胡錦錦，熊飛，萬勝，張燕敏，田洪丹，丁艷瓊，羅慶

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢；2.武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢)

0 引言

終末期腎病( ESRD) 常見的并發(fā)癥之一就是腎性貧血，對患者的生活質(zhì)量有很大的影響。重組促紅細胞生成素( rh－EPO) 的臨床應(yīng)用和靜脈鐵劑在臨床的普遍應(yīng)用大大改善了臨床貧血的治療。但是隨著血液凈化治療的持續(xù)，患者的貧血情況可能逐漸惡化，本研究即為探究透析齡與不同血液凈化方式下貧血情況的相關(guān)性。

1 研究資料

1.1 基本資料

選取2018 年在武漢市第一醫(yī)院進行穩(wěn)定血液凈化治療的腹膜透析患者386 例和血液透析患者571 例，作為PD 組和HD 組，所有患者透析齡＞3 月，PD 患者在我中心定期隨訪復(fù)查，HD 患者在我中心規(guī)律透析。

1.2 透析方案

PD 患者為持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)，采用 Baxter Dianeal透析液，每天3～5 袋交換，2L/次，腹透液鈣濃度1.5mmol/L。HD患者均使用碳酸氫鹽透析液，每次透析4.0～4.5h，2～3 次/周，血流量250mL/min，透析液流量500mL/min，透析液鈣濃度1.5mmol/L。

2 研究方法

2.1 貧血診斷與治療靶目標

世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦，居住在海平面水平地區(qū)的成年人，男性血紅蛋白＜130g/L，非妊娠婦女血紅蛋白＜120g/L，妊娠女性＜110g/L，即可診斷為貧血。美國腎臟基金會腎臟疾病質(zhì)量倡議(KDOQI)[1]推薦貧血治療靶目標值為110-120g/L。腎性貧血診斷與治療中國專家共識(2018 修訂版)[2]推薦Hb 目標值為≥115g/L。中國血液透析充分性臨床實踐指南[3]推薦≥100g/L。所有指南均不推薦Hb 超過130g/L。本研究以≥100g/L 作為達標值計算達標率。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用stata15 作為統(tǒng)計工具進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差描述()，兩組比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料可通過對數(shù)轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布如PTH，不能轉(zhuǎn)化成符合正態(tài)分布的計量資料，以M(P25，P75)表示，兩組比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 PD 與HD 患者基本情況

PD 與HD 的基本情況比較，兩組間的性別、貧血治療、年齡、透析齡、舒張壓、PTH、白蛋白有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)(表1)。

3.2 PD 與HD 的貧血情況

以Hb ≥100 作為達標，整體達標率42.53%，其中HD 有39.58%達標，PD 有46.89%達標；以Hb ≥110 作為達標值，整體達標率24.56%，HD 有23.99%達標，PD 有25.39%達標；以Hb ≥115 作為達標值，整體達標率17.87%，HD 達標率17.93%，PD 為20.79%。兩組間的血紅蛋白、平均血紅蛋白濃度以及紅細胞體積分布寬度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。PD 患者的上述三項指標平均值均高于HD 患者(表2)。

3.3 不同透析齡患者PD 與HD 貧血情況

將PD 與HD 患者根據(jù)透析齡分為5 組：＜1 年組，1 年～3 年組，3 年～5 年組，5 年～8 年組，＞8 年組。PD 患者，5 組人數(shù)分別為83、116，、54、103、30 人；HD 患者5 組人數(shù)分別58、163、154、123、73 人。為5 組中，＜1 年組的PD 與HD 患者的紅細胞相關(guān)指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。1 年～3 年組，PD 和HD 患者的紅細胞分布寬度有統(tǒng)計學(xué)差異，其余均無顯著差異。3 年～5 年組，PD 和HD 患者血紅蛋白、平均血紅蛋白濃度之間有統(tǒng)計學(xué)差異。5 年～8 年組，PD 和HD 患者血紅蛋白和紅細胞分布寬度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。＞8 年組，PD 和HD 患者的平均血紅蛋白濃度有顯著差異，其余均無統(tǒng)計學(xué)差異(表3～6)。

3.4 PD 與HD 患者紅細胞隨透析齡的變化

對于所有透析患者而言，透析齡大于1 年的患者的貧血狀況明顯優(yōu)于透析1 年內(nèi)。對于PD 患者而言，透析齡大于1 年的患者，隨著透析齡的增大，貧血狀況基本穩(wěn)定，5 年～8 年組的Hb 與RBC 稍低于其他組，但未達到統(tǒng)計學(xué)顯著性水平。對于HD 患者而言，透析齡1 年～8 年的3 組患者，隨著透析齡的增加，Hb 水平逐漸降低，3 組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；當(dāng)透析齡大于8年時，Hb 水平顯著高于前兩組(圖1)。

3.5 PD 與HD 患者血紅蛋白達標的相關(guān)危險因素

對本次研究的所有患者的血紅蛋白達標率(Hb ≥100g/L)進行l(wèi)ogistic 回歸分析，在校正了透析齡、PTH、年齡、性別、白蛋白后，PD 較HD(PD=1；HD=0)而言是血紅蛋白達標(達標=1；未達標=0)的保護因素(OR=1.76，95%CI(1.03～3.00)，P=0.04)。對于PD 患者而言，除白蛋白(OR=1.20，95%CI(1.11～1.30)，P＜0.01)外，透析齡、PTH、年齡、性別與血紅蛋白達標率間均無統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)性(P＞0.05)。對于HD 患者而言，上述所有因素都與Hb 達標率無顯著相關(guān)(P＞0.1)。

按不同透析齡組對HD 和PD 患者分別進行l(wèi)ogistic 回歸，同時校正年齡、性別、PTH、鐵劑使用、EPO 使用、Kt/V 因素。結(jié)果顯示：HD 患者3～5 年組的透析齡可能與血色素達標率相關(guān)(OR=0.96，95%CI(0.91～0.99)，P=0.05)；其余透析齡組的透析齡與血色素達標率無明顯相關(guān)(P＞0.1)。PD 患者的各透析齡組的透析齡均與Hb 達標率無關(guān)。注：a 為U 值，其余為t 值。*P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。**P＜0.01 有極其顯著差異。#鐵蛋白數(shù)據(jù)不全，PD 觀測值n=376；HD 觀測值n=342。

表1 患者一般情況

表2 紅細胞相關(guān)指標

表2 紅細胞相關(guān)指標

總體 HD PD 統(tǒng)計值 P 值Hb(g/L) 95.9±22.36 94.44±22.81 98.08±21.52 6.13 ＜0.01**RBC(1012/L) 3.33±0.68 3.34±0.66 3.31±0.71 0.76 0.38 MCV(fl) 88.05±22.89 89.76±24.62 86.86±21.67 1.56 0.06 RDW(%) 46.31±4.52 46.85±4.31 45.5±4.7 16.20 ＜0.01**RDWsd(fl) 14.17±1.34 14.31±1.29 13.96±1.39 20.90 ＜0.01**HCT(%) 30.51±6.08 30.72±5.82 30.2±6.45 1.66 0.20 MCH(pg) 29.6±2.22 29.51±2.31 29.71±2.07 1.87 0.17 MCHC(g/L) 322.04±12.51 320.23±12.11 324.71±12.62 30.35 ＜0.01**

表3 不同透析齡組PD、HD 患者的血紅蛋白比較(g/L)

表4 不同透析齡組PD、HD 患者的紅細胞計數(shù)比較(109/L)

表5 不同透析齡組PD、HD 患者的平均血紅蛋白濃度比較(g/L)

表6 不同透析齡組PD、HD 患者的紅細胞平均體積比較(fl)

表7 不同透析齡組PD、HD 患者的紅細胞分布寬度比較(RDW(%))

圖1 紅細胞隨透析齡變化

圖2 不同透析齡患者的貧血治療

表8 HD 患者hb 達標的logistic 回歸--<1 年組

表9 HD 患者hb 達標的logistic 回歸--1～3 年組

表10 HD 患者hb 達標的logistic 回歸--3～5 年組

表11 HD 患者hb 達標的logistic 回歸--5～8 年組

表12 HD 患者hb 達標的logistic 回歸-->8 年組

4 結(jié)論與討論

4.1 終末期腎病患者的貧血情況與治療

貧血是慢性腎臟病的遠期并發(fā)癥之一，同時也是終末期腎病患者不良預(yù)后的重要危險因素。本研究對腹膜透析和血液透析的患者的紅細胞等指標進行回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示：PD 和HD 者的Hb、MCHC、RDW 比較有顯著差異，兩組的貧血的治療也存在較大差異。已知慢性腎臟病患者出現(xiàn)貧血的主要原因是缺乏重組促紅細胞生存素，導(dǎo)致紅細胞個數(shù)生成減少，故常見慢性腎衰竭患者貧血為正細胞正色素性貧血。在本研究中PD 患者血紅蛋白隨透析齡的變化與紅細胞計數(shù)的變化基本一致，可推知對于腹膜透析患者而言，貧血的主要原因或許還是與缺乏EPO，紅細胞生成少相關(guān)。而對HD 患者而言，1～3 年組、3～5 年組、5～8 年組的血紅蛋白逐漸降低，但紅細胞計數(shù)不見下降，反有上升之勢，而MCHC 略有下降，紅細胞分布寬度略有上升，導(dǎo)致此結(jié)果的可能原因有：(1)HD 能清除尿毒癥毒素，減輕腎臟負擔(dān)，從而提高紅細胞的形成和生存期。但長期的HD 治療引起的操作失血、血流動力學(xué)紊亂、微炎癥狀態(tài)以及大分子尿毒癥毒素如PTH 的清除不完全導(dǎo)致等多種原因累積下，反而會加重貧血，對此有研究指出血液灌流聯(lián)合血液透析能顯著改善貧血情況[4]。(2) HD 的EPO 治療率高達95.62%，促紅素的使用使得紅細胞計數(shù)保持穩(wěn)定，但是長期的促紅素使用應(yīng)警惕促紅素抵抗以及后期鐵蛋白的缺乏。有研究指出隨著CKD 的發(fā)展，貧血程度與EPO 相關(guān)性逐漸變?nèi)?，? 期和5期CKD 患者中則完全消失[5]。此外有研究指出即使是非貧血患者的低鐵蛋白水平與血紅蛋白獨立的一些并發(fā)癥有關(guān)，而加強補鐵治療可能改善患者預(yù)后[6]。(3) 除EPO 和鐵缺乏外，CKD 貧血還與多種因素有關(guān)，炎癥、鐵調(diào)素、腎臟低氧誘導(dǎo)因子(HIF)通路紊亂在CKD 貧血中發(fā)揮了重要作用[7]。炎癥導(dǎo)致CKD 貧血EPO治療低反應(yīng)[8]，炎癥和鐵儲備增高導(dǎo)致鐵調(diào)素升高，鐵調(diào)素減少鐵的腸道吸收和細胞轉(zhuǎn)運釋放入血[9]。本研究中MCHC 稍有下降，或許與后期鐵缺乏或鐵利用不足有關(guān)。HD 患者＞8 年組的血紅蛋白水平明顯高于前兩組，考慮與多數(shù)貧血患者生存期短有關(guān)。

4.2 透析齡對貧血的影響

對于PD 患者而言，透析齡對貧血的并無顯著影響，但對于HD 患者而言，1 年以后隨著透析齡的增加，血紅蛋白水平和血紅蛋白達標率逐漸降低，尤其是在3～5 年時間段內(nèi)，透析齡增加1月，血紅蛋白達標的可能性降低4%，雖然P=0.05，不是傳統(tǒng)意義上的具有統(tǒng)計學(xué)意義，但考慮到組內(nèi)樣本量較小n=145，且校正因素較多，故仍具有一定可信度。3～5 年組內(nèi)的透析齡對血紅蛋白達標率的影響最大，或許是某種貧血因素在此階段蓄積效應(yīng)達到最大水平，或許是EPO 低反應(yīng)在此階段較為顯著，具體原因需進一步的研究。

4.3 小結(jié)

HD 患者相較于PD 患者貧血情況更為嚴重，盡管鐵蛋白數(shù)據(jù)不全，但根據(jù)目前的數(shù)據(jù)提示HD 患者的鐵蛋白水平也明顯低于PD 組，但HD 的補鐵治療率僅26.62%，而其也有研究證實非貧血患者的低鐵蛋白水平的危害性，故對于透析患者加強鐵儲備與鐵利用的監(jiān)測并積極補鐵，或許能獲得更高獲益。對于長期透析的患者，透析齡對患者貧血的影響不容忽視，尤其是在3～5 年期間，透析齡對貧血的影響更為突出，但此階段究竟有何特殊之處尚不明晰，待進一步的研究。不足之處：本研究雖然樣本量較大，但仍有不少缺漏指標，如殘腎功能、電解質(zhì)、炎癥指標、轉(zhuǎn)鐵蛋白等未納入研究，在回歸分析中可能存在偏倚。