8例。

2.2CT表現腎透明細胞癌（CCRCC）MDCT顯示，病灶長徑：高級別組腫瘤長徑明顯大于低級別組（P＜0.001）；形狀、包膜完整性：高級別組中腫瘤大多形狀不規(guī)則、包膜不完整，其比例高于低級別組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而腫瘤平掃密度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；增強掃描：低級別組皮質期強化明顯，廓清速度較快，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

3 討論

CCRCC是腎臟常見的惡性腫瘤，臨床一般根據Fuhrman分級來判斷腫瘤的預后、侵襲性以及轉移風險［8-9］。因此通過MDCT檢查，對CCRCC術前盡早地確定Fuhrman分級，指導臨床治療，將對腫瘤的預后有著重要的臨床意義。

腫瘤的長徑越大，形狀越不規(guī)則，密度多不均勻，其原因通常被認為是腫瘤生長速度超過了其自身血供能力，血管結構遭到破壞，血供減少所致［9-10］。Chen C等［11］發(fā)現，隨著Fuhrman分級的升高，其內惡性成分更多、侵襲性更強、生長速度更快，體積也相對更大。本次研究也顯示，高級別組腫瘤的長徑明顯大于低級別組，腫瘤核分級越高，形狀也越不規(guī)則，兩者差異有統(tǒng)計學意義。因此，CCRCC的長徑大小以及形狀規(guī)則與否可以預測其病理Fuhrman分級。

表1 低級別組與高級別組腎透明細胞癌CT表現與Fuhrman分級的關系

本次CT圖像顯示，增強后腫瘤的邊緣可以見到完整或不完整的強化環(huán)，完整強化環(huán)一般厚薄較均勻，王超等［12］研究認為，腫瘤邊緣的強化環(huán)可能為腎癌包膜，由于腫瘤周邊組織受到腫塊的擠壓，導致纖維結締組織增生，加上周邊的炎癥反應以及新生血管生成所致［13］。本次研究顯示，低級別組包膜完整性要高于高級別組，預示著腫瘤核分級越低，包膜越完整，惡性程度相對就越低，相反，高級別組腫瘤惡性程度高，侵襲性強，包膜則越不完整，腫瘤容易向周邊侵犯腎周脂肪囊或鄰近臟器，因此，CCRCC包膜的完整性可以預測其Fuhrman分級。

CT增強掃描CCRCC主要表現為“快進快出”的強化方式，皮質期明顯強化，實質期對比劑廓清速度快。本次研究顯示腫瘤Fuhrman分級不同，其強化程度及廓清速度也有區(qū)別。高級別組皮質期絕對強化值要明顯低于低級組，且對比劑廓清速度也要低于低級別組，表明CCRCC的強化程度與Fuhrman分級呈負相關。Gomes FG 等［14］認為，CCRCC的強化方式與腫瘤微血管有關，皮質期顯著強化是因為腫瘤微血管密度較高，實質期強化程度減退是由于腫瘤存在較多的動靜脈瘺。腫瘤微血管密度隨著核分級的增加而降低［15-16］，Fuhrman分級越高，微血管的密度就越低，腫瘤皮質期強化程度相對就越低，實質期對比劑廓清速度慢。因此，CCRCC的MDCT強化特征，也可以作為預測其Fuhrman分級的重要依據。此外，本次研究還發(fā)現部分分級為Ⅲ級的病灶，增強后腫瘤周邊可以見到許多異常雜亂強化、增生的小血管，而分級為Ⅳ級的病灶可以見到腎靜脈癌栓形成，因為受限于樣本數量的影響，這一征象還有待于進一步探究。

綜上所述，通過對腫瘤的長徑、形狀、包膜是否完整、皮質期絕對強化值以及廓清率等影像表現進行綜合分析，能夠很好地預測CCRCC的病理Fuhrman分級，從而在腫瘤術前就進行Fuhrman分級，為臨床治療以及預后評估提供幫助。