孟海艷，米高琴，李佳偉，陳慧雅，李志杰，石忠月，郭紅，康亞男，谷沛

(大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院內(nèi)分泌科，山西 大同)

0 引言

肢端肥大癥是一種起病隱匿的慢性進(jìn)展性內(nèi)分泌疾病，主要病因是體內(nèi)產(chǎn)生過量的生長激素。肢端肥大癥常伴有糖尿病和糖代謝異常，因身體的改變逐漸發(fā)生而未引起重視，甚至有嚴(yán)重的器官及代謝改變才被發(fā)現(xiàn)，使診斷延誤數(shù)年甚至10 年以上[1]?，F(xiàn)將1 例2 型糖尿病合并肢端肥大癥病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，58 歲，主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高15 年，控制不佳1 年”入院，患者15 年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，完善相關(guān)檢查后診斷為“2 型糖尿病”，口服二甲雙胍(0.5g/次，3 次/日)，血糖控制不達(dá)標(biāo)(具體值不詳)。10 年前啟用胰島素降糖治療，監(jiān)測空腹血糖7mmol/L 左右，餐后2 小時(shí)血糖未監(jiān)測?；颊呓? 年逐漸出現(xiàn)口唇肥厚、眉弓突出、手腳粗大表現(xiàn)，未予重視。近1 年降糖方案為：普通胰島素注射液早晚25u-25u 皮下注射，監(jiān)測空腹血糖波動(dòng)于12mmol/L 左右，餐后2 小時(shí)血糖波動(dòng)于20mmol/L 左右，因血糖控制不佳就診我院。入院后查體：血壓140/98mmHg，神志清，唇厚、鼻大、眉弓突出，皮膚粗糙、聲音低沉，手指、足趾、關(guān)節(jié)均較粗大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。入院后測末梢指血血糖12.9mmol/L，化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能、血脂、凝血、生化電解質(zhì)正常；尿常規(guī)：葡萄糖+++，蛋白-，酮體-；24 小時(shí)尿蛋白248.5mg/24h；C 肽水平：空腹C 肽0.92ng/mL，餐后1 小時(shí)C 肽1.82ng/mL，餐后2 小時(shí)C 肽1.33ng/mL；糖化血紅蛋白9.9%。給予胰島素泵強(qiáng)化治療，全天胰島素總量60u，二甲雙胍1500mg/日，血糖控制差(空腹血糖波動(dòng)于8mmol/L 左右，餐后2 小時(shí)血糖波動(dòng)于12mmol/L 左右)，患者口唇肥厚、眉弓突出、手腳粗大，考慮合并肢端肥大癥，行垂體增強(qiáng)核磁提示冠狀位動(dòng)脈期垂體左側(cè)可見大小約6.9*6.6mm 強(qiáng)化程度低于左側(cè)垂體的異常信號影，考慮為垂體瘤(圖1)。完善視野檢查無視野缺損。完善促腎上腺皮質(zhì)激素-皮質(zhì)醇水平測定、性激素六項(xiàng)、胰島素樣生長因子考慮為生長激素瘤(化驗(yàn)結(jié)果見表1-2)，同時(shí)完善葡萄糖抑制試驗(yàn)(化驗(yàn)結(jié)果見表3)后提示生長激素谷值水平＞1ng/mL，未被抑制。結(jié)合患者病史、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及影像學(xué)檢查診斷為2 型糖尿病 肢端肥大癥 生長激素瘤。降糖治療上給予餐食短效胰島素聯(lián)合睡前長效胰島素，患者暫不愿意手術(shù)治療，給予溴隱亭藥物治療，門診隨訪中。

2 討論

95%以上的肢端肥大癥患者是由分泌生長激素的垂體腺瘤所致。長期過度分泌的生長激素，對糖代謝影響明顯，肢端肥大癥患者35%-50%有糖耐量減退(IGT)，10%-29%并發(fā)糖尿病[2]。導(dǎo)致糖代謝紊亂的原因較多，主要是胰島素抵抗[3]。

該患者2 型糖尿病病史15 年，近1 年血糖控制不佳，聯(lián)合大劑量胰島素及口服藥物治療后血糖仍控制差。近3 年逐漸出現(xiàn)口唇肥厚、眉弓突出、手腳粗大的表現(xiàn)，但患者并未重視，本次主因血糖控制不佳就診。在臨床工作中常常會漏診這部分病人，首先，糖尿病患病率高，我國20 歲以上的成人糖尿病患病率為9.7%[4]，其中2 型糖尿病占90%以上，其它特殊類型糖尿病僅占0.7%，在臨床工作中常因慣性思維只局限于常見病診斷，缺乏鑒別診斷。其次，肢端肥大癥是是一種相對少見的慢性疾病，基層醫(yī)生對其認(rèn)識不足，只依據(jù)主要癥狀考慮常見疾病，缺乏鑒別診斷能力。再次，詢問病史、體格檢查不全面，遺漏了肢端肥大癥常見的癥狀體征。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高對疾病的全面認(rèn)識，對于常見疾病如糖尿病血糖控制差應(yīng)積極尋找原因，詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，避免誤診、誤治。

表1 促腎上腺皮質(zhì)激素-皮質(zhì)醇水平及節(jié)律結(jié)果

表2 內(nèi)分泌腺體功能測定

表3 葡萄糖抑制試驗(yàn)

圖1 垂體增強(qiáng)核磁