劉建偉， 逄 菲， 王 青

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)消化內(nèi)科，山東 青島 266035

病例患者，女，59歲，農(nóng)民，主因“腹脹2個月，伴下肢水腫、麻木1周”入院?；颊?個月前出現(xiàn)腹脹，伴腹圍逐漸增加，飲食可，無腹痛，無惡心、嘔吐，無皮疹、光敏感、雷諾現(xiàn)象，無關(guān)節(jié)疼痛、反復(fù)口腔潰瘍，無發(fā)熱、盜汗，大便正常，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)示：血小板31×109L-1，生化示谷丙轉(zhuǎn)氨酶66 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶75 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶52 U/L，腫瘤標(biāo)志物示CA125 51.71 U/ml，CEA、AFP、CA19-9未見異常。婦科超聲提示左側(cè)附件區(qū)混合性回聲團(tuán)，考慮畸胎瘤，盆腔積液。腹部CT平掃示右胸腔積液、少量腹水、盆腔積液、右肺下葉炎癥、升結(jié)腸壁增厚，左側(cè)附件區(qū)可疑畸胎瘤，未能明確診斷。后患者就診于我院，建議患者住院診治，患者要求暫緩，建議其門診完善結(jié)腸鏡檢查，結(jié)腸鏡術(shù)前檢查血常規(guī)示:血小板43×109L-1。后患者復(fù)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示:血小板47×109L-1，并行結(jié)腸鏡檢查示升結(jié)腸息肉(0.2 cm×0.3 cm扁平息肉)，胸部CT平掃示右肺中葉索條影，右側(cè)胸腔少量積液，炎癥不除外，腹水。1個月余前因咳痰、憋喘復(fù)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT平掃示右肺中葉纖維灶、腹水，予以抗感染、止咳、祛痰等治療1周后好轉(zhuǎn)。11 d前自服中藥(具體不詳)治療腹脹，效果差。1周前出現(xiàn)下肢水腫伴麻木，感乏力，常于進(jìn)食后感上腹不適，飲食減少，偶有惡心、干嘔，偶有胸悶、憋氣，無胸痛及后背痛，3 d前再次就診于我院，查血常規(guī)示血小板87×109L-1，肝功示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶46 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶80 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶56 U/L，堿性磷酸酶110 U/L，白蛋白30.1 g/L，總膽紅素45.5 μmol/L，直接膽紅素32.7 μmol/L。自發(fā)病以來，患者體質(zhì)量增加6 kg。查體：體質(zhì)量72 kg，腹圍106 cm，鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，腹壁靜脈顯露，腹壁緊張度增加，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽性，腸鳴音正常，雙下肢水腫，生理反射存在，病理征陰性。入院后查血常規(guī)：血小板60×109L-1。生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶72 U/L，白蛋白27.9 g/L，總膽紅素37.4 μmol/L，直接膽紅素26.3 μmol/L，總膽汁酸46.7 μmol/L，乳酸脫氫酶323 U/L。凝血：凝血酶原時間17.60 s，凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比率1.68，凝血酶原時間活動度48.00%，纖維蛋白原1.42 g/L，凝血酶時間17.90 s，D-二聚體3.88 mg/L，抗凝血酶Ⅲ活性60.00%。肝纖維檢測：透明質(zhì)酸137.09 ng/ml，層黏連蛋白156.53 ng/ml，Ⅳ型膠原276.20 ng/ml。腫瘤標(biāo)志物：CA125 398.20 U/ml。血細(xì)胞涂片：血小板較少見。體液免疫+風(fēng)濕全套：補(bǔ)體C3 0.62 g/L，免疫球蛋白IgE 397.00 IU/ml。血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、甲功、心梗三項(xiàng)、B型尿鈉肽、血及尿輕鏈、HIV抗體、梅毒二項(xiàng)、肝炎全套、自免肝系列、抗心磷脂抗體、β2-GP1、大便常規(guī)+潛血、尿常規(guī)未見異常。T-SPOT陰性。腹水檢驗(yàn)提示漏出液，非惡性，非感染性，非乳糜性。下肢血管超聲示雙下肢動脈硬化并斑塊形成。婦科超聲：盆腔內(nèi)混合回聲包塊，卵巢畸胎瘤？子宮多發(fā)肌瘤，盆腔大量積液。超聲心動圖未見明顯異常。胃鏡：慢性萎縮性胃炎。腹部強(qiáng)化CT、下腔靜脈CTV報(bào)告考慮布加綜合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)(見圖1～2)。BCS貌似可解釋患者的臨床表現(xiàn)，但患者無引起B(yǎng)CS的誘因。臨床診斷BCS需除外肝竇阻塞綜合征(hepatic sinusoidal syndrome, HSOS)，兩者臨床表現(xiàn)極其相似。國內(nèi)HSOS多因服用含吡咯生物堿(pyrrolidine alkaloid, PA)的中草藥(以土三七多見)所致，有無服用含PA中草藥的病史是兩者鑒別的關(guān)鍵。追問患者病史，患者規(guī)律服用三七病史2年，既往三七購自正規(guī)藥店，本次發(fā)病前服用鄰居種植三七，時間約1周?；颊哙従臃N植三七樣品中，檢出千里光寧、千里光菲林、倒千里光堿3種吡咯生物堿?；颊咦罱K得以明確診斷：吡咯生物堿相關(guān)肝竇阻塞綜合征(pyrrolidine alkaloid-related hepatic sinusoidal obstruction syndrome，PA-HSOS)。予以低分子肝素抗凝(5 000 IU皮下注射q12 h)，輔以護(hù)肝、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療。1周后腹脹減輕，腹圍減至88 cm，體質(zhì)量減至58 kg，飲食恢復(fù)正常，下肢水腫消退，麻木消失。復(fù)查血常規(guī)：

圖1 腹部強(qiáng)化CT示肝實(shí)質(zhì)靜脈期及延遲期地圖樣不均勻強(qiáng)化，下腔靜脈肝段局限性明顯狹窄，肝左、中、右靜脈未見顯示A：動脈期；B：靜脈期；C：延遲期

Fig 1 Enhanced CT of abdomen showed heterogeneous enhancement of liver during portal venous phase and delayed phase, obvious stenosis of hepatic segment of inferior vena cava, no indication of left, middle and right hepatic veinsA: arterial phase;B: portal vein phase; C: delayed phase

圖2 下腔靜脈CTV示下腔靜脈肝段重度狹窄，局部管腔內(nèi)見隔膜樣低密度影，邊緣清晰，肝左、中、右靜脈未見顯示

Fig 2 CTV of inferior vena cava showed severe stenosis of hepatic segment of inferior vena cava, low density shadow of septumlike structure with clear margin in partial inferior vena cava lumen, no indication of left, middle and right hepatic veins

血小板71×109L-1。肝功：總膽紅素37.7 μmol/L，直接膽紅素34.1 μmol/L。出院10 d復(fù)查腹部超聲提示肝靜脈再通。出院2個月復(fù)查腹部超聲示腹水消失。出院4個月復(fù)查腹部超聲示肝損傷聲像圖(體積略大，下界肋下緣1.5 cm，表面不光滑，回聲不均)，無腹水。血常規(guī)：血小板77×109L-1。肝功：總膽紅素28 μmol/L，間接膽紅素17.2 μmol/L。出院7個月復(fù)查腹部超聲示彌漫性肝實(shí)質(zhì)損害(早期肝硬化)，脾大(脾厚4.2 cm、長徑13 cm)，無腹水。患者定期門診復(fù)查，隨訪中。

討論HSOS是一種少見的肝血管疾病。國外報(bào)道的病例多發(fā)生在造血干細(xì)胞移植預(yù)處理后，國內(nèi)以服用含有PA的中草藥居多，稱為PA-HSOS，其中因服用土三七所致者占50.0%～88.6%[1]。PA-HSOS的病理學(xué)基礎(chǔ)是肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致肝竇阻塞、淤血，進(jìn)而形成竇后性門靜脈高壓[2]。PA-HSOS的臨床表現(xiàn)包括肝區(qū)不適、肝大、黃疸、腹水、腹脹、納差、下肢水腫、胸腔積液、肺部感染等。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)主要表現(xiàn)為膽紅素輕中度升高、D-dimer升高、PT及PATT輕度異常，漏出液性腹水，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)血小板減少。腹部超聲可見肝腫大，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗并不均，肝靜脈管腔纖細(xì)或顯示不清，腹水。腹部超聲造影可見動脈期、靜脈期、延遲期肝實(shí)質(zhì)均呈地圖樣不均勻強(qiáng)化[3]。腹部CT平掃可無陽性發(fā)現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)密度略降低。腹部強(qiáng)化CT表現(xiàn)為：肝腫大，靜脈期及延遲期肝實(shí)質(zhì)呈地圖樣不均勻強(qiáng)化，肝靜脈管腔纖細(xì)或顯示不清，下腔靜脈肝內(nèi)段受壓變窄。PA-HSOS的診斷主要依據(jù)南京標(biāo)準(zhǔn)[1]。服用含有PA中草藥的病史為診斷的重要基礎(chǔ)。肝穿刺獲取病理學(xué)證據(jù)非必需。存在大量腹水時肝穿刺風(fēng)險(xiǎn)高，不宜采用。PA-HSOS尚無確切有效的治療方法，目前臨床上以對癥支持治療和抗凝治療為主，若門靜脈高壓和大量腹水內(nèi)科保守治療難以糾正，可考慮行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)或肝移植治療。

該患者存在下肢麻木癥狀，既往PA-HSOS相關(guān)文獻(xiàn)暫無報(bào)道。查閱文獻(xiàn)，PA有一定的神經(jīng)毒性[4-5]，因此可解釋患者下肢麻木癥狀。BCS與HSOS在強(qiáng)化CT上均表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)不均勻強(qiáng)化，但可從以下兩點(diǎn)區(qū)分：(1)BCS常有尾狀葉增大、明顯強(qiáng)化，形成以尾狀葉為中心的扇形強(qiáng)化；(2)BCS常有肝靜脈間交通支出現(xiàn)。臨床醫(yī)師需強(qiáng)化對肝血管疾病的認(rèn)識，培養(yǎng)獨(dú)立的閱片能力，不可盲信影像報(bào)告。結(jié)合本病例，雖影像學(xué)報(bào)告考慮BCS，BCS貌似也可解釋患者腹水、黃疸、下肢水腫等臨床表現(xiàn)，但患者無引起B(yǎng)CS的誘因，因此臨床診斷BCS時有疑慮。而且，美國及歐洲肝臟病學(xué)會對BCS的定義中特別提到需除外HSOS[6-7]。因此，仔細(xì)詢問患者病史得知發(fā)病前曾服用鄰居種植的三七，檢驗(yàn)證實(shí)為土三七，最終得以明確診斷為PA-HSOS。

青島地區(qū)民眾有服用三七的習(xí)慣，認(rèn)為其有活血保健作用。但大多數(shù)人不能正確區(qū)分三七與土三七，對土三七的危害認(rèn)識不足。本病防重于治，需加大對含PA中草藥危害的宣傳力度。