吳曉鵑

(蘇州市第九人民醫(yī)院，江蘇 蘇州)

0 引言

正常人每天分泌膽汁約800～1000mL，主要成分有膽鹽、膽色素、膽固醇、卵磷脂、電解質(zhì)等，膽汁成份的復(fù)雜性決定了其功能的多樣性。膽道疾病患者術(shù)后常規(guī)采用膽總管內(nèi)置“T”管引流，在拔除T 型管前，累計膽汁丟失量達5000～10000mL，大量膽汁流失導致水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，影響脂肪的消化、脂溶性維生素的吸收、腸黏膜屏障的結(jié)構(gòu)與功能的完整性及腸道菌群的平衡[1]。膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)符合患者腸肝循環(huán)的生理功能，可明顯改善老年膽總管結(jié)石患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況[2]。我院普外科對老年膽總管結(jié)石患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合膽汁回輸，取得了較好的臨床結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

選取2018 年01 月至2019 年08 月在我院膽總管結(jié)石切開取石術(shù)患者60 例，通過隨機數(shù)字法，分為觀察組和對照組，各30 例。觀察組男性14 例，女性16 例，年齡70～85 歲，平均年齡77.5 歲；行膽囊切除+膽總管切開探查+T 管引流術(shù)者18 例，行膽總管切開探查+T 管引流術(shù)12 例。對照組男性17 例，女性13 例，年齡71～89 歲，平均年齡80 歲，行膽囊切除+膽總管切開探查+T 管引流術(shù)16 例，行膽總管切開探查+T 管引流術(shù)14 例。兩組患者術(shù)前均行超聲、腹部CT，肝功能等檢查。兩組患者在一般資料、手術(shù)方式等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

(1)年齡＞65 歲；(2)根據(jù)CT 或MRI 等影像學檢查證實存在膽總管結(jié)石；(3)行膽總管切開T 管引流術(shù)者；(4)無心、腦等重要器官功能衰竭；(5)留置空腸營養(yǎng)管，行膽汁回輸患者。排除標準：(1)膽道惡性疾病和(或)伴有其他臟器惡性疾??；(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿性膽汁，術(shù)后膽汁培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細菌的患者；(3)術(shù)后出現(xiàn)重大手術(shù)并發(fā)癥而中止治療患者。

1.3 方法

1.3.1 早期營養(yǎng)支持方案制定

根據(jù)美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ASPEN)成人危重癥病人營養(yǎng)支持治療實施與評價指南指出，早期滋養(yǎng)型喂養(yǎng)可有效預(yù)防腸黏膜萎縮，使腸內(nèi)營養(yǎng)達到更好的耐受[3]。術(shù)后第1 天給予5%葡萄糖500mL 以30mL/h 經(jīng)鼻空腸管泵入，若無不適，第2 天給予能全力或百普力500mL，30mL/h，無不適反應(yīng)，則每8～12h 后逐漸增加濃度及速度，3～4d 后達到全量，及24h100～150mL/h，一天總量為1500～2000mL。原則上先增加量，后增加濃度，兩者不可同時增加。

1.3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估管理方案的實施

通過采用葉向紅[4]設(shè)計的“腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估與管理”表，定期評估患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)的腹脹、腹瀉、嘔吐、胃潴留甚至誤吸等的情況，一旦出現(xiàn)不耐受，及時給予干預(yù)，避免因營養(yǎng)液輸注過程的中斷，造成患者的營養(yǎng)物質(zhì)吸收不完全。最終為了提高重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，使蛋白質(zhì)吸收充足，促進傷口愈合，減少并發(fā)癥。

1.3.3 膽汁收集及回輸

大量膽汁的丟失，可導致水、電解質(zhì)紊亂，加重腸內(nèi)營養(yǎng)的不耐受性，阻礙營養(yǎng)液的吸收，最終影響患者預(yù)后。在收集膽汁時采用葉向紅等[5]改良的密閉式消化液收集法，做到了“全程封閉、連續(xù)回輸和引流”等特點，保證了消化液的新鮮度和時效性。具體方法為：(1)澄清膽汁，將引流袋底部打開，連接輸血過濾器，最終與腸內(nèi)營養(yǎng)管路相連。(2)膽汁雜質(zhì)較多，中途可更換輸血過濾器或在不影響回輸膽汁量的情況下直接棄去雜質(zhì)部分。初始以營養(yǎng)泵保持37℃恒溫，保證了膽汁活性不被破壞，以30mL/h 的速度泵入，患者無腹部不適癥狀，以每天10mL/h 的速度遞增，逐漸增加至150mL 泵入。輸注過程中每3 天進行膽汁細菌培養(yǎng)，膽汁被細菌污染時不予輸入。每天觀察、記錄引流出及回輸?shù)奈敢毫?、顏色、性質(zhì)，當回輸?shù)哪懼可儆?00mL，及時匯報醫(yī)生，可暫?；剌擺6]。

1.3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合膽汁回輸

在儲液袋底端的開口處直接連接EN 泵管，經(jīng)營養(yǎng)輸注泵與EN 液通過“Y”型管相連，按設(shè)定的速度共同輸入空腸造口管。整個過程中，運用兩個營養(yǎng)泵同時運轉(zhuǎn)，完成腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合消化液的同步回輸。在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇上，根據(jù)患者的腸道耐受反應(yīng)，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。其中短肽型制劑，如百普力，具有低渣少便，無需消化，易被胃腸道吸收的功效。

1.4 觀察指標

觀察兩組回輸前及回輸后7 天，患者血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PRE)、血紅蛋白(HGB)、總膽紅素(TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及BMI 的變化情況，同時記錄兩組患者的肛門排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及住院總費用。

1.5 統(tǒng)計學方法

經(jīng)SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件完成統(tǒng)計分析。其中計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用檢驗或Fisher 精確概率法檢驗進行率的比較；計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用重復(fù)測量方差分析，兩獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

從表1 看出，膽汁回輸組腸道功能恢復(fù)時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間及住院總費用均少于對照組。從表2 看出，術(shù)前兩組患者的營養(yǎng)指標均有所下降，術(shù)后7 天兩組患者的ALB、PRE、HBG 較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且膽汁回輸組TBIL、ALT、AST 較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；同時兩組患者的體質(zhì)指數(shù)(BMI)膽汁回輸組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

當今社會，伴隨著人口老齡化不斷加劇，其由于自身年齡特點及疾病因素，導致營養(yǎng)攝入不足，往往會出現(xiàn)血清白蛋白及血紅蛋白下降，從而降低機體的免疫能力，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。消化液回輸作為患者早期營養(yǎng)支持的重要手段，可以有效促進患者對腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，促進腸道蠕動，加速患者胃腸道功能的恢復(fù)。我們采用膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的方法，更加符合患者腸肝循環(huán)的生理功能，可明顯改善老年患者的營養(yǎng)狀況，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，且適應(yīng)證廣，其優(yōu)勢已成為多數(shù)專家共識[7]。

膽道手術(shù)過后，因其手術(shù)原因致使膽道解剖發(fā)生改變，由肝臟分泌的大量膽汁會造成膽道壓力過大，導致膽漏的發(fā)生率增加，甚至發(fā)生膽源性內(nèi)毒素血癥[8]。

表1 兩組患者術(shù)后臨床表現(xiàn)

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后7 天營養(yǎng)指標及肝功能變化情況

通過T 管引流及膽汁回輸 ，膽汁酸被腸道吸收后經(jīng)血液循環(huán)運輸至肝臟，促進肝細胞分泌膽汁，維持正常的腸肝循環(huán)，使膽汁的分泌增加，肝細胞線粒體功能得到恢復(fù)，血清白蛋白水平得到改善。本研究發(fā)現(xiàn)，患者通過膽汁聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)回輸后，術(shù)后第7d，患者的白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、體質(zhì)指數(shù)水平較對照組有所改善，說明膽汁回輸增強膽汁的腸肝循環(huán)，刺激膽汁中膽紅素分泌增加，更快地促進肝功能的恢復(fù)，加快患者康復(fù)進程，最終減少總住院費用。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合膽汁回輸對老年膽總管結(jié)石術(shù)后患者的肝功能及營養(yǎng)恢復(fù)情況有一定的改善作用，可供臨床借鑒使用。同時我們在做膽汁引流護理中，要嚴格掌握無菌操作，做好相關(guān)導管的護理工作，保持引流的有效性；腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時要掌握好營養(yǎng)液濃度、溫度、量及輸注速度，并定期評估患者的不耐受反應(yīng)，及時給予有效的干預(yù)措施，減少腸內(nèi)營養(yǎng)過程中的中斷率。