姚翀，鄧大同，張超學

作者單位：安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，a超聲科，b內(nèi)分泌科，安徽 合肥230022

甲狀腺結(jié)節(jié)是較常見的疾病，尤其是近年來甲狀腺癌的患病率呈上升趨勢，對甲狀腺結(jié)節(jié)進行早期準確的定性診斷對于病人治療方案的選擇和預后具有重要意義。隨著高頻超聲技術(shù)的廣泛運用，超聲已經(jīng)成為甲狀腺術(shù)前檢查最重要的手段之一。然而，一些研究證明甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲征象存在著大量的交叉重疊，其診斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度與特異度也沒有明確的指標［1］。本研究旨在分析比較甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的各項高頻彩色多普勒超聲聲像特點，并研究其對于預測甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準確性。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年7月至2019年4月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢查并手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)病人401例，其中男50例，女351例，年齡（50±14）歲。共診斷甲狀腺結(jié)節(jié)425個，其中良性結(jié)節(jié)245個，惡性180個。均經(jīng)手術(shù)后病理證實。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，研究方案已獲得病人或其近親屬的知情同意。

1.2儀器方法所有病人術(shù)前均經(jīng)該科彩色多普勒超聲診斷儀掃查并留取圖像資料，儀器型號為東芝Aplio500，探頭頻率7.5～12 MHz，術(shù)后經(jīng)病理確診。記錄結(jié)節(jié)的各項聲像特征包括：結(jié)節(jié)形態(tài)，邊界及邊緣、回聲強度，鈣化等。結(jié)節(jié)形態(tài)用規(guī)則與否及縱橫比表示，結(jié)節(jié)規(guī)則被定義為近似圓形及橢圓形，不規(guī)則被定義為出現(xiàn)明顯的成角及分葉。規(guī)則結(jié)節(jié)最大切面前后徑大于或等于橫徑為縱橫比≥1，小于橫徑為縱橫比＜1。當結(jié)節(jié)的50%以上和周圍甲狀腺組織分界明確，將病灶邊界定義為清晰，反之則為邊界模糊。邊界清晰的結(jié)節(jié)邊緣出現(xiàn)微小的分葉、成角及毛刺則為邊緣毛糙。結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲強度被分為極低回聲，低回聲，等回聲及高回聲。若結(jié)節(jié)回聲低于鄰近頸前肌肉回聲，則為極低回聲。高于頸前肌肉回聲但低于周圍正常甲狀腺回聲為低回聲。等于及高于周圍正常甲狀腺回聲則為等回聲及高回聲。鈣化類型被分為微鈣化，粗大鈣化及邊緣鈣化。微鈣化被定義為≤1 mm的點狀強回聲，粗大鈣化為＞1 mm強回聲。邊緣鈣化為環(huán)繞結(jié)節(jié)內(nèi)邊緣的強回聲。比較良惡性結(jié)節(jié)術(shù)前各超聲聲像特征出現(xiàn)的概率。分別計算超聲診斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度，特異度，陽性與陰性預測值及準確率，以組織學（病理診斷）作為參考標準。

1.3統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌病人的超聲圖像：圖像中結(jié)節(jié)為低回聲，邊緣毛糙，縱橫比＞1，并有粗大鈣化

圖2 局限性慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病人的超聲圖像：圖像中結(jié)節(jié)為低回聲，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)高頻彩色多普勒超聲特征比較/個（%）

2 結(jié)果

良性結(jié)節(jié)的主要為特征為縱橫比＜1，邊緣光滑，等回聲。惡性結(jié)節(jié)的主要特征為縱橫比≥1，邊緣毛糙，極低及低回聲，微鈣化及粗大鈣化的出現(xiàn)。見圖1。實驗沒有發(fā)現(xiàn)兩者在不規(guī)則形態(tài)，邊界模糊，實性為主回聲，高回聲及邊緣鈣化方面差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.01）。見圖2，表1。

結(jié)節(jié)縱橫比≥1、邊緣毛糙、極低回聲及微鈣化診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準確率均超過70.0%，有很強的特異度，但靈敏度偏低（40.0%～48.3%）。當結(jié)節(jié)表現(xiàn)為極低回聲并同時出現(xiàn)其它惡性特征時，能顯著提高靈敏度（83.3%），總體準確率能達到79.8%。見表2。

3 討論

以往大部分研究認為以實性為主的甲狀腺結(jié)節(jié)更加傾向惡性的診斷，然而有些報道指出60%～83%的良性結(jié)節(jié)也是實性為主的［2］。本項研究中大部分的良惡性結(jié)節(jié)都是偏實性的，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義。而囊性為主的聲像在良性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)概率更高，且差異有統(tǒng)計學意義。另外本實驗的研究結(jié)果也再一次證實了縱橫比在良惡性結(jié)節(jié)鑒別中的重要性，之前很多學者也得到了相同的結(jié)論［3］。這一點也揭示了良惡性結(jié)節(jié)生長方式的不同，即惡性結(jié)節(jié)多呈縱向疊加式生長而良性結(jié)節(jié)多呈橫向生長。

表2 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)180個高頻彩色多普勒超聲特征診斷準確率相關(guān)數(shù)據(jù)分析表/%

我們將結(jié)節(jié)邊界分為3種類型：邊緣光滑，邊緣毛糙，邊緣模糊。以往研究認為邊界模糊的結(jié)節(jié)傾向惡性［4］，但隨著超聲分辨率的提高，以往被認為有著模糊邊界的結(jié)節(jié)很多被顯示出來有著清晰的邊界和微小的突起與毛刺。但是仍有極小的突起與毛刺是現(xiàn)在的技術(shù)難以分辨的，只是表現(xiàn)為模糊的邊界。另外，良性結(jié)節(jié)也不完全都是邊界清晰的，本研究中局限性慢甲炎中的結(jié)節(jié)也會表現(xiàn)為邊界模糊的聲像。所以，我們認為在當前技術(shù)條件下，邊緣毛糙多可提示惡性結(jié)節(jié)，而模糊的邊界在良性與惡性結(jié)節(jié)中都能出現(xiàn)。

癌結(jié)節(jié)由于腫瘤細胞間質(zhì)成分少，內(nèi)部不會形成強烈反射界面，以實性低回聲多見［5］，還有研究中我們注意到相對于低回聲，極低回聲有著更好的特異度。因為即便兩者在低回聲中差異有統(tǒng)計學意義，還是有33.5%的良性結(jié)節(jié)和大部分的惡性結(jié)節(jié)一樣均表現(xiàn)為低回聲。甲狀腺結(jié)節(jié)中鈣化灶的檢測在良惡性鑒別診斷中也有著重要價值［6］。微鈣化對于診斷惡性結(jié)節(jié)來說有很好的特異度（41.8%～91.2%），但是靈敏度偏低（26.1%～59.1%）［7］。本研究中的結(jié)果也證明了這一點。目前還沒有明確標準來定義微鈣化的大小，本實驗中將其上限定為1 mm。微鈣化反映的是病理學中的砂粒體，而砂粒體又是診斷甲狀腺乳頭狀癌的特征。砂粒體常是直徑10～100 nm的圓形或同心圓層狀鈣化，可成簇散在分布，也可融合成團。粗大鈣化是與組織壞死和纖維化相關(guān)的，病程較長的良性結(jié)節(jié)容易出現(xiàn)此聲像［8］，但通過本實驗觀察如果粗鈣化出現(xiàn)在年輕病人并且為單發(fā)實性結(jié)節(jié)，則要考慮惡性?？赡芘c甲狀腺癌較多出現(xiàn)于20～39歲年輕人群且較多為單發(fā)結(jié)節(jié)有關(guān)［9］。邊緣性的鈣化從實驗結(jié)果看來對結(jié)節(jié)良惡性鑒別是沒有意義的。另外研究中還發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)大小不同，超聲表現(xiàn)也不盡相同。微小癌中微鈣化的低發(fā)生率說明微鈣化不是惡性小結(jié)節(jié)的主要特征。其它特征包括極低回聲，高縱橫比，邊緣毛糙也較多出現(xiàn)于良性小結(jié)節(jié)而非惡性。因此，診斷惡性小結(jié)節(jié)的假陽性率提高了。

研究中惡性結(jié)節(jié)中的大部分為乳頭狀癌，其它的病理類型還有濾泡癌，髓樣癌與未分化癌。因此本研究中甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲特征更多反映的是乳頭狀癌的特征，而其對于診斷濾泡癌、髓樣癌及未分化癌可能有所缺陷［10］。另外本研究是回顧性研究，樣本僅為接受過活檢的病人，大量良性甲狀腺結(jié)節(jié)伴粗大鈣化可能被無意中排除在外，造成出現(xiàn)粗大鈣化結(jié)節(jié)的樣本量過小，其對惡性結(jié)節(jié)的預測價值及相關(guān)結(jié)論還需要進一步大樣本量的前瞻性研究。