鄒綺雯，王曉聰，曾芬娜，曹偉靈

(廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，深圳 518001)

我國(guó)已邁入老齡化社會(huì)。大量流行病學(xué)及臨床研究表明：隨著年齡增加，高血壓導(dǎo)致缺血性心臟病、心功能不全、卒中、慢性腎病、主動(dòng)脈及外周動(dòng)脈疾病等靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；降壓治療能夠顯著降低心、腦血管事件的發(fā)生率及全因死亡率。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城鎮(zhèn)化和老齡化速度加快，居民行為和生活方式發(fā)生改變，慢性非傳染性疾病(簡(jiǎn)稱(chēng)慢性病)已成為影響我國(guó)乃至全球居民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。多項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，不同民族、不同地區(qū)(我國(guó)南方及北方居住地區(qū))以及農(nóng)村與城市居民相比較，其血壓知曉率、控制率與治療率均有不同程度差異[2-4]。老年人全天血壓波動(dòng)大， 非杓型血壓的發(fā)生率可高達(dá)69%[5]，高齡老年高血壓患者常伴有多種危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病，合并糖尿病、高脂血癥、冠心病、腎功能不全和腦血管病的檢出率分別為 39.8%、51.6%、 52.7%、19.9%和 48.4%[6]。高血壓、糖尿病是心、腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，按醫(yī)囑規(guī)律服用藥物可以延緩疾病的進(jìn)程，最大限度降低心、腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命[7]。

深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)(下稱(chēng)羅湖集團(tuán))目前下設(shè)有30家社康中心，集團(tuán)的專(zhuān)科臨床藥師下沉社康中心成為社區(qū)臨床藥師，并參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)到老年慢病患者的家中進(jìn)行走訪，對(duì)其藥物治療方案、用藥方法及治療效果等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為患者提供個(gè)體化的治療方案。羅湖集團(tuán)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)行“4+X”模式，“4”包括：1名全科醫(yī)生、1名全科護(hù)士、1名公共衛(wèi)生人員、1名社區(qū)臨床藥師；“X”為專(zhuān)科醫(yī)生、心理醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、健康促進(jìn)員、健康管理師及外國(guó)高級(jí)顧問(wèn)醫(yī)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年3月深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部開(kāi)始在社康中心開(kāi)設(shè)藥師門(mén)診，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)慢病患者的用藥教育及合理用藥宣教。2017年10月開(kāi)始對(duì)長(zhǎng)期在社區(qū)居住并可跟蹤其用藥情況的合并高血壓、糖尿病等慢性疾病的老年人進(jìn)行跟蹤調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥65歲，長(zhǎng)期在本社區(qū)居住。② 患有糖尿病或高血壓等至少一種慢性疾病。③ 已簽約家庭醫(yī)生。④ 自愿配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙者、生活不能自理者及認(rèn)知障礙者。調(diào)查目標(biāo)為完成200例，調(diào)查時(shí)間為2017年10月～2018年12月，調(diào)查最終完成159例。

1.2 研究方法

社區(qū)臨床藥師選取了羅湖集團(tuán)下設(shè)的其中一家社康中心，依托社康中心電子病歷系統(tǒng)選擇年齡≥65歲，長(zhǎng)期居住在本社區(qū)并定期(平均每月一次)在本社康中心復(fù)診，患有高血壓、糖尿病等慢性疾病的老年患者。

社區(qū)臨床藥師為他們建立藥學(xué)服務(wù)檔案，定期監(jiān)測(cè)患者的血壓、血糖并記錄在檔案中；根據(jù)患者的病情、用藥情況及生活飲食習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)，減少老年慢病患者的用藥負(fù)擔(dān)及醫(yī)療成本；定期為患者整理藥箱，避免患者服用過(guò)期藥物或重復(fù)用藥；對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的用藥教育，與醫(yī)生一起討論治療方案，并為患者提供個(gè)體化的藥物治療方案。藥學(xué)服務(wù)檔案包括：建檔及回訪日期，個(gè)人信息，基本情況，既往病史及用藥史，藥物過(guò)敏史及不良反應(yīng)史，目前疾病診斷及用藥情況，是否使用保健品，藥學(xué)服務(wù)及健康教育內(nèi)容，回訪記錄。

2 結(jié)果

本次調(diào)查從2017年6月開(kāi)始設(shè)計(jì)健康檔案表，并依托社康中心電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行篩選，目標(biāo)研究對(duì)象200人，共收集病例596例。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終確定159名老年慢病患者為服務(wù)人群，并于2017年10月～2018年12月對(duì)其進(jìn)行跟蹤調(diào)查。

2.1 服務(wù)人群基本信息

服務(wù)人群中男性為91人，占57.23%；女性為68人，占42.77%；平均年齡74.76歲，其中65～75歲為93人，占58.49%；76～85歲為56人，占35.22%；86歲以上10人，占6.29%。其中患高血壓病135人，患糖尿病56人，合并冠心病37人，腦梗死后遺癥22人，合并其他疾病(血脂異常、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中)55人。服務(wù)人群基本信息見(jiàn)表1。

表1 服務(wù)人群基本信息表 例

2.2 服務(wù)人群藥品品種使用情況

社區(qū)臨床藥師參與的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每月約家訪35例患者，為患者提供的服務(wù)內(nèi)容包括：監(jiān)測(cè)并記錄患者的血壓、血糖；提供用藥教育；調(diào)整藥物治療方案或調(diào)整藥物劑量；整理家庭藥箱。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在2017年10月～2018年12月期間，已經(jīng)對(duì)159例患者進(jìn)行了初次建檔及至少一次回訪。

藥師對(duì)患有高血壓、糖尿病的患者用藥情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析?？垢哐獕核幬锸褂们闆r：復(fù)方制劑(血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑+噻嗪類(lèi)利尿劑)3例，占1.12%；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑16例，占5.97%；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑74例，占27.61%；β受體阻斷劑49例，占18.28%；鈣通道阻滯劑116例，占43.29%；噻嗪類(lèi)利尿劑10例，占3.73%。糖尿病治療藥物使用情況：二甲雙胍32例，占38.55%；胰島素促泌劑(磺酰脲類(lèi)、格列奈類(lèi))17例，占20.48%；α-糖苷酶抑制劑15例，占18.07%；胰島素13例，占15.67%；二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase-4，DPP-4)抑制劑6例，占7.23%。服務(wù)人群藥品使用情況見(jiàn)表2。

表2 服務(wù)人群藥品使用情況表

2.3 服務(wù)人群的效果評(píng)價(jià)

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在跟蹤隨訪期間，對(duì)患者的用藥依從性及血壓、血糖的控制情況進(jìn)行了分析，并對(duì)患者進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。159例患者在跟蹤隨訪過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)9例一般不良反應(yīng)，未對(duì)患者造成傷害，其中：服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotonin receptor blocker，ARB) 類(lèi)藥物導(dǎo)致血鉀升高5例；服用鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers，CCB) 類(lèi)藥物導(dǎo)致頭痛2例、便秘1例；服用阿卡波糖導(dǎo)致腹瀉1例；未發(fā)現(xiàn)新的或嚴(yán)重的不良反應(yīng)。高血壓患者主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：① 用藥依從性：能遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物的患者比例；② 血壓控制率：藥師對(duì)患者實(shí)施用藥干預(yù)后最后一次回訪時(shí)(2018年10～12月期間)為患者測(cè)量的血壓平均達(dá)標(biāo)人數(shù)比例。135例高血壓患者經(jīng)藥師干預(yù)后，血壓控制率顯著提高(P<0.05)。干預(yù)前后調(diào)查數(shù)據(jù)差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，藥師干預(yù)前后高血壓患者用藥及血壓控制情況見(jiàn)表3。

表3 藥師干預(yù)前后高血壓患者用藥及血壓控制情況表 n(%)

3 討論

提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)[8]。目前，全國(guó)已有多個(gè)地區(qū)研究家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為2型糖尿病患者進(jìn)行管理，以提高患者的疾病知曉度和治療依從性。經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理有利于提高2型糖尿病患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉度、治療依從性并有利于降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。本次調(diào)查的159例患者中，2例為單純高血壓患者，其他患者至少患兩種或以上疾病。在經(jīng)過(guò)有社區(qū)臨床藥師參與的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)其進(jìn)行用藥教育及上門(mén)跟蹤回訪后，患者血糖控制情況滿(mǎn)意(空腹血糖<7.0%，非空腹血糖<10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%)[10]、血壓控制情況良好(收縮壓<139 mmHg，舒張壓<89 mmHg)[11]。

通過(guò)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)近一年的走訪，藥師發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年患者多數(shù)存在多病共存的情況，患者同時(shí)服用多種藥物可能會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的概率增加。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)為患者建立健康檔案、開(kāi)展用藥教育等方式，全面了解了患者的藥物治療方案，可以對(duì)患者重復(fù)用藥或是同時(shí)使用具有相互作用藥物的情況進(jìn)行干預(yù)。長(zhǎng)期慢病患者在服用或使用藥物的過(guò)程中可能存在不正確用藥的行為，如：呼吸裝置的使用方法、胰島素的注射方法、自行調(diào)整藥物劑量、不重視服藥時(shí)間(無(wú)固定時(shí)間用藥)、漏服藥物的補(bǔ)救方法等；藥師的教育及干預(yù)可以及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤用藥行為，避免藥害事件的發(fā)生，同時(shí)有助于提高患者的治療效果。社區(qū)臨床藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以在上門(mén)服務(wù)的同時(shí)，為患者提供用藥咨詢(xún)及整理藥箱等藥學(xué)相關(guān)服務(wù)。此外，患者還可以通過(guò)藥師門(mén)診、微信公眾號(hào)等方式隨時(shí)對(duì)藥師進(jìn)行咨詢(xún)，提高用藥安全。

綜上所述，社區(qū)臨床藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以提高患者的用藥安全，長(zhǎng)期跟蹤走訪及用藥干預(yù)可以為患者提供更為合理的藥物治療方案，有助于老年慢病患者的血壓、血糖控制，這種工作模式值得繼續(xù)探討及推廣。