朱明慧，張文彬，金肇權(quán)，王大明

急性缺血性腦卒中(AIS)治療的關(guān)鍵是早期再通閉塞血管恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶腦組織。目前再通治療有重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓、血管內(nèi)介入及靜脈溶栓-血管內(nèi)介入序貫橋接治療三種方案。靜脈溶栓實施相對簡便快速，可以在急診室進(jìn)行，血管內(nèi)介入治療需要?？平槿雸F(tuán)隊和多學(xué)科協(xié)作可能出現(xiàn)延遲。AIS發(fā)病一旦合并意識障礙，出現(xiàn)覺醒度或意識內(nèi)容改變，在院前急救和急診通道過程中容易識別為嚴(yán)重AIS，需要選擇適當(dāng)?shù)脑\療方案以提高救治效果。本文主要對我院國家高級卒中中心處置的意識障礙AIS患者的病史資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特點，比較上述三種血管再通解決方案的療效、安全性和預(yù)后，為意識障礙AIS急診血管再通治療的流程提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用回顧性調(diào)查研究。選取2015年1月至2018年12月意識障礙AIS患者共112例為研究對象，其中男64例，女48例；平均年齡(67±11)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤14分；符合中國AIS診治指南2014診斷標(biāo)準(zhǔn)，在4.5 h內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓和(或)8 h血管內(nèi)介入治療。血管內(nèi)介入治療遵循2015年的中國AIS早期血管內(nèi)介入診療指南。記錄患者的年齡、性別、既往病史、發(fā)病時間、ECG、NIHSS評分、GCS評分、進(jìn)門到用藥時間(DTN)和進(jìn)門到股動脈穿刺時間(DTP)等相關(guān)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>80歲；卒中前殘疾mRS≥2分。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 (1)靜脈溶栓：給予阿替普酶(艾通立，德國勃林格殷格翰公司)0.9 mg/kg，將總劑量的10%靜脈注射，剩余的90%靜脈微泵注入持續(xù)1 h，最大劑量90 mg。(2)直接血管內(nèi)介入治療：包括機(jī)械取栓、球囊擴(kuò)張以及支架植入。(3)橋接治療：即靜脈溶栓-血管內(nèi)介入序貫治療。靜脈溶栓過程中癥狀加重，或溶栓過程中頭顱CTA檢查提示大血管閉塞，溶栓后無好轉(zhuǎn)，實施橋接治療。

1.2.2 臨床評估 (1)溶栓前進(jìn)行NIHSS神經(jīng)功能缺損評分和GCS意識障礙程度評分。(2)牛津社區(qū)卒中計劃分型(OSCP)[1]: 包括完全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死。缺血性腦卒中病因分型(TOAST)[2]：大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型、心源性腦栓塞、其他原因型、不明原因型。(3)發(fā)病第90 d mRs評分評估預(yù)后，0～2分為預(yù)后良好，3～5分為預(yù)后不良，6分為死亡。(4)不良事件：腦血管再通治療后出血轉(zhuǎn)化、死亡、并發(fā)癥。

1.2.3 腦血管影像學(xué)評估 DSA腦血管造影，頭頸部MRA或CTA。依據(jù)臨床表現(xiàn)和顱腦影像學(xué)檢查來定位病灶血管。

2 結(jié) 果

2.1 各組一般資料的比較 見表1。靜脈溶栓組31例，橋接治療組41例，直接介入組40例。三組患者年齡、性別構(gòu)成比、基礎(chǔ)疾病，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 各組影像學(xué)結(jié)果的比較 大腦前循環(huán)病變：42例大腦中動脈閉塞，11頸內(nèi)動脈閉塞，18例頸內(nèi)-大腦中動脈閉塞，5例頸內(nèi)-大腦中動脈-大腦前動脈閉塞，1例大腦前動脈閉塞，6例大腦中動脈重度狹窄；大腦后循環(huán)病變：14例椎-基底動脈閉塞，1大腦后動脈閉塞，5例基底動脈重度狹窄。另外有 9例未見明顯顱腦血管病變。椎-基底動脈閉塞患者死亡率42.8%(6/14)，頸內(nèi)-大腦中動脈或聯(lián)合大腦前動脈閉塞患者死亡率39.1%(9/23)，大腦中動脈閉塞患者死亡率28.5%(12/42)。橋接治療組DSA下血管再通33例，再通率80.5%；直接介入組DSA下血管再通35例，再通率87.5%；兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。橋接治療組和直接介入組合計患者81例，總體DSA影像學(xué)下血管再通率為84.0%(68/81)。靜脈溶栓組患者31例中有10例預(yù)后良好，其中3例大腦中動脈狹窄，7例未發(fā)現(xiàn)明顯顱內(nèi)血管異常，若考慮此10例為溶栓后血管內(nèi)再通，則再通率32.2%。靜脈溶栓組再通率明顯低于橋接治療組和直接介入組(均P<0.05)。

2.3 預(yù)后評估 共有72例(靜脈溶栓組31例，橋接治療組41例)患者實施靜脈溶栓，其中31例靜脈溶栓組中預(yù)后良好10例，如果橋接治療組41例視為靜脈溶栓無效，則可認(rèn)為實施靜脈溶栓的72例患者中由單一靜脈溶栓而獲益預(yù)后良好共10例，其單一靜脈溶栓預(yù)后良好率為13.9%(10/72)，橋接治療組預(yù)后良好5例，比較單一靜脈溶栓可進(jìn)一步提高預(yù)后良好率6.9%(5/72)。靜脈溶栓組和橋接治療組總體預(yù)后良好率[20.8%(15/72)]低于直接介入組[32.5%(13/40)](P<0.05)。112例患者12例血管再通治療36 h繼發(fā)腦出血，出血轉(zhuǎn)化率10.7%(10/112)。三組間腦出血轉(zhuǎn)化率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表2)。靜脈溶栓組死亡9例，橋接治療組死亡11例，直接介入組死亡13例，總體死亡率29.4%。三組間死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表2)。死亡原因主要為中樞性呼吸循環(huán)衰竭。112例患者中21.8%的患者繼發(fā)肺部感染，9.3%的患者因腦水腫實施開顱去骨瓣減壓或血腫清除手術(shù)。

表2 臨床預(yù)后評價表項目靜脈溶栓(n=31)橋接治療組(n=41)直接介入組(n=40)90dmRS評估 0～2分(例)10513 3～5分(例)122514 6分(例)91113腦梗死后出血轉(zhuǎn)化(例,%)3(9.7)5(12.2)4(10.0)

3 討 論

AIS合并意識障礙原因多為腦干上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)或廣泛缺血性損害，此類嚴(yán)重AIS有患者不能配合臨床查體，快速NIHSS評分存在困難，為提高診療效率需要制定合理的急診流程并選擇適合的血管再通治療方案。本文研究結(jié)果顯示，發(fā)病初期即出現(xiàn)意識障礙的AIS患者約80%存在腦動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，重殘率和死亡率較高，總體預(yù)后差。橋接治療比較單獨靜脈溶栓可進(jìn)一步提高療效，橋接組和直接血管內(nèi)介入組在DSA影像下血管開通率可達(dá)到80%，直接實施血管內(nèi)介入優(yōu)于橋接治療。

顱腦大血管閉塞是AIS伴意識障礙的主要病理因素。本文研究靜脈溶栓組血管評估主要依據(jù)頭頸部MRA或CTA，行血管內(nèi)介入治療患者主要依據(jù)DSA評估。本文研究結(jié)果證實意識障礙AIS患者主要病理因素為顱腦大血管閉塞，其中前循環(huán)大血管閉塞發(fā)病率高，而后循環(huán)大血管閉塞死亡率高。大血管閉塞致腦干上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)廣泛損害可出現(xiàn)意識障礙，此類患者預(yù)后較差，其臨床特點為：(1)死亡率高，死亡原因多為中樞性呼吸循壞衰竭；(2)重殘率高；(3)并發(fā)癥多，易繼發(fā)腦水腫或肺部感染；(4)血管再通治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率高。

意識障礙的AIS患者可以實施靜脈溶栓。靜脈溶栓的優(yōu)點主要為實施迅速，在完成急診頭顱CT平掃檢查即可進(jìn)行相關(guān)適應(yīng)證和禁忌證評估，并且即時進(jìn)行靜脈藥物注射，DNT多可控制在1 h內(nèi)。文獻(xiàn)顯示，大血管閉塞性腦卒中在靜脈溶栓后實現(xiàn)血管再通率偏低，如大腦中動脈M1段再通率約為30%，頸內(nèi)動脈末端再通率僅為6%[3]。本研究顯示72例患者(包括橋接)實施靜脈溶栓，單一靜脈溶栓預(yù)后良好為10例，對于意識障礙的AIS單一靜脈溶栓至少有8.93%(10/112)的良好預(yù)后率。這 10例患者溶栓前頭顱CT平掃均未顯示腦大動脈致密影，在治療后進(jìn)行MRA血管影像檢查僅發(fā)現(xiàn)3例存在大腦中動脈狹窄，考慮這部分患者可能血栓量較小故靜脈溶栓也可獲益。因此對于意識障礙的AIS，如果在實際診療過程中不能迅速進(jìn)行顱腦血管成像檢查或血管內(nèi)介入治療，也可以進(jìn)行靜脈溶栓。

橋接治療意識障礙的AIS的療效較單一靜脈溶栓可進(jìn)一步提高，但是劣于直接血管內(nèi)介入。近年來不斷有病例對照研究發(fā)布[4-8]以及相關(guān)AIS指南[9]要求符合靜脈溶栓的患者首先靜脈溶栓[10]，因此本研究中對于急診疑似AIS患者進(jìn)行頭顱CT平掃后一旦AIS診斷成立即啟動靜脈溶栓流程。對于臨床高度懷疑大血管閉塞的患者，如頭顱CT見大血管高密度影，經(jīng)驗性啟動橋接治療，部分患者攜帶靜脈溶栓藥物進(jìn)行頭顱CTA檢查，根據(jù)CTA檢查結(jié)果再確定是否橋接。血管內(nèi)介入治療為機(jī)械方式開通血管，本研究顯示DSA影像學(xué)下大血管開通成功高，即刻開通可以達(dá)到84%。本研究41例患者溶栓后無好轉(zhuǎn)進(jìn)一步實施橋接，其中5例預(yù)后良好，比單一藥物溶栓可以提高血管開通并一定程度改善預(yù)后，但是橋接治療療效仍低于直接介入，其原因可能為：(1)橋接治療盡管血管開通率較高與直接介入一樣，相對于直接血管介入治療時間延遲1 h抵消其有效開通的獲益，即使閉塞腦血管獲得復(fù)流但是神經(jīng)功能恢復(fù)效果差。(2)急性顱腦大血管閉塞病變嚴(yán)重，腦血管側(cè)支循環(huán)代償差，疾病本身預(yù)后差。(3)使用阿替普酶后導(dǎo)致血-腦屏障破壞和神經(jīng)毒性，并且靜脈溶栓軟化血栓導(dǎo)致血栓容易破碎導(dǎo)致取栓困難。

意識障礙的AIS患者宜選擇直接血管內(nèi)介入治療。Saver等[11]研究認(rèn)為血管再灌注時間是功能恢復(fù)的獨立相關(guān)因素，故直接介入預(yù)后良好率優(yōu)于橋接的原因可能主要在于血管開通提前。研究結(jié)果顯示直接介入DTP時間為90 min，比橋接DTP時間提前30 min，比靜脈溶栓DTN延遲約30 min。盡管部分患者頭顱CT平掃顯示大動脈高密度影立即經(jīng)驗性進(jìn)行血管內(nèi)介入可減少DTP時間，但仍有部分患者在頭顱平掃后進(jìn)一步CTA檢查，以及呼叫介入團(tuán)隊，都可造成DTP延遲。同時研究顯示橋接治療DTP時間比直接血管內(nèi)介入延遲30 min，可以認(rèn)為靜脈溶栓這一個環(huán)節(jié)可能導(dǎo)致橋接治療DTP延遲[12]。另外有研究顯示機(jī)械取栓前的靜脈溶栓的可能沒有額外獲益[13]。因此對于意識障礙AIS患者可能更加適宜急診立即CTA檢查或可DSA檢查同時直接血管內(nèi)治療。

國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)卒中診療水平參差不齊[14]，全天頭顱CTA或MRA檢查以及腦血管內(nèi)介入實施存在困難。在此背景下對意識障礙AIS患者可以實施靜脈溶栓，但是需要轉(zhuǎn)運(yùn)至具備血管內(nèi)介入資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)一步評估和治療，而在院前急救對意識障礙疑似AIS患者可直接轉(zhuǎn)運(yùn)至具備資質(zhì)的醫(yī)院。對于有條件的卒中中心可立即頭顱CTA檢查，或可在頭顱CT平掃后直接進(jìn)行DSA血管檢查以及血管內(nèi)介入治療，不必進(jìn)行靜脈溶栓或者等待靜脈溶栓結(jié)束。