王玉華，張國(guó)秀，胡瑩瑩，張紅華

作者單位：1河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，河南 洛陽(yáng)471000；

2河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，河南 洛陽(yáng)471000

膿毒癥休克亦稱膿毒性休克，臨床表現(xiàn)為血管調(diào)節(jié)功能失調(diào)、血管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張導(dǎo)致低血壓，這嚴(yán)重威脅人類健康［1］。淀粉樣蛋白A（Serum amyloid A，SAA）是機(jī)體受到細(xì)菌、病毒感染時(shí)，在短時(shí)間內(nèi)明顯升高，是目前臨床常用的反應(yīng)比較靈敏的炎性檢測(cè)指標(biāo)［2］。硫化氫是繼一氧化氮、一氧化碳之后被專家學(xué)者確定為第3種內(nèi)源性氣體信號(hào)分子，其在抗高血壓、保護(hù)再灌注損傷、保護(hù)心肌損傷、抗休克等過程起到重要作用［3］。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，硫化氫或其供體在膿毒癥休克疾病中能夠促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，促進(jìn)促炎因子釋放和相應(yīng)組織酶生成，從而加重炎癥反應(yīng)［4］。但SAA、硫化氫兩者聯(lián)合評(píng)估膿毒癥休克預(yù)后的研究鮮少。因此，本研究通過觀察膿毒癥休克病人和健康者體內(nèi)血漿SAA、硫化氫水平變化情況，并對(duì)兩者與病人預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究，有望為膿毒癥休克早期診斷和預(yù)后評(píng)估提供更有效的診斷思路，從而提高病人生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年3月至2017年4月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)醫(yī)學(xué)確診的124例膿毒癥休克病人作為研究對(duì)象，其中男64例，女60例；年齡（62.28±5.35）歲，范圍為52～84歲；有肝硬化史20例，無肝硬化史104例；有糖尿病史32例，無糖尿病史92例；有白血病史24例，無白血病史100例；有吸煙史44例，無吸煙史80例。另選取同期體檢健康者124例作為對(duì)照組，男61例，女63例，年齡（63.06±5.24）歲，范圍為50～85歲。兩組在性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有研究對(duì)象的近親屬簽署知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南［5］的膿毒性休克相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）收縮壓低于12.0 kPa；（3）存在明確感染病灶；（4）血培養(yǎng)或有致病微生物生長(zhǎng)；（5）組織灌注出現(xiàn)不良表現(xiàn)；（6）全身炎癥反應(yīng)綜合征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院24 h內(nèi)死亡者；（2）近親屬要求放棄治療者。

預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)膿毒癥休克病人預(yù)后情況分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。預(yù)后良好標(biāo)準(zhǔn)：病人經(jīng)精心治療1個(gè)月后，其組織灌注、炎癥和器官功能等有明顯轉(zhuǎn)變或恢復(fù)至正常狀況。而預(yù)后不良標(biāo)準(zhǔn)為上述指標(biāo)均未有好轉(zhuǎn)或者病人在治療期間死亡。

1.2方法血液樣本處理：抽取膿毒癥休克病人入院1 h內(nèi)和當(dāng)日空腹體檢的健康者靜脈血各6 mL，置于含抗凝劑枸櫞酸鈉的EP管內(nèi)混合均勻，以3 500 r/min、-4℃離心15 min，收集血漿保存于-80℃超低溫冰箱，待測(cè)。

血漿中SAA水平檢測(cè)：利用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法檢測(cè)所有研究對(duì)象SAA含量，具體操作按照奇一生物科技（上海）有限公司生產(chǎn)的SAA檢測(cè)試劑盒說明書進(jìn)行。

血漿中硫化氫水平檢測(cè)：利用去蛋白的方法檢測(cè)血漿中硫化氫含量。用一系列濃度的硫氫化鈉制作標(biāo)準(zhǔn)曲線，得其對(duì)應(yīng)的線性回歸方程：Y＝0.003 022+0.000 063 249X，r＝0.999。在5 mL試管中加10%醋酸鋅1 mL，加0.1 mL待測(cè)血漿樣本，搖勻，之后加0.5 mL 25 mmol/L對(duì)苯二胺鹽酸鹽和0.5 mL 40 mmol/L氯化鐵，室溫下反應(yīng)15 min。再向試管里加入1 mL 10%三氯醋酸，使蛋白充分鹽析，加超純水至反應(yīng)體積為5 mL。8 000 r/min離心8 min，取上清液，利用分光光度計(jì)測(cè)定在670 nm波長(zhǎng)處上清液吸光度。依據(jù)硫化氫線性回歸方程求得血漿樣本中硫化氫含量。

1.3觀察指標(biāo)觀察各組血漿SAA、硫化氫水平；受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)價(jià)血漿SAA、硫化氫水平預(yù)測(cè)感染性休克膿毒癥休克預(yù)后的價(jià)值；比較不同預(yù)后組的膿毒癥休克病人的年齡、性別、疾病史、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）、序貫器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）、乳酸水平等；分析肝硬化、糖尿病、白血病、吸煙、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、乳酸、SAA、硫化氫水平對(duì)膿毒癥休克預(yù)后的影響。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究計(jì)量資料，均符合正態(tài)分布，以x±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。診斷價(jià)值分析采用ROC曲線法。多因素分析采用logistic回歸分析。當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同組血漿SAA和硫化氫檢測(cè)與對(duì)照組相比，膿毒癥休克組病人SAA、硫化氫水平較高（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對(duì)照組、膿毒癥休克組血漿SAA、硫化氫水平比較/（μmoL/L，±s）

表1 對(duì)照組、膿毒癥休克組血漿SAA、硫化氫水平比較/（μmoL/L，±s）

注：SAA為淀粉樣蛋白A

組別對(duì)照組膿毒癥休克組t值P值硫化氫45.15±14.27 104.47±31.98 18.863＜0.001例數(shù)124 124 SAA 7.82±2.24 128.35±41.23 32.505＜0.001

2.2不同預(yù)后病人血漿淀粉樣蛋白和硫化氫水平比較與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組血漿SAA、硫化氫水平較高（P＜0.05）。詳見表2。

表2 膿毒癥休克預(yù)后良好組和預(yù)后不良組血漿SAA、硫化氫水平比較/（μmoL/L，±s）

表2 膿毒癥休克預(yù)后良好組和預(yù)后不良組血漿SAA、硫化氫水平比較/（μmoL/L，±s）

注：SAA為淀粉樣蛋白A

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組t值P值硫化氫89.62±26.52 127.35±34.99 6.399＜0.001例數(shù)76 48 SAA 107.83±33.59 158.97±42.23 7.465＜0.001

2.3ROC評(píng)價(jià)血漿SAA和硫化氫水平預(yù)測(cè)膿毒癥休克預(yù)后的價(jià)值ROC分析顯示：血漿SAA水平預(yù)測(cè)感染性休克膿毒癥休克病人治療1個(gè)月不良預(yù)后的 曲 線 下 面 積（AUC）為 0.812（95%CI：0.734～0.889），截?cái)嘀禐?32.45 μmoL/L，其靈敏度、特異度分別為75.0%、78.9%；硫化氫水平預(yù)測(cè)感染性休克膿毒癥休克病人治療1個(gè)月不良預(yù)后的AUC為0.788，截?cái)嘀禐?10.03 μmoL/L，其靈敏度、特異度分別為72.9%、81.6%；兩者聯(lián)合對(duì)感染性休克膿毒癥休克病人治療1個(gè)月不良預(yù)后的AUC為0.913，其靈敏度、特異度分別為82.3%、93.4%。詳見圖1。

2.4影響膿毒癥休克病人預(yù)后的臨床資料比較與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組膿毒癥休克病人中具有肝硬化史、糖尿病史、白血病史、吸煙史者比例較高（均P＜0.05），APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分較高（均P＜0.05），乳酸含量明顯較高。詳見表3。

圖1 血漿淀粉樣蛋白A（SAA）、硫化氫（H2S）水平對(duì)膿毒癥休克124例預(yù)后診斷價(jià)值的受試者工作特征曲線（ROC）

表3 膿毒癥休克預(yù)后良好組和預(yù)后不良組病人臨床指標(biāo)比較

2.5logistic回歸分析膿毒癥休克預(yù)后的影響因素以膿毒癥休克預(yù)后為因變量，以肝硬化、糖尿病、白血病、吸煙、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、乳酸、SAA、硫化氫水平為自變量，行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示肝硬化、白血病、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、SAA、硫化氫為膿毒癥休克預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見表4。

表4 影響膿毒癥休克預(yù)后124例的logistic回歸分析

3 討論

膿毒癥休克是臨床常見的由各種感染引起的急性循環(huán)功能衰竭，組織器官灌注不足使機(jī)體缺氧、缺血，進(jìn)而造成細(xì)胞氧利用障礙及代謝紊亂［6-7］。膿毒癥休克因其發(fā)病率高，死亡率高，已經(jīng)成為重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人死亡的重要原因，嚴(yán)重危害人類健康［8］。臨床急需尋找靈敏度高的生物學(xué)標(biāo)志物來反映膿毒癥休克的發(fā)生、發(fā)展，在發(fā)病早期做好有效診斷。

SAA是一種存在于血漿中的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是臨床常用的炎性檢測(cè)指標(biāo)，參與免疫應(yīng)答、脂質(zhì)代謝和炎癥防御等過程［9-10］。健康人體內(nèi)SAA含量甚少，但當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌或病毒感染后，細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子誘導(dǎo)肝臟分泌SAA，SAA水平明顯升高，在8～12 h能達(dá)到峰值，嚴(yán)重情況下，其水平可達(dá)到正常值1 000倍［11］。SAA在感染后含量迅速升高，因此一旦機(jī)體膿毒癥休克后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SAA水平有助于膿毒癥休克的早期診斷［12］。相關(guān)研究表明，SAA在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)過程中通過多條信號(hào)通絡(luò)，參與腫瘤、自身免疫性疾病的發(fā)生與發(fā)展［13-14］。李守瑋［15］檢測(cè)了SAA在休克病人體內(nèi)水平，結(jié)果顯示休克組病人SAA明顯高于其它程度感染組。本研究中，膿毒癥休克病人血漿SAA水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示SAA水平與膿毒癥休克發(fā)病發(fā)展相關(guān)，SAA有望作為膿毒癥休克動(dòng)態(tài)發(fā)展的監(jiān)測(cè)指標(biāo)與治療靶點(diǎn)。

內(nèi)源性硫化氫主要是通過磷酸吡哆醛-5’-磷酸-依賴性酶［胱硫醚-β-合成酶（CBS）、胱硫醚-γ-裂解酶（CSE）］催化蛋氨酸等含硫氨基酸等產(chǎn)生［16-17］。硫化氫作為氣體信號(hào)分子，因其脂溶性特性，使其能自由通過血腦屏幕故障，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)而調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)［18］。正常狀態(tài)下，硫化氫通過環(huán)磷酸腺苷途徑，增加學(xué)習(xí)記憶力，通過下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，還通過調(diào)節(jié)細(xì)胞鈣穩(wěn)態(tài)，清除炎性因子和自由基，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)和血管平滑肌增殖等保護(hù)自身［19］，但在病理狀態(tài)下，經(jīng)胡喬華等［20］研究發(fā)現(xiàn)膿毒性休克大鼠腦組織中硫化氫含量升高顯著，推測(cè)硫化氫可能是通過KATP通道抑制膿毒性休克大鼠的心血管活動(dòng)，包括降低病人血壓、減慢病人心率，加重膿毒癥病人的癥狀。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克病人體內(nèi)硫化氫水平明顯高于健康者（P＜0.05），提示硫化氫可能參與膿毒癥休克的發(fā)生與發(fā)展，表明硫化氫有望作為膿毒癥休克疾病的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

本研究通過對(duì)膿毒癥休克病人系統(tǒng)治療后，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組血漿SAA、硫化氫水平明顯高于預(yù)后良好組，提示SAA、硫化氫在膿毒癥休克的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮一定作用，且血漿SAA、硫化氫水平可能對(duì)膿毒癥休克預(yù)后有一定的評(píng)估價(jià)值。本研究顯示，血漿SAA、硫化氫水平預(yù)測(cè)膿毒癥休克預(yù)后的AUC分別為0.812、0.788，當(dāng)血漿SAA水平高于132.45 μmoL/L 或硫化氫水平高于110.03 μmoL/L，病人膿毒癥休克不良預(yù)后可能性較大，提示血漿SAA、硫化氫水平對(duì)膿毒癥休克預(yù)后有一定評(píng)估價(jià)值；血漿聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒癥休克預(yù)后的AUC為0.913，其靈敏度為82.3%，特異度為93.4%，提示血漿SAA、硫化氫聯(lián)合評(píng)估膿毒癥休克預(yù)后的價(jià)值高于單獨(dú)預(yù)測(cè)，兩者聯(lián)合可有效提高對(duì)膿毒癥休克預(yù)后的評(píng)估效能，為臨床醫(yī)生及時(shí)采取必要措施提供理論依據(jù)。進(jìn)一步研究顯示肝硬化、白血病、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、SAA、硫化氫為膿毒癥休克預(yù)后的危險(xiǎn)因素，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分增高，SAA、硫化氫含量增加均可能增加膿毒癥休克預(yù)后不良概率，及時(shí)了解病人疾病史，并監(jiān)測(cè)SAA、硫化氫水平，有助于及時(shí)改善膿毒癥休克預(yù)后情況。

綜上所述，SAA、硫化氫在膿毒癥休克病人血漿中呈高水平，兩者可能參與膿毒癥休克的發(fā)展進(jìn)程，對(duì)膿毒癥休克預(yù)后有較高的預(yù)測(cè)效能。