陳 佳， 趙冰彬， 楊 寧， 朱麗明， 楊?lèi)?ài)明， 王 孜， 賴雅敏

1.重慶市第四人民醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400001; 2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科； 3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院介入治療科(放射科)；4.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)血液內(nèi)科

病例患者，女，65歲，因“間斷便血8個(gè)月”于2019年3月13日入院。2018年7月患者出現(xiàn)間斷便血，為極少量暗紅色血便，外院查血紅蛋白130 g/L，血小板90×109L-1。2018年12月起因便血量增多于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，胃鏡示食管距離門(mén)齒28 cm以下可見(jiàn)1條靜脈曲張，胃底靜脈曲張，紅色征(-)。予以禁食禁水、藥物保守治療，癥狀可緩解，但停藥、恢復(fù)進(jìn)食6～8 d再次出現(xiàn)便血。2019年2月起便血加重，每3～5 d 1次，每次200～400 ml。外院行結(jié)腸鏡：進(jìn)鏡90 cm達(dá)回腸末端，距肛門(mén)60 cm處可見(jiàn)藍(lán)色曲張靜脈團(tuán)塊，紅色征(-)，腸息肉。膠囊內(nèi)鏡：小腸黏膜無(wú)異常。全消化道造影：十二指腸球炎。胸腹盆CT平掃：胸部無(wú)異常；肝硬化，脾大。予禁食禁水、抑酸、降低門(mén)脈壓、輸血等支持，出血可停止，停用質(zhì)子泵抑制劑及生長(zhǎng)抑素?cái)?shù)小時(shí)至數(shù)天可再發(fā)出血。2019年3月11日患者再次排暗紅色血便約500 ml，伴心悸、肢端發(fā)涼，轉(zhuǎn)診我院急診，查血紅蛋白97 g/L，予保守治療后便血停止，為進(jìn)一步診治收入院。既往史：2000年因“子宮脫垂”行子宮切除術(shù)。2009年診斷“結(jié)腸息肉”，每1～2年行結(jié)腸鏡下息肉切除。2014年于地壇醫(yī)院診斷為“自身免疫性肝炎、肝硬化”，長(zhǎng)期服用“熊去氧膽酸”。

入院查體：生命體征平穩(wěn)，未見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌，心肺查體無(wú)特殊，全腹輕壓痛，右腹為著，肝脾肋下未捫及，肝區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/min。肛門(mén)指診：肛門(mén)口可見(jiàn)外痔，右側(cè)臥位可及3點(diǎn)、6點(diǎn)方向內(nèi)痔，退指指套無(wú)染血。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞3.2×109L-1，中性粒細(xì)胞1.8×109L-1，血紅蛋白88 g/L，平均紅細(xì)胞體積86.3 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度305 g/L，血小板81×109L-1；生化：尿素氮2.97 mmol/L，肌酐50 μmol/L，白蛋白38 g/L(外院補(bǔ)充后)，總膽紅素28.8 μmol/L，直接膽紅素15.9 μmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶23 U/L，堿性磷酸酶141 U/L；凝血：凝血酶原時(shí)間15.5 s，活化部分凝血活酶時(shí)間26.8 s，纖維蛋白原0.81 g/L；鐵4項(xiàng)：血清鐵17 μg/dl，鐵蛋白24 ng/ml，總鐵結(jié)合力200 μmol/L；原發(fā)性膽汁性肝硬化抗體譜：抗GP210(+)。嗜肝病毒、自身免疫性肝炎抗體譜(-)。腹盆增強(qiáng)CT+血管重建：動(dòng)脈期腸系膜上靜脈屬支增粗顯影，遠(yuǎn)端位于橫結(jié)腸壁內(nèi)，動(dòng)靜脈畸形不除外；肝左葉增粗靜脈影至左側(cè)膈面，肝內(nèi)似與門(mén)脈左支相連；肝硬化；門(mén)靜脈增粗，門(mén)靜脈高壓可能；脾大(見(jiàn)圖1)。胃鏡：食管靜脈顯露，胃底靜脈曲張。

入院后繼續(xù)禁食禁水、腸外營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充纖維蛋白原、補(bǔ)鐵等。3月15日患者再次解暗紅色血便200 ml，立即行急診結(jié)腸鏡示：橫結(jié)腸血管瘤 紅色征(+)(見(jiàn)圖2)。

住院期間先后請(qǐng)消化內(nèi)鏡中心、介入科、外科會(huì)診，綜合考慮內(nèi)鏡下處理動(dòng)靜脈畸形難度大，患者存在肝硬化基礎(chǔ)，血小板低、凝血功能差，全麻手術(shù)出血及創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)極高，選擇介入手段進(jìn)一步治療。2019年3月20日經(jīng)右股動(dòng)脈行超選血管造影：結(jié)腸動(dòng)靜脈畸形為右結(jié)腸動(dòng)脈分支來(lái)源，行動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)(見(jiàn)圖3)。術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，復(fù)查腹盆CT提示栓塞處附近結(jié)腸水腫，考慮局部腸管缺血，未見(jiàn)腸壞死、穿孔征象，予以禁食禁水、腸外營(yíng)養(yǎng)、抗感染及擴(kuò)血管治療，患者體溫恢復(fù)正常，過(guò)渡飲食至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑無(wú)腹痛再發(fā)，于2019年4月8日出院，隨訪至2019年7月未再便血，血紅蛋白已恢復(fù)正常，復(fù)查結(jié)腸鏡未再見(jiàn)到血管瘤(見(jiàn)圖4)。最終診斷：橫結(jié)腸動(dòng)靜脈畸形；自身免疫性肝硬化(失代償期)。

圖1 腹盆增強(qiáng)CT+小腸重建A～B：動(dòng)靜脈畸形供血來(lái)源為腸系膜上動(dòng)脈屬支，最后回流入門(mén)靜脈；C：動(dòng)脈期可見(jiàn)橫結(jié)腸壁內(nèi)血管顯影

Fig 1 Abdominal pelvic enhanced CT + small intestinal reconstructionA-B: the blood supply of arteriovenous malformations originated from superior mesenteric artery branches and finally returned to the entrance vein; C: the intramural vessels of transverse colon could be seen in arterial phase

圖2 結(jié)腸鏡：橫結(jié)腸距肛門(mén)60 cm可見(jiàn)2 cm×3 cm巨大血管瘤樣改變，表面可見(jiàn)紅色征；圖3 A：血管造影可見(jiàn)動(dòng)靜脈畸形；B：動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)后；圖4 結(jié)腸鏡：橫結(jié)腸距肛門(mén)60 cm可見(jiàn)腸腔狹窄，表面充血、潰瘍改變

Fig 2 Colonoscopy: large hemangioma of 2 cm×3 cm was observed in the transverse colon 60 cm away from the anus, with red sign on the surface; Fig 3 A: Arteriovenous malformations could be seen on angiography; B: Arteriovenous malformations after embolization;

Fig 4 Colonoscopy: stenosis was observed in the transverse colon 60 cm away from the anus, with mucosa congestion and ulcer

討論本文探討了1例肝硬化患者消化道出血的少見(jiàn)病因-腸道動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformation, AVM)，又稱為腸道血管發(fā)育不良或血管擴(kuò)張癥，位于腸道黏膜層或黏膜下層，以反復(fù)消化道出血和缺鐵性貧血為主要表現(xiàn)，大多數(shù)病變(54%～100%)位于盲腸、升結(jié)腸，40%～75%有多發(fā)病灶，11%～20%同時(shí)存在小腸病變[1]。男女發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，20～30歲和60～70歲為兩個(gè)發(fā)病高峰。腸道AVM可能的發(fā)病機(jī)制包括：(1)先天性血管發(fā)育異常；(2)腸黏膜慢性缺血(如：慢性心功能不全、主動(dòng)脈瓣狹窄)；(3)后天獲得性退行性變[2]。Moore等[3]根據(jù)臨床造影將腸道AVM分為4型(見(jiàn)表1)。

表1 胃腸道血管畸形分型及臨床表現(xiàn)Tab 1 Classification and clinical manifestations of gastrointestinal vascular malformations

腸道AVM的診斷主要依賴內(nèi)鏡檢查、血管造影、CTA、核素掃描等。其中CTA為相對(duì)無(wú)創(chuàng)而靈敏性高的檢查手段。血管造影的主要征象為：(1)動(dòng)脈期可見(jiàn)血管叢；(2)動(dòng)脈后期可見(jiàn)靜脈早期顯影；(3)充盈的靜脈延遲排空[1]。本例肝硬化患者外院依據(jù)腸鏡下表現(xiàn)曾診斷異位靜脈曲張，但CT可見(jiàn)動(dòng)脈期腸系膜上靜脈屬支增粗顯影，遠(yuǎn)端位于橫結(jié)腸壁內(nèi)，故判定為腸道AVM。

本病例的特殊之處在于存在肝硬化、門(mén)靜脈高壓基礎(chǔ)，門(mén)靜脈高壓是否參與了腸道AVM的形成？查閱Pubmed及中文文獻(xiàn)，并查閱北京協(xié)和醫(yī)院既往病歷，共發(fā)現(xiàn)4例肝硬化合并腸道血管畸形，F(xiàn)ukushima等[4]于1995年、Park等[5]于2008年、林敏等[6]于2012年各報(bào)道1例，還有1例為我院2017年1例住院患者。機(jī)制方面，Mareeva等[7]曾通過(guò)膠囊內(nèi)鏡評(píng)估肝硬化合并門(mén)靜脈高壓者與對(duì)照者的小腸血管狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)12%的肝硬化門(mén)脈高壓患者存在動(dòng)靜脈畸形，11%存在血管擴(kuò)張。對(duì)照組的小腸血管異常發(fā)生率僅為2%。綜上所述，肝硬化對(duì)于動(dòng)靜脈畸形的發(fā)生和加重很可能起到了推動(dòng)作用。我們推測(cè)肝硬化、門(mén)靜脈高壓可能以如下機(jī)制參與了動(dòng)靜脈畸形發(fā)生：(1)腸黏膜慢性缺血：由于門(mén)靜脈壓力升高，胃腸道存在靜脈淤血，有效循環(huán)血量降低，腸道供血相對(duì)較差；(2)血管系統(tǒng)壓力升高：在門(mén)靜脈高壓情況下，靜脈流出壓力上升，相繼累及小靜脈系統(tǒng)、毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管擴(kuò)張、迂曲。毛細(xì)血管前括約肌失去功能，最終形成小動(dòng)脈、小靜脈直接交通而導(dǎo)致動(dòng)、靜脈分流。但具體機(jī)制尚需更多研究驗(yàn)證。

該病例對(duì)臨床實(shí)踐有如下啟示：(1)診斷方面：肝硬化患者如出現(xiàn)急性消化道出血，除考慮食管胃底靜脈曲張、異位靜脈曲張、門(mén)脈高壓性胃病等常見(jiàn)因素外，仍需警惕其他少見(jiàn)出血原因，包括胃腸道AVM。特別指出，此類(lèi)患者如內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜下血管擴(kuò)張樣病變，需注意鑒別動(dòng)靜脈畸形與異位靜脈曲張，此時(shí)增強(qiáng)CT+血管重建為首選無(wú)創(chuàng)檢查，其他檢查包括血管造影等。(2)治療方面：外科手術(shù)、介入栓塞、內(nèi)鏡干預(yù)均為文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)的腸道AVM治療方式，有學(xué)者提出選擇性血管造影加血管介入栓塞術(shù)是診斷和治療腸血管畸形的首選方式，而外科手術(shù)切除病灶仍是最可靠的治療方式[8]。肝硬化患者常合并低蛋白血癥、凝血功能障礙、血小板減小，會(huì)導(dǎo)致外科手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，術(shù)后也常常出現(xiàn)傷口不愈合、繼發(fā)感染等圍手術(shù)期并發(fā)癥，此時(shí)介入治療的優(yōu)勢(shì)相對(duì)凸顯，首先：可對(duì)動(dòng)靜脈畸形與異位靜脈曲張做進(jìn)一步鑒別，也為診斷手段；第二：栓塞效果確切；第三：微創(chuàng)，對(duì)于一般情況差、凝血功能障礙的肝硬化晚期患者有特別的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然，術(shù)后仍須密切關(guān)注血管栓塞相關(guān)并發(fā)癥，包括腸缺血壞死、穿孔、造影劑腎病等，特別關(guān)注患者的腹部癥狀、體征變化等。