陳麗華，謝劍瑩，陸小芳，李麗娟

(番禺中心醫(yī)院，廣東 廣州)

0 引言

研究發(fā)現(xiàn)約1.5%-3.0%缺血性卒中患者存在慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞可引起頸外動(dòng)脈一頸內(nèi)動(dòng)脈和/或椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血，是引起急性腦梗死的主要因素，且與患者側(cè)支循環(huán)情況及病情發(fā)展密切相關(guān)[2]。其主要發(fā)生在Willis 環(huán)、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部和大腦中動(dòng)脈[1]。慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞常見(jiàn)病因是由動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、煙霧病以及心臟附壁血栓脫落等[1]。目前數(shù)字減影血管造影(digital subtract angiography， DSA)是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)。但其為有創(chuàng)操作，有一定的風(fēng)險(xiǎn)，且價(jià)格昂貴，部分患者無(wú)條件使用。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)雖是無(wú)創(chuàng)檢查，但對(duì)顱內(nèi)小動(dòng)脈閉塞的敏感性和特異性均不高，且價(jià)格較昂貴，不能頻繁檢測(cè)。而血管超聲可以進(jìn)行實(shí)時(shí)頭、頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變檢查，操作簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)操作零風(fēng)險(xiǎn)，是頭頸部血管狹窄或閉塞早期篩查的首選輔助檢查項(xiàng)目[3]。本研究回顧性分析在2018 年1 月至2019 年12 月在我院住院經(jīng)DSA 檢查證實(shí)的缺血性卒中合并慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者中，對(duì)比分析分別使用TCD 和MRA 檢查存在顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的檢出率情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性本院進(jìn)行治療的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者診斷均符合腦梗死合并顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞標(biāo)準(zhǔn)[4]，(2)均在住院期間進(jìn)行了TCD、MRA 和DSA 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)TCD 檢查顳窗或枕窗透聲不良者；(2)DSA 檢查、MR 和TCD 檢查時(shí)間間隔超過(guò)1 月患者；(3)DSA 檢查、MRA 和TCD 檢查結(jié)果不齊全患者。

1.2 方法

(1)TCD 檢查：囑患者保持平臥位，并保持安靜狀態(tài)。通過(guò)經(jīng)顱多普勒血流分析儀(德國(guó)DWLMultiDopX，型號(hào)MultiDopX)，探頭設(shè)置為2MHz。通過(guò)兩側(cè)顳窗檢查頸內(nèi)動(dòng)脈終末段、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，通過(guò)兩側(cè)眼窗檢查患者頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段和眼動(dòng)脈。而后讓患者改為側(cè)臥位，檢查患者雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈。觀(guān)察頻譜形態(tài)、血流速度、搏動(dòng)指數(shù)及阻力指數(shù)等指標(biāo)。無(wú)血流信號(hào)及相鄰動(dòng)脈血流速度代償性加快被認(rèn)為是動(dòng)脈閉塞[5]。

(2)MR 檢查：使用MR(德國(guó)西門(mén)子1.5T，型號(hào)avanto)進(jìn)行頭部掃描參數(shù)如下：層厚 5.0mm、以速度為30cm/s 掃描、翻轉(zhuǎn)角度20°、重復(fù)掃描時(shí)間30ms。通過(guò)影像學(xué)分析患者的動(dòng)脈血流信號(hào)消失則為顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞。

(3)DSA 檢查：患者知情同意溝通后行DSA 術(shù)。取仰臥位，常規(guī)鋪巾消毒后暴露患者雙側(cè)腹股溝，1%利多卡因局部麻醉后經(jīng)皮穿刺成功后置入導(dǎo)管鞘，肝素30mg 靜脈注射，應(yīng)用單彎導(dǎo)管對(duì)患者的主動(dòng)脈弓及弓上大血管行造影檢查。使用數(shù)字減影造影機(jī)從正位、斜位及側(cè)位分別顯示患者的全腦血管。血流信號(hào)消失則為顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

分析分別使用TCD 和MRA 的檢查結(jié)果以及與DSA 檢查結(jié)果相比較的準(zhǔn)確率。觀(guān)察與DSA 相比，分別使用TCD 及MRA 進(jìn)行檢查的敏感性、特異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)和百分比描述，組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 被認(rèn)為有顯著性差異。

2 結(jié)果

30 例患者經(jīng)血管造影檢查證實(shí)存在顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞。共檢測(cè)330 支血管，閉塞32 支(9.7%)。其中單側(cè)30 支(9.1%)，雙側(cè)2支(0.6%)。分析分別使用TCD 和MRA 的檢查結(jié)果以及與DSA檢查結(jié)果相比較的準(zhǔn)確率。觀(guān)察與DSA 相比，分別使用TCD 及MRA 檢查出顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的敏感性、特異性。TCD 及MRA 對(duì)比DSA 的準(zhǔn)確率差異有顯著性(P＜0.05)；TCD 與MRA 對(duì)比準(zhǔn)確率分別為84.4%和81.3%，無(wú)顯著性差異(P＜0.05)。TCD 檢測(cè)的敏感性為96.3%，特異性為97.2%，MRA 檢測(cè)的敏感性為97.5%，特異性為96.7%，TCD 與MRA 相比敏感性與特異性均無(wú)顯著性差異。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 TCD 與MRA 檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞結(jié)果比較分析

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞是缺血性卒中發(fā)生的主要原因之一。目前研究認(rèn)為閉塞時(shí)間大于 4 周及以上的稱(chēng)為慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞[6]。合并輕型缺血性卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)患者的年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為5%～6%[7]，如同時(shí)存在血流動(dòng)力學(xué)改變，則卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高[8-9]。目前對(duì)于無(wú)癥狀的慢性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者缺乏流行病學(xué)數(shù)據(jù)。一項(xiàng)主動(dòng)脈弓上血管無(wú)創(chuàng)性檢查研究發(fā)現(xiàn)：1433 例存在腦血管病危險(xiǎn)因素、頸動(dòng)脈雜音并出現(xiàn)神經(jīng)癥狀患者中41 例存在慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞。其中雙側(cè)慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞占0.28%[10]。CICAO 最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，其它是較常見(jiàn)的病因是頸動(dòng)脈夾層[12]，少見(jiàn)病因包括Moyamoya綜合征、腦動(dòng)脈瘤、惡性腫瘤、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、外傷、放射和頸動(dòng)脈手術(shù)等[13]。

血管檢查主要有DSA、MRA、CT 血管造影(CTangiography，CTA)、超聲。DSA 是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)有風(fēng)險(xiǎn)操作，而且價(jià)格費(fèi)用高，臨床應(yīng)用受到一定限制。頭頸部MRA 準(zhǔn)確率不高，檢查所需時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)需要靜脈注射對(duì)比劑，部分患者對(duì)比劑過(guò)敏，臨床應(yīng)用也受到一定的限制。而超聲能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改變及血管狹窄情況，對(duì)于判斷管壁結(jié)構(gòu)的完整性以及管腔內(nèi)容物的性質(zhì)方面有一定的優(yōu)勢(shì)。此操作為無(wú)創(chuàng)操作，并具有經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛，是頭頸部血管狹窄或閉塞早期篩查的首選輔助檢查項(xiàng)目[3]。TCD 通過(guò)超聲多普勒效應(yīng)檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)和相關(guān)參數(shù)，可以在顱內(nèi)血管發(fā)生形態(tài)學(xué)變化前檢測(cè)到病變血管的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)如外周阻力及血流速度的變化[13]。顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞會(huì)導(dǎo)致閉塞遠(yuǎn)段動(dòng)脈壓力降低，進(jìn)而使遠(yuǎn)端血流速度明顯減慢。這是顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的TCD成像顯像特征。但TCD 的準(zhǔn)確程度也受檢查人員技術(shù)、熟練程度以及患者血管情況等方面的影響。

本研究分別使用TCD 和MRA 的檢查結(jié)果以及與DSA 檢查結(jié)果相比較的準(zhǔn)確率。觀(guān)察與DSA 相比，分別使用TCD 及MRA進(jìn)行檢查的敏感性、特異性。結(jié)果提示TCD 與MRA 在敏感性、特異性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但在準(zhǔn)確率方面，我們的結(jié)果提示TCD 與MRA 相比雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但結(jié)果有一定的趨勢(shì)，可能與本研究樣本量相對(duì)偏少有關(guān)，需要更大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，TCD 和MRA 對(duì)缺血性卒中合并顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞都具有一定的診斷價(jià)值， TCD 更加簡(jiǎn)潔經(jīng)濟(jì)，診斷正確率較高，在缺血性卒中合并顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞中值得推廣應(yīng)用。