石秀紅

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院疼痛科，山西 晉中)

0 引言

隨著人們的飲食結(jié)構(gòu)變化，不良的飲食習(xí)慣導(dǎo)致上消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率不斷增長，值得注意的是發(fā)展趨勢呈年輕化，嚴(yán)重威脅人們的身心健康，準(zhǔn)確率較高的胃鏡檢查，已獲得了臨床的廣泛認(rèn)同，其作為上消化道疾病診療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。傳統(tǒng)的胃鏡給患者帶來了一系列的痛苦，使得無痛胃鏡診療術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，提高了確診率和治療效果；對于患者來說，不僅減少了不良反應(yīng)，提升治療依從性，而且提高了診療的滿意度，但同時(shí)麻醉和侵入性治療會(huì)對患者帶來并發(fā)癥[2]，非常受到醫(yī)護(hù)人員的重視，由此對于無痛胃鏡診療術(shù)的操作技術(shù)，麻醉藥物的選擇，和治療過程中發(fā)生突發(fā)事件的及時(shí)處理至關(guān)重要，現(xiàn)對無痛胃鏡診療術(shù)的臨床效果和安全性進(jìn)行報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2018 年9 月至2019 年8 月在本院240 例進(jìn)行胃鏡檢查的患者，經(jīng)過患者及家屬均事先知情并簽署知情同意書。對照組的120 例患者行常規(guī)胃鏡診療術(shù)，實(shí)驗(yàn)組的120 例患者行無痛胃鏡診療術(shù)。對照組有77 例男性，43 例女性，年齡33～76 歲，平均(45.8±3.1)歲，平均病程為(3.7±0.6)周；實(shí)驗(yàn)組有65 例男性，55 例女性，年齡35～77 歲，平均(46.6±2.1)歲，平均病程為(3.4±0.9)周。兩組患者性別、年齡、病程等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即P＞0.05，兩組的分析有可對比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能不全等內(nèi)鏡檢查禁忌癥；有麻醉過敏史；患有傳染病，有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)和心血管疾病的患者。

1.2 方法

①所有患者常規(guī)術(shù)前12 小時(shí)禁食，10 小時(shí)禁飲。

②準(zhǔn)備呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、氣管插管等。

③術(shù)前需簽署麻醉及胃鏡診療術(shù)知情同意書[3]。為患者講解無痛胃鏡知識，提升患者疾病的認(rèn)知度，減少患者產(chǎn)生負(fù)面情緒。

④對照組患者進(jìn)行普通胃鏡檢查：患者屈膝左側(cè)臥位，檢查前5 分鐘，使用利多卡因進(jìn)行咽部麻醉，胃鏡經(jīng)口插入至胃部，囑咐患者做吞咽動(dòng)作并配合胃鏡緩慢推入食管，期間觀察患者情況，進(jìn)行胃鏡檢查。實(shí)驗(yàn)組患者行無痛胃鏡檢查：對生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，鼻插管給氧(2～3L/min)，建立靜脈通道先靜推注芬太尼0.05mg，十分鐘后緩慢靜推注丙泊酚1.5～2.5mg/kg，可視患者具體情況而定；維持麻醉，麻醉必須由麻醉醫(yī)師實(shí)施，待患者睫毛反射消失，行胃鏡檢查，若操作過程中出現(xiàn)患者生命體征不穩(wěn)定或其他不良反應(yīng)時(shí)，內(nèi)鏡醫(yī)師及時(shí)與麻醉醫(yī)師溝通，聽從麻醉醫(yī)師的建議安排，必要時(shí)及時(shí)暫?；蚪K止操作。期間對患者生命體征予以嚴(yán)密觀察。視患者具體情況而定，可追加丙泊酚，患者全身放松后繼續(xù)，完成檢查[4]。

⑤檢查結(jié)束后，等待患者蘇醒15～30min，若無異常體征出現(xiàn)，即可離開醫(yī)院。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組檢查依從率。根據(jù)檢查情況分為：優(yōu)秀(患者自覺配合檢查，了解檢查內(nèi)容，無明顯不良情緒)；良好(患者需護(hù)士勸說才配合檢查，部分掌握檢查知識，存在緊張情緒)；不良(患者不配合檢查)。檢查依從率=(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%

②兩組患者檢查過程的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(OBP)和血氧飽和度(SPO2)水平。

③兩組檢查操作時(shí)間：自插鏡開始計(jì)時(shí)計(jì)算，至取鏡時(shí)止。

④兩組中止檢查例數(shù)，以及不適反應(yīng)例數(shù)，存在惡心、嘔吐等不良反應(yīng)以及恐懼緊張等負(fù)面情緒的患者例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

本研究應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示檢驗(yàn)；計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示()，t檢驗(yàn)，P＞0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃鏡診療術(shù)的檢查依從率

兩組患者的依從率比較，實(shí)驗(yàn)組高于對照組，差異有顯著性(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組患者胃鏡診療效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者檢查前后的生命體征變化

手術(shù)前兩組患者的生命體征各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無顯著性(P＞0.05)；對照組的HR、SBP 和OBP 在檢查前后有顯著升高，浮動(dòng)較大，差異有顯著性(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組中，各項(xiàng)生命體征指標(biāo)在檢查前后的比較，差異無顯著性(P＞0.05)；手術(shù)后，對照組患者的HR、SBP 和OBP 明顯高于實(shí)驗(yàn)組，差異有顯著性(P＜0.05)；總體發(fā)現(xiàn)，SPO2 的變化較為平穩(wěn)，差異無顯著性(P＞0.05)(表2)。

表2 兩組患者檢測前后的生命體征變化比較

表2 兩組患者檢測前后的生命體征變化比較

組別 HR(次/min) SPO2(%) SBP(mm Hg) OBP(mm Hg)對照組檢查前 80±6 99±2 123±4 72±2檢查后 117±9 98±7 145±3 88±5組內(nèi)比較t 值 5.476 1.421 4.221 3.579 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05實(shí)驗(yàn)組檢查前 85±3 99±5 126±4 73±6檢查后 84±1 98±6 125±3 77±1組內(nèi)比較t 值 2.311 1.85 1.549 2.031 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組間比較t 值 5.044 1.45 4.777 3.66 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組胃鏡檢查的操作時(shí)間，檢查中止和不適反應(yīng)

對照組的胃鏡檢查操作時(shí)間13～18(15.53±1.71)分鐘，實(shí)驗(yàn)組胃鏡檢查操作時(shí)間8～12(10.15±1.68)分鐘，對比兩組差異有顯著性(P＜0.05)；并且實(shí)驗(yàn)組中無檢查中止的患者，產(chǎn)生的不適反應(yīng)也比對照組少，其差異均有顯著性(P＜0.05)(表3)。

表3 兩組患者胃鏡檢查過程中中止及不適反應(yīng)例數(shù)比較[n(%)]

3 討論

隨著消化道系統(tǒng)疾病發(fā)生率不斷升高，胃鏡檢查是診療的一項(xiàng)金標(biāo)準(zhǔn)，胃鏡不僅能夠運(yùn)用于檢查診斷疾病，使確診率大幅提升；在介入治療方面作用也非常明顯。可以在胃鏡的直視下，用高頻電刀直接將息肉切除，避免患者再進(jìn)行手術(shù)，也降低了息肉惡性病變率[5-6]。傳統(tǒng)的胃鏡檢查，由于只進(jìn)行咽部麻醉，患者意識清醒，需要再胃鏡深入的過程中不能吞咽，操作醫(yī)師不斷關(guān)注患者的情緒，時(shí)間較長，病患者會(huì)出現(xiàn)咳嗽嘔吐等多種不適反應(yīng)[7]。特別是老年患者，因功能衰退，咽喉部的神經(jīng)豐富，所以插入咽部的異物的耐受度更低，產(chǎn)生刺激發(fā)生惡心、嘔吐、血壓升高以及心律失常等各種不良反應(yīng)，導(dǎo)致檢查風(fēng)險(xiǎn)升高[8,9]。這些反應(yīng)均會(huì)影響檢查和治療結(jié)果，而更嚴(yán)重的可能由于拒絕復(fù)查而錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)。本研究對照組中，傳統(tǒng)的胃鏡檢查患者中不適反應(yīng)高達(dá)95.0%，而不適反應(yīng)會(huì)嚴(yán)重影響了操作醫(yī)師的臨床診斷工作，隨著技術(shù)的發(fā)展，無痛胃鏡應(yīng)用越來越廣泛。

近年越來越提倡靜脈全麻下行胃鏡檢查，患者在檢查過程中不會(huì)受到強(qiáng)烈的刺激，抑制上呼吸道反射，提高患者在內(nèi)鏡檢查期間的舒適度，患者在睡眠中完成檢查和治療，檢查后遺留的應(yīng)激刺激較少，檢查中不會(huì)出現(xiàn)人為阻礙[8]。這是近年來越來越廣泛應(yīng)用于消化檢查，從根本上解決了消化內(nèi)鏡檢查和治療對患者帶來的痛苦。無痛胃鏡診療術(shù)需要有專業(yè)麻醉師的密切配合，麻醉藥物種類繁多，本研究使用的方案是丙泊酚(異丙酚)結(jié)合芬太尼，丙泊酚與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用是較好的麻醉方案[11]。丙泊酚是快速短效鎮(zhèn)靜安眠藥，起效快，作用時(shí)間短，導(dǎo)致意識水平下降，對事件缺乏記憶。靜脈注射后1min 就可達(dá)峰值，快速使患者意識消失[10]。由于異丙酚缺乏明顯的鎮(zhèn)痛作用，在無痛胃鏡和結(jié)腸鏡檢查中異丙酚的用量相對較高。大劑量異丙酚通常會(huì)對心血管和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用。另一種麻醉藥物芬太尼，作為強(qiáng)效純阿片受體激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，起效迅速，能減輕胃鏡對咽喉部刺激，減少不良反應(yīng)，能夠有效與丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用欠佳這一缺點(diǎn)[11-13]。在丙泊酚與芬太尼的協(xié)同作用下，患者能在睡眠、無痛的狀態(tài)下完成消化內(nèi)鏡檢查和治療，并且無明顯副作用和并發(fā)癥，不會(huì)影響操作醫(yī)師的臨床診斷工作從而提高成功率。最新研究報(bào)道，異丙酚與地佐辛合用可減少異丙酚用量，降低對呼吸和心血管系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用的風(fēng)險(xiǎn)，增加鎮(zhèn)痛效果，減少肢體運(yùn)動(dòng)，縮短蘇醒時(shí)間，提高蘇醒質(zhì)量[12]。

對于無痛胃鏡的安全性分析，主要是由于異丙酚對循環(huán)和呼吸均有抑制作用，導(dǎo)致血壓下降，心率減慢，這與給藥速度、濃度、劑量及個(gè)體差異密切相關(guān)。在本研究的實(shí)驗(yàn)組患者中，8 例在檢查治療過程中出現(xiàn)呼吸抑制，血氧飽和度下降，一般予頭部盡可能后仰并托起下頜或加大吸氧濃度即可改善，檢查結(jié)束患者清醒后均無后遺癥。由此可見，胃鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師有效的配合，能夠保證診療操作的順利完成，降低或避免并發(fā)癥的發(fā)生，從而取得良好的臨床效果，保證患者的安全[14]。在本研究實(shí)驗(yàn)組中，患者均處于睡眠狀態(tài)，檢查成功率為100%，醒后經(jīng)過詢問患者，多數(shù)患者在檢查過程中均無不適反應(yīng)，對于手術(shù)過程無記憶。而對照組有10 例因無法耐受而終止檢查的患者，后改為無痛胃鏡才完成了檢查。本研究的病例無重大并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，在臨床效果方面，實(shí)驗(yàn)組的檢查依從率比對照組提升54.1%；在安全性方面，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率比對照組減少了60%；并且在操作過程中，患者的SpO2 指標(biāo)變化無顯著差異，對照組組心功能指標(biāo)在術(shù)前后變化無顯著差異。對照組術(shù)后HR、SBP、DBP 指標(biāo)水平明顯高于術(shù)前，其差異均有顯著性(P＜0.05)，可見無痛胃鏡診療術(shù)的臨床療效之高。本研究的病例無重大并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，無痛胃鏡診療術(shù)能使病人順利地完成檢查，確保術(shù)中的依從性和安全性，不影響檢查醫(yī)生的操作和診斷，使得檢查成功率升高，操作時(shí)間縮短，相對于常規(guī)胃鏡能更好保障患者的安全，值得臨床廣泛應(yīng)用。