蔣秋煥 張俊娟 楊 颯 賈 曼 柴 森 王語嫣 李 靜

河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003

腰椎間盤突出癥的病理表現(xiàn)為椎間盤組織膨出壓迫脊髓神經(jīng)根，臨床表現(xiàn)為腰疼、坐骨神經(jīng)痛等癥狀，主要發(fā)生在中老年人群。保守治療效果不佳時(shí)，腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)能夠有效改善腰椎退行性病變臨床癥狀，但該手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血多[1]。除術(shù)中出血外，術(shù)后還需要留置引流，引流量過多易導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生貧血和低蛋白血癥，降低免疫力，延長拔管時(shí)間等[2-4]。但目前對(duì)腰椎后路手術(shù)后患者引流量的影響因素尚不清楚，較少探討術(shù)后引流量對(duì)白蛋白和血紅蛋白的影響[5]。本研究探索腰椎融合術(shù)患者術(shù)后引流量的影響因素及其對(duì)術(shù)后康復(fù)的預(yù)測作用，旨在為優(yōu)化臨床治療程序和改善護(hù)理措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2018-01―2019-11河南省人民醫(yī)院腰椎退行性疾病行腰椎后路椎管減壓滑脫復(fù)位椎間盤切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)診斷明確且具有典型腰腿疼痛、麻木癥狀的腰椎退行性疾病患者，包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、退行性脊柱側(cè)彎；(2)手術(shù)由同一組高年資醫(yī)師進(jìn)完成，手術(shù)方式為腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)；(3)年齡18～80歲；(4)術(shù)后無切口感染、脂肪液化等并發(fā)癥，常規(guī)時(shí)間拆線。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前凝血酶原時(shí)間(PT)，部分凝血活酶時(shí)間(PTT)和國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)異常的患者。研究小組成員回顧性的對(duì)患者的資料進(jìn)行了綜合評(píng)估，剔除不符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者，最終確定患者303例，男152例，女151例，年齡20～80(55.54±14.83)歲。手術(shù)方式均為經(jīng)后路切開復(fù)位+椎管減壓+神經(jīng)根松解+植骨融合內(nèi)固定術(shù)。本研究經(jīng)過河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2臨床資料收集收集患者臨床數(shù)據(jù)資料：術(shù)前情況：年齡、性別、疾病診斷、手術(shù)節(jié)段、白蛋白、血紅蛋白；術(shù)后情況：手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后6 d每日的引流量，術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后第1、3天和出院當(dāng)日的白蛋白、血紅蛋白值。臨床資料均來自于患者的電子病歷，雙人提取并將收集的信息統(tǒng)一錄入本研究設(shè)計(jì)的資料統(tǒng)計(jì)Excel表單并核對(duì)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析患者的年齡、性別、是否早期下床活動(dòng)、疾病診斷、手術(shù)節(jié)段患者術(shù)后引流液的差異。采用Spearman相關(guān)性分析檢驗(yàn)?zāi)挲g、性別，是否早期下床活動(dòng)、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)診斷和拔管時(shí)間與患者的總引流液的相關(guān)性。采用單因子虛擬變量回歸分析對(duì)患者的分類資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用多重線性回歸分析對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前、術(shù)后引流液、白蛋白、血紅蛋白水平腰椎后路手術(shù)患者的術(shù)后總引流量為(556.11±394.78)mL，患者手術(shù)后返回病房的即刻引流量30～120 mL，引流管的留置時(shí)間(3.52±1.68)d。本研究統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1～6 d引流量、術(shù)前、術(shù)后1、3 d和出院時(shí)的白蛋白和血紅蛋白計(jì)數(shù)。見表1。

2.2腰椎后路手術(shù)患者術(shù)后引流量的影響因素分析

2.2.1 單因素分析：據(jù)數(shù)據(jù)類型，將性別、年齡、診斷、手術(shù)節(jié)段、是否術(shù)后24 h下床活動(dòng)與術(shù)后總引流量進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和方差分析，結(jié)果顯示不同性別、年齡、診斷和手術(shù)節(jié)段與總引流量相關(guān)(P<0.05)，患者是否早期下床與總引流量無相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。見表2。采用Spearman相關(guān)性分析檢驗(yàn)患者的年齡、性別、是否早期下床活動(dòng)、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)診斷和拔管時(shí)間與患者的總引流液的相關(guān)性，結(jié)果顯示性別、年齡、手術(shù)階段、手術(shù)時(shí)長、診斷和拔管時(shí)間與患者的總引流量相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表2 腰椎融合術(shù)患者的臨床資料與總引流量的單因素分析

表3 腰椎后路手術(shù)患者術(shù)后總引流量的相關(guān)性分析

2.2.2 多元線性回歸分析：將年齡、性別、疾病診斷、手術(shù)節(jié)段、是否早期下床活動(dòng)與術(shù)后總引流量作單因子虛擬變量回歸；將患者的手術(shù)時(shí)長、引流管留置時(shí)間設(shè)置為自變量，以P<0.05為相關(guān)性分析有意義，進(jìn)行多重線性回歸分析。研究結(jié)果示ANOVA模型中F=46.647(P=0.000)，表明回歸分析模型中至少有一項(xiàng)自變量對(duì)因變量有顯著影響，調(diào)整后的R2為0.624，表明納入的自變量對(duì)腰椎術(shù)后引流量的影響程度占62.4%，表明該多元回歸方程對(duì)結(jié)果具有較好的預(yù)測性。多元線性回歸分析顯示，年齡、性別、疾病診斷、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)長和引流管留置時(shí)間對(duì)腰椎后路手術(shù)患者的引流量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 腰椎后路患者術(shù)后引流量的多因素分析 (n=303)

2.3早期下床活動(dòng)后引流量與血紅蛋白、白蛋白的相關(guān)性采用皮爾遜相關(guān)系數(shù)分析腰椎融合術(shù)后早期下床活動(dòng)患者與拔除引流管后下床活動(dòng)患者的總引流量與術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、出院時(shí)血紅蛋白水平、白蛋白水平的相關(guān)性，研究結(jié)果顯示，無論患者是否早期下床活動(dòng)，血紅蛋白水平與引流量均顯著相關(guān)(P<0.05)，與白蛋白水平無顯著相關(guān)(P>0.05)。見表5。

3 討論

3.1腰椎融合術(shù)患者術(shù)后引流量的影響因素分析

3.1.1 患者一般資料對(duì)術(shù)后引流量的影響：元線性回歸結(jié)果顯示性別、年齡與腰椎后路手術(shù)患者的引流量相關(guān)。本研究納入的研究對(duì)象中，≥60歲的患者所占比例較大，可能是近年來腰椎退行性疾病年輕化有關(guān)?！?0歲患者的平均引流量高于年齡<60歲的患者，可能與老年人傷口愈合較慢導(dǎo)致引流量增加有關(guān)。本研究顯示，女性患者的引流量高于男性患者，可能是女性患者對(duì)術(shù)后疼痛的敏感性高，運(yùn)動(dòng)的耐受力低，減弱了康復(fù)效果，延緩了傷口愈合。但有研究顯示，男性和女性的術(shù)后總引流量無顯著性差異，因此還需要深入探討。研究[6]表明，不同疾病診斷患者的術(shù)后總引流量顯著不同，與不同診斷患者手術(shù)過程中涉及的手術(shù)節(jié)段有關(guān)。但患者是否早期下床活動(dòng)與患者術(shù)后總引流液無顯著相關(guān)，表明早期下床活動(dòng)不會(huì)增加患者的引流液，故應(yīng)該鼓勵(lì)患者早期下床。研究表明腰椎后路手術(shù)患者早期下床活動(dòng)能夠縮短引流管的留置時(shí)間及住院時(shí)間，加速患者康復(fù)。

表5 早期下床活動(dòng)組和拔管后下床活動(dòng)組引流量與白蛋白、血紅蛋白的相關(guān)性分析

3.1.2 留置引流管時(shí)間對(duì)術(shù)后引流量的影響：引流管留置時(shí)間是評(píng)估患者住院期間康復(fù)水平的重要標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，引流管留置時(shí)間與最終引流量呈正相關(guān)(P<0.05)。本研究引流管留置時(shí)間1～10(3.53±1.69)d。相關(guān)研究[8]顯示，腰椎后路手術(shù)患者術(shù)后拔管時(shí)間通常是48 h或者72 h。引流管留置時(shí)間過長會(huì)使引流液過多，導(dǎo)致患者發(fā)生貧血和傷口延緩愈合，影響患者的預(yù)后，故基于加速康復(fù)外科理念，醫(yī)生應(yīng)該明確拔管指證，盡早拔除引流管道減少對(duì)康復(fù)的影響，促進(jìn)患者早期康復(fù)。但是若腰椎后路手術(shù)患者術(shù)后引流液過多，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，延長拔管時(shí)間，避免傷口出現(xiàn)血腫壓迫神經(jīng)等并發(fā)癥。

3.1.3 手術(shù)時(shí)長和手術(shù)節(jié)段數(shù)對(duì)術(shù)后引流量的影響：元回歸分析結(jié)果顯示，患者的手術(shù)時(shí)長、手術(shù)節(jié)段數(shù)與腰椎后路手術(shù)后總引流量呈正相關(guān)，為減少患者術(shù)后的引流量提供理論參考，如最大限度的縮短手術(shù)時(shí)間。本研究中不同的疾病診斷對(duì)應(yīng)不同的手術(shù)方式，其中大部分患者影像學(xué)檢查提示有腰椎不穩(wěn)，手術(shù)中涉及多節(jié)段的腰椎融合，手術(shù)涉及的節(jié)段越多其術(shù)后出血量較多，與相關(guān)研究的結(jié)果一致[9]，故可根據(jù)患者的具體情況，實(shí)施選擇性腰椎融合術(shù)。

3.2腰椎融合術(shù)患者引流液對(duì)血紅蛋白、白蛋白的影響研究表明，腰椎融合手術(shù)患者的術(shù)中失血量，術(shù)后引流量和患者的輸血量與患者的血紅蛋白水平密切相關(guān)，血紅蛋白下降會(huì)增加患者的住院時(shí)間[10-11]。本研究顯示，引流量與術(shù)后血紅蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，患者的引流量越多，患者的血紅蛋白水平越低。同時(shí)相關(guān)研究[12]表明，血紅蛋白過低是腰椎后路手術(shù)患者需要輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血紅蛋白過低會(huì)影響患者的預(yù)后，因此有必要在腰椎后路手術(shù)中采取措施減少引流量，如改善術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)中使用凝血藥、術(shù)中術(shù)后輸血等措施，以減少患者的最終引流量，改善其血紅蛋白水平，加速患者康復(fù)。相關(guān)研究[13]表明，術(shù)前低白蛋白血癥是選擇性脊柱術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但本研究結(jié)果顯示，白蛋白水平與腰椎融合手術(shù)患者的術(shù)后引流量無顯著相關(guān)，可能原因是本研究中患者的營養(yǎng)狀態(tài)均較好。但是相關(guān)研究表明，腹腔術(shù)后患者是否留置引流管不會(huì)對(duì)患者的白蛋白水平產(chǎn)生影響[14]。研究結(jié)果不一致的原因可能與研究對(duì)象選擇偏倚有關(guān)，故需要進(jìn)一步的深入研究證明白蛋白與術(shù)后引流量的關(guān)系。

3.3腰椎術(shù)后留置引流管對(duì)腰椎后路手術(shù)患者康復(fù)的影響本研究中患者的引流量為(556.11±394.78)mL，處于較高水平，導(dǎo)致患者住院期間的血紅蛋白水平呈下降趨勢，因此應(yīng)針對(duì)增加腰椎后路手術(shù)患者術(shù)后總引流液的因素進(jìn)行干預(yù)，減少術(shù)后引流量，改善患者的生理指標(biāo)，加速患者腰椎功能康復(fù)。腰椎后路手術(shù)患者術(shù)后留置引流管的目的是預(yù)防血腫發(fā)生，但也會(huì)增加患者傷口感染和輸血的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段腰椎手術(shù)已提倡不再留置引流管，研究[15]表明，不留置引流管與留置引流管相比，患者的感染率和硬膜外血腫的發(fā)生率并未增加；WALID等[16]回顧分析了402例行減壓融合腰椎融合術(shù)的患者，觀察到留置引流管時(shí)患者的感染率為3.5%，不留置引流管時(shí)感染率為2.6%；以上研究表明，不留置引流管并不會(huì)增加患者并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。故應(yīng)進(jìn)一步改善手術(shù)水平和改進(jìn)手術(shù)設(shè)備，盡量以減少術(shù)后引流量對(duì)早期康復(fù)的影響。

本研究證實(shí)了患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)節(jié)段和引流管留置時(shí)長均與患者總引流量顯著相關(guān)，而引流液的增加會(huì)降低患者的血紅蛋白水平，影響其康復(fù)。研究[9]表明，脊柱手術(shù)患者術(shù)后引流量會(huì)受到多種因素的影響，除了本研究中確定的相關(guān)因素外，還包括體質(zhì)量、引流管是否夾閉、腰椎融合水平、患者植骨量、術(shù)中是否使用抗凝劑、自體輸血或同種異體輸血和手術(shù)級(jí)別的影響。術(shù)后引流量是影響腰椎間盤突出癥患者術(shù)后康復(fù)的重要因素，故還需要進(jìn)行大樣本的隊(duì)列研究，以探討輸血、使用抗凝劑、改變手術(shù)方式、夾閉引流管等方式對(duì)患者術(shù)后引流量進(jìn)行干預(yù)，探索影響腰椎后路手術(shù)患者長期預(yù)后的影響。