薛晶，陳洪蘋(píng)，鐘鏑，李國(guó)忠

卒中是導(dǎo)致殘疾和死亡的主要原因，2019年Zhou等[1]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)人口健康的全面研究報(bào)告顯示，卒中是目前中國(guó)的第一大死因。而缺血性卒中(腦梗死)是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，約占所有卒中的69.6%～70.8%，具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率的特點(diǎn)。Org10172治療急性卒中試驗(yàn)分型(TOAST分型)仍是目前公認(rèn)的腦梗死病因分類(lèi)方法，其根據(jù)患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦成像結(jié)果和輔助檢查結(jié)果，將腦梗死分為大動(dòng)脈粥樣硬化型(LAA型)、心源性栓塞型(CE型)、小動(dòng)脈閉塞型(SVD型)、其他原因型(ODC型)及不明原因型(UND型)。以往關(guān)于各型腦梗死臨床特征的研究有很多[2-3]，但目前尚無(wú)關(guān)于不同分型腦梗死患者死亡特征的臨床研究分析，本研究旨在分析比較不同亞型腦梗死患者住院期間死亡特征，以實(shí)現(xiàn)更準(zhǔn)確識(shí)別高危患者及對(duì)其進(jìn)行更全面的管理，從而有效地降低患者死亡率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2014年1月至2018年12月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的急性腦梗死患者76 574例，其中男45 994例，女30 580例。住院期間死亡731例，男469例，女262例；平均死亡年齡(68.7±11.9)歲；住院病程(4.31±4.14)d。

1.2 方法

1.2.1 病例資料采集方法 利用病案檢索系統(tǒng)，翻閱自2014年1月至2018年12月每年住院期間死亡患者的病歷資料，選取以急性腦梗死為根本死亡原因的患者，記錄其年齡、性別、住院病程、實(shí)驗(yàn)室檢查、既往史、并發(fā)癥、死亡時(shí)間、梗死部位及直接死亡原因等資料，并根據(jù)TOAST分型系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行分類(lèi)。急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。TOAST分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1993年Adams等在應(yīng)用類(lèi)肝素(Org10172)治療急性缺血性卒中的多中心臨床試驗(yàn)中制定的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。死亡原因根據(jù)ICD-10編碼的標(biāo)準(zhǔn)確定。

2 結(jié) 果

2.1 死亡構(gòu)成比及變化趨勢(shì) 見(jiàn)表1。不同TOAST分型死亡構(gòu)成比，在每年中的分布不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.0611，P=0.0053)。LAA型是最常見(jiàn)的病因類(lèi)型(403例，55.1%)，其次為CE型(178例，24.4%)、SVD型(97例，13.3%)、UND型(40例，5.5%)及ODC型(13例，1.8%)，且LAA型從2014年至2018年呈逐年上升趨勢(shì)(圖1)。

表1 不同TOAST分型死亡構(gòu)成比及年份分布(例,%)變量20142015201620172018合計(jì)LAA型62(46.62)70(46.98)81(53.64)92(62.59)98(64.90)403(55.10)CE型37(27.82)40(26.85)44(29.14)27(18.37)30(19.87)178(24.40)SVD型22(16.54)23(15.44)17(11.26)21(14.29)14(9.27)97(13.30)ODC型5(3.76)1(0.67)5(3.31)1(0.68)1(0.66)13(1.80)UND型7(5.26)15(10.07)4(2.65)6(4.08)8(5.30)40(5.50)

圖1 死亡構(gòu)成比年度變化趨勢(shì)

2.2 不同TOAST分型患者基線(xiàn)特征的比較 見(jiàn)表2。死亡患者中以男性(469例，64.16%)、老年人(≥65歲)(469例，64.16%)為主。不同TOAST分型患者性別、年齡、住院病程、高血壓、高血糖、高血脂、D-二聚體升高、血膽固醇水平、既往史及吸煙史不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。CE型中以女性為主(51.69%)，LAA型、SVD型以男性為主，SVD型男性的比例最高(76.29%)。對(duì)年齡進(jìn)行詳細(xì)分組，CE型患者平均死亡年齡(73.68±9.82)歲，明顯高于LAA型、SVD型，且死亡年齡段最常見(jiàn)于75～84歲。LAA型住院病程最長(zhǎng)(4.55±4.34)d。在各亞型中，LAA型高血糖、高血脂發(fā)生率高于其他亞型，膽固醇水平最高；D-二聚體升高在CE型中最常見(jiàn)，SVD型中最少見(jiàn)(P<0.05)；高同型半胱氨酸(Hcy)血癥的比例、纖維蛋白原(FIB)升高的比例和血糖水平、三酰甘油(TG)水平、Hcy水平、Hb水平、低密度脂蛋白(LDL)水平在各型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在各亞型中，LAA型既往糖尿病、高血壓、冠心病所占比例最高，CE型既往心房顫動(dòng)(房顫)、心臟瓣膜病及心衰病史的比例最高，SVD型吸煙史的比例最高。

2.3 不同TOAST分型患者并發(fā)癥的比較 見(jiàn)表3。死亡患者中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是離子紊亂(595例，83.22%)，其次為肺炎(372例，50.89%)、尿路感染(226例，33.98%)、低蛋白血癥(189例，32.09%)、消化道出血(154例，21.07%)。不同TOAST分型患者并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 不同TOAST分型患者梗死部位及直接死亡原因的比較 見(jiàn)表4、表5。在死亡患者中以前循環(huán)梗死(45.96%)最常見(jiàn)，其次為后循環(huán)(38.17%)、多發(fā)(15.87%)。LAA型、SVD型后循環(huán)梗死多于前循環(huán)(P<0.01)，且SVD型后循環(huán)所占比例(64.95%)最高；CE型前循環(huán)梗死更多見(jiàn)(P<0.01)，所占比例(71.91%)高于LAA型、SVD型。腦疝(38.85%)是最常見(jiàn)的死亡原因，其次為腦干梗死(35.43%)、腦心綜合征(7.25%)、肺炎(7.11%)、MODS(5.06%)。對(duì)不同病因組腦梗死患者的死亡原因采用Fisher精確檢驗(yàn)，結(jié)果顯示CE型最常見(jiàn)的死亡原因是腦疝，SVD型最常見(jiàn)的死亡原因?yàn)槟X干梗死(P<0.01)。LAA型最常見(jiàn)的死亡原因?yàn)槟X疝和腦干梗死，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腦干梗死中SVD型所占比例最高，CE型所占比例最低；腦心綜合征在CE型中最常見(jiàn)，其次為L(zhǎng)AA型。

表3 不同TOAST分型患者并發(fā)癥的比較(例,%)并發(fā)癥LAA型CE型SVD型ODC型UND型合計(jì)χ2值P值肺炎218(54.09)90(50.56)37(38.14)5(38.46)22(55.00)372(50.89)9.04230.0601消化道出血91(22.58)32(17.98)20(20.62)4(30.77)7(17.50)154(21.07)2.63070.6214尿路感染129(35.34)55(33.54)31(34.83)2(15.38)9(26.47)226(33.98)3.20340.5244低蛋白血癥108(32.43)37(25.17)29(43.28)4(44.44)11(33.33)189(32.09)7.75420.1010離子紊亂327(83.21)146(82.49)78(82.11)12(92.31)32(86.49)595(83.22)1.20430.8774

表4 不同TOAST分型患者梗死部位的比較(例,%)梗死部位LAA型CE型SVD型ODC型UND型合計(jì)多發(fā)56(13.90)29(16.29)15(15.46)6(46.15)10(25.00)116(15.87)前循環(huán)167(41.44)128(71.91)19(19.59)5(38.46)17(42.50)336(45.96)后循環(huán)180(44.67)21(11.80)63(64.95)2(15.38)13(32.50)279(38.17)合計(jì)403(55.13)178(24.35)97(13.27)13(1.78)40(5.47)χ2值83.32777.35337.9582.690P值<0.001<0.001<0.0010.0120.261

表5 不同TOAST分型患者直接死亡原因的比較(例,%)死亡原因LAA型CE型SVD型ODC型UND型合計(jì)腦疝161(39.95)105(58.99)0(0)3(23.08)15(37.50)284(38.85)腦干梗死149(36.97)26(14.61)66(68.04)5(38.46)13(32.50)259(35.43)腦心綜合征27(6.70)20(11.24)5(5.15)0(0)1(2.50)53(7.25)肺炎31(7.69)8(4.49)9(9.28)2(15.38)2(5.00)52(7.11)MODS15(3.72)12(6.74)4(4.12)0(0)6(15.00)37(5.06)其他20(4.96)7(3.93)13(13.40)3(23.08)3(7.50)46(6.29)合計(jì)403(55.13)178(24.35)97(13.27)13(1.78)40(5.47)χ2值7.38964.17887.611P值0.193<0.001<0.0010.1170.117

3 討 論

急性腦梗死因預(yù)后差、病死率高，給家庭及社會(huì)造成了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。既往研究發(fā)現(xiàn)眾多因素與腦梗死死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且這些因素在不同病因分型腦梗死患者中的分布存在差異。因此從不同病因角度尋找導(dǎo)致腦梗死患者死亡的高危因素，可為個(gè)體化治療提供進(jìn)一步的依據(jù)，從而改善患者預(yù)后，降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)。

LAA型是本研究中最常見(jiàn)的病因類(lèi)型，且呈逐年上升趨勢(shì)。這與2018年Ornello 等[4]進(jìn)行的一項(xiàng)大型Meta分析結(jié)果相似。但與之不同的是，本研究中第二大常見(jiàn)的病因類(lèi)型為CE型明顯高于SVD型。其可能原因是本研究對(duì)象為死亡患者，腦組織損傷更重，梗死面積大，因此LAA型、CE型比例較高。這與一項(xiàng)基于臺(tái)灣人口的研究[5]結(jié)果一致。LAA型高血糖、高血脂發(fā)生率及膽固醇水平高于其他亞型，與2018年Wei等[3]研究結(jié)果相似，高血糖(95%CI：1.273～2.354，P<0.001)和高膽固醇(95%CI：0.017～0.462，P=0.004)與LAA型90 d死亡率獨(dú)立且顯著相關(guān)。此外一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究顯示血清膽固醇水平升高是LAA型腦梗死早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[6]。LAA型患者既往高血壓、糖尿病患病率高于其他亞型，與2018年Harris等[7]的研究結(jié)果相似。由此可以得出在死亡患者中LAA型仍是最常見(jiàn)的病因類(lèi)型的結(jié)論，且各種常見(jiàn)危險(xiǎn)因素在LAA型死亡患者中所占比例仍然很高，尤其是高血壓、高血糖、高血脂(膽固醇水平)，因此在做好對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化一級(jí)、二級(jí)預(yù)防的同時(shí)，高危LAA型患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)高血壓、高血糖、高血脂(膽固醇水平)的管理，從而進(jìn)一步降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)。

2014年，Arboix等[8]研究發(fā)現(xiàn)在急性腦梗死患者中女性CE型的發(fā)生率更高(P<0.001)，有房顫、心力衰竭及心臟瓣膜病等心血管危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)病年齡女性均高于男性。此外2019年，F(xiàn)erkh等[9]對(duì)CE型腦梗死患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征與其他亞型進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示CE型與其他亞型相比女性更常見(jiàn)(P<0.05)。與本研究結(jié)果相似，CE型以女性為主，且既往房顫、心衰及瓣膜病患病率高于其他卒中亞型。房顫是腦梗死患者院內(nèi)死亡(OR=1.30；95%CI：1.28～1.31；P<0.001)和住院期間不良事件的重要預(yù)測(cè)因子[10]。本研究發(fā)現(xiàn)在CE型患者房顫所占比例高于其他心血管危險(xiǎn)因素，且明顯高于其他卒中亞型。急性期D-二聚體升高提示臨床預(yù)后不良。本研究中在CE型患者中D-二聚體升高最常見(jiàn)，SVD型中最少見(jiàn)，與2013年Wei等[11]研究結(jié)果一致。高齡是急性腦梗死患者早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。本研究發(fā)現(xiàn)CE型患者平均死亡年齡[(73.68±9.82)歲]最大，其次為L(zhǎng)AA型[(67.34±12.12)歲]及SVD型[(67.45±11.58)歲]，與2018年Tan等[2]進(jìn)行的基于中國(guó)人口的研究結(jié)果相似。由此可見(jiàn)，對(duì)于CE型高?；颊撸瑧?yīng)加強(qiáng)對(duì)于女性及高齡患者的重視，對(duì)心血管危險(xiǎn)因素尤其是房顫應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以防進(jìn)一步的加重病情，促進(jìn)患者死亡。

在各分型中，SVD型入院時(shí)高血壓發(fā)生率最高，這與2018年Harris等[7]的研究結(jié)果一致，高血壓是與SVD型的唯一相關(guān)的危險(xiǎn)因素。此外吸煙與卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[13]。既往大部分研究顯示既往吸煙是LAA型的主要危險(xiǎn)因素[14]，吸煙在SVD型患者中比較少見(jiàn)[15]，而在本研究中吸煙史在SVD型死亡患者所占比例最高，因此臨床中對(duì)于SVD型高?；颊叱龖?yīng)加強(qiáng)住院期間高血壓管理外，不可忽略吸煙對(duì)SVD型不良預(yù)后的影響。

在并發(fā)癥方面，本研究中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為離子紊亂，其次為肺炎、尿路感染、低蛋白血癥、消化道出血，與2018年Tan等[2]研究相似，但與之不同的是在死亡患者中并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，且本研究還發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥也是死亡患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。2012年，一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究顯示有并發(fā)癥的腦梗死患者在住院期間的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無(wú)并發(fā)癥的腦梗死患者[16]。因此應(yīng)加強(qiáng)腦梗死患者的日常護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而改善患者預(yù)后，降低死亡率。

在梗死部位方面，2014年Chung等[17]進(jìn)行的一項(xiàng)基于2 702例急性腦梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)，不同病因分型比較CE型梗死部位在頸動(dòng)脈區(qū)域更常見(jiàn)，而在椎-基底區(qū)域比較少見(jiàn)(P<0.001)，LAA型、SVD型則更常見(jiàn)于椎-基底動(dòng)脈區(qū)域(均P<0.001)，這與本研究結(jié)果相似。在本研究中最常見(jiàn)的死亡原因是腦疝(38.85%)與腦干梗死(35.43%)，可見(jiàn)腦疾病本身嚴(yán)重程度是腦梗死患者死亡的主要原因。在不同病因分型方面，LAA型、CE型主要死于腦疝與腦干梗死，SVD型主要死于腦干梗死，與2015年陳洪蘋(píng)等[18]研究結(jié)果一致。此外本研究中腦心綜合征所占比例在CE型中最高，其次為L(zhǎng)AA型，與2014年Murthy等[19]研究結(jié)果相似。可能是由于CE型危重患者常常引起前循環(huán)大面積腦梗死，易累積島葉區(qū)域，從而引起嚴(yán)重的腦心綜合征，導(dǎo)致患者嚴(yán)重不良預(yù)后甚至死亡。在腦干梗死方面，SVD型(64.95%)死于腦干梗死的比例最高，而CE型(13.48%)最低。這與2014年一項(xiàng)關(guān)于腦干梗死患者的研究[20]結(jié)果相似。在本研究中SVD型死于腦干梗死的比例明顯大于以上研究的原因可能是研究對(duì)象為死亡患者，SVD型本身梗死體積小，其導(dǎo)致患者死亡主要取決于其梗死部位，當(dāng)發(fā)生在腦干累及呼吸循環(huán)中樞時(shí)，即便體積很小也會(huì)導(dǎo)致患者死亡。因此在對(duì)腦梗死患者進(jìn)行管理時(shí)對(duì)梗死部位的識(shí)別非常重要。

本研究基于單中心急性腦梗死死亡患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)不同病因分型死亡患者基本特征、梗死部位、直接死亡原因等方面均存在差異，因此臨床工作中應(yīng)重視對(duì)不同病因分型腦梗死的診斷，并有針對(duì)性地進(jìn)行強(qiáng)化管理，從而進(jìn)一步改善患者預(yù)后。此外腦疾病本身嚴(yán)重程度是患者死亡的主要原因，因此應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀體征及影像學(xué)表現(xiàn)，及時(shí)啟動(dòng)血管內(nèi)治療、脫水降顱壓等措施，減少腦疝的發(fā)生，對(duì)于CE型患者還應(yīng)加強(qiáng)心臟方面的監(jiān)護(hù)與管理，而SVD型患者梗死部位至關(guān)重要，治療過(guò)程中重點(diǎn)關(guān)注其病情進(jìn)展，積極采取治療，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。但是本研究存在一些局限性，本研究為單中心研究，并不代表一般群體，且全為死亡患者資料未設(shè)立生存組進(jìn)行對(duì)照，不能全面反應(yīng)死亡特征，此外不排除很多重癥腦梗死患者放棄治療提前出院，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一些影響，因此期待未來(lái)有更多大型前瞻性研究的進(jìn)行，從而為腦梗死管理提供依據(jù)。