何曉璐，方傳勤

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥)

0 引言

腦卒中是全球第二大致死性疾病，而在中國已躍居到第一位，其發(fā)病人數(shù)占全球所有卒中人數(shù)的1/5，且是導致成年人長期殘疾的主要原因，其中腦梗死約占65%[1]。目前，rtPA 靜脈溶栓是唯一經(jīng)FDA 批準的治療急性腦梗死的有效方法，然而，靜脈溶栓后一小部分患者可能出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損惡化即早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration，END)。END 會增加患者院內(nèi)病死率、延長住院時間以及降低患者近期生活能力。因此，制定實用可行的指標來預測靜脈溶栓后哪些患者存在發(fā)生END 的風險非常重要。

l 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集今年來在我院住院治療的急性腦梗死患者。納入標準：(1)腦梗死符合缺血性腦卒中的診斷標準，有腦梗死的臨床癥狀和體征，并經(jīng)顱腦CT 和/或MRI 檢查發(fā)現(xiàn)責任病灶；(2)發(fā)病4.5小時內(nèi)入院，并采取了rtPA 靜脈溶栓治療；(3)入院24h 內(nèi)應用德國西門子公司1.5 T Magnetom Verio 超導磁共振儀完成頭顱MRI檢查，主要檢查序列包括彌散加權(quán)成像檢查。排除標準：(1) 采用內(nèi)科保存治療；(2)合并嚴重心臟、肝臟、腎臟、消化道、內(nèi)分泌或血液系統(tǒng)疾病。

1.2 臨床資料收集

患者入院當日完成病例資料收集，人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)(性別、年齡)。既往史(冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史)，冠心病定義為既往有冠心病病史或者入院冠狀動脈檢查提示管腔狹窄；高血壓定義為既往有高血壓史或人院時收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg；糖尿病定義為既往有糖尿病史或正在服用降糖藥或入院時空腹血糖＞7.0mmol/L 或餐后2h 血糖＞11.0mmol/L；高脂血癥定義為既往診斷高脂血癥或正在服用降脂藥或人院血脂檢查異常；吸煙史定義為入院一年內(nèi)曾有吸煙。實驗室檢查 (以入院首次檢查結(jié)果為準)包括空腹血糖、血脂。以及基礎血壓、基線NIHSS 評分、影像學檢查結(jié)果(磁共振彌散成像)及DWI-ASPECTS 評分。

1.3 END 定義及分組

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評估神經(jīng)功能缺損程度。早期神經(jīng)功能惡化定義為住院72h NIHSS-入院時NIHSS ≥2 分，根據(jù)評分將急性缺血性腦卒中患者分為END 組及非END 組。

1.4 DWI-Alberta 卒中計劃早期計算機斷層掃描評分(DWIASPECTS)

將大腦中動脈供血區(qū)域劃分為10 個區(qū)域，并將早期缺血性改變的存在或不存在量化為每個區(qū)域中的點。這10 個區(qū)域的權(quán)重相同，都記為1 分。從10 分中減去存在缺血灶的區(qū)域數(shù)目即為最后評分，10 分代表DWI 正常，0 分表示大腦中動脈供血區(qū)廣泛缺血，分值越低缺血范圍越大。

1.5 統(tǒng)計學分析

運用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比(%)描述分布情況，采用χ2檢驗比較不同組間的分布差異。正態(tài)分布的計量資料以Mean±SD 描述分布情況，并采用獨立樣本t 檢驗進行組間的差異分析。以END 為應變量，將單變量分析中P ≤0.2 的變量納入多變量logistic 回歸模型，并計算優(yōu)勢比(odds ratio，OR)和95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)，確定END 的獨立預測因子。P＜0.05(雙側(cè))表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)論

2.1 END 組與非END 組間在糖尿病構(gòu)成比(P＜0.0001)、DWIASPECTS(P=0.013)存在顯著性差異。END 組DWI-ASPECTS 評分顯著低于非END 組，END 組糖尿病比例顯著高于非END 組。見表1。

表1 END 組與非END 組人口統(tǒng)計學和基線資料比較

2.2 END 組和非END 組間P ≤0.2 的變量帶入多因素logistic回歸模型。結(jié)果顯示糖尿病、DWI-ASPECTS 評分對早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義，并且是缺血性腦卒中END 的獨立預測因子。見表2。

表2 END 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

早期神經(jīng)功能惡化通常是指急性腦梗死發(fā)病后48h 或72h 內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)功能惡化，發(fā)生率為10%～40%[2]。本研究收集急性腦梗死病例103 例，其中17 例發(fā)生END，END 發(fā)生率16.50%，與其他研究報道結(jié)果(10%～40%)基本一致。END 的預測因素包括高血糖、高血壓、動脈狹窄、梗死體積、入院NIHSS 評分等。本研究顯示：END 組與非END 組兩組間糖尿病、DWI-ASPECTS 評分差異具有統(tǒng)計學意義，與以往研究表明糖尿病是END 的重要危險因素相一致。

長期高血糖可加劇動脈粥樣硬化，還可造成中小血管脆性增加，發(fā)生缺血性腦卒中時不能及時有效地建立側(cè)支循環(huán)，導致缺血半暗帶的不可逆損傷。高血糖會導致局部乳酸堆積增加，氧自由基生成增加，加重腦水腫及血液循環(huán)障礙，導致腦組織缺血腫脹和壞死[3]。Tanaka 等指出糖尿病患者END 的風險明顯高于非糖尿病患者，且腦卒中后血糖持續(xù)升高預示著預后不良[4]。本研究中END 組和非END 組間糖尿病構(gòu)成比存在統(tǒng)計學差異，但是經(jīng)多變量Logistic 回歸分析提示糖尿病不是接受再灌注治療AIS 患者END 的獨立預測因子。

ASPECTS 是評估MCA 早期缺血性變化的半定量評分系統(tǒng)，可獲得病灶大小的信息。由于大部分急性缺血性腦卒中患者早期頭顱CT 檢查不顯影或顯影不完全，不能快速準確顯示病灶范圍，給缺血性腦卒中早期梗死面積的評估帶來困擾。而頭顱MRIDWI 在缺血性腦卒中早期即可顯示缺血病灶范圍，且MRI-DWI檢查耗時短，幾分鐘即可完成，DWI-ASPECTS 相比ASPECTS 具有更好的敏感性[5]。在預測急性腦梗死患者發(fā)病后90 天的良好功能預后方面DWI-ASPECTS 明顯優(yōu)于CT-ASPECTS[6]。幾項研究報告指出，在保守治療或靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者中，較大的DWI 初始病變體積是不良預后的獨立預測因素[7]。在DEFUSE 研究(磁共振彌散和灌注成像)中，病變體積＞100mL 具有較高的顱內(nèi)出血風險，較差的臨床預后[8]。本研究結(jié)果顯示：針對靜脈溶栓治療的腦梗死患者，發(fā)病24 小時內(nèi)DWI-ASPECTS 評分可以預測END 的發(fā)生，并且是END 的獨立預測因子，且成正相關(guān)，優(yōu)勢比2.377。

該結(jié)果提示較高的DWI-ASPECTS 評分預示較高早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率。因此，對于采取靜脈溶栓的腦梗死患者可以通過簡單有效的DWI-ASPECTS 評分預測早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生。對于較高的DWI-ASPECTS 評分患者，采取更加積極的措施來減少早期神經(jīng)功能惡化，加快腦梗死患者健康的恢復，提升其生活質(zhì)量，值得臨床重視推廣。