王 瑞，孫 軍

1.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121001; 2.錦州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科

在世界范圍內(nèi)，癌癥的發(fā)病率和死亡率正在迅速增長，其中結(jié)直腸癌在惡性腫瘤發(fā)病率中排名第四位，嚴(yán)重威脅到了人類的健康及生活質(zhì)量[1-2]。大腸息肉在大腸癌發(fā)展過程中起重要作用，最有效預(yù)防結(jié)直腸癌的方法就是在結(jié)腸鏡檢查中篩查和切除息肉[3]。目前，結(jié)腸鏡及病理檢查仍是診斷大腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查也存在漏診，其在臨床中實施難度相對較大，病理結(jié)果耗時較長，患者在臨床上依從性較差，因此，探究有效且方便的方法對大腸息肉的診治有重要意義。近期有研究發(fā)現(xiàn)，在非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)患者中大腸息肉的檢出率明顯高于正常人群[4]；同時，Mahmud等[5]根據(jù)肝活檢及息肉病理檢查結(jié)果觀察NAFLD與大腸息肉之間的聯(lián)系，指出肝臟纖維化程度與大腸息肉病變發(fā)展相關(guān)，二者存在密切聯(lián)系。所以，如果在NAFLD患者中能早期發(fā)現(xiàn)大腸息肉，在很大程度上可以降低大腸癌的患病風(fēng)險。近年來，有研究已經(jīng)證實，NAFLD的纖維化程度與谷草轉(zhuǎn)氨酶/血小板比值指數(shù)(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index，APRI)呈獨立相關(guān)，并與肝活檢結(jié)果進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)APRI可對NAFLD的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估[6]。鄭夢琳等[7]將肝臟纖維化四項[透明質(zhì)酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)]與APRI進(jìn)行了比較，證實了在肝硬化的確診過程中，APRI較肝纖維化四項敏感度更高，診斷效能更好。由于大腸息肉在NAFLD患者中發(fā)病率較高，且與其肝臟纖維化程度密切相關(guān)，而APRI可以很好地評估NAFLD的纖維化嚴(yán)重程度，其具有無創(chuàng)、簡便的特點，故我們推測APRI可能在大腸息肉與NAFLD之間存在某種聯(lián)系，目前鮮有相關(guān)研究報道。本研究通過比較大腸息肉合并NAFLD患者的APRI及其他相關(guān)指標(biāo)，探究APRI在該患者中的臨床價值，為大腸息肉的早期發(fā)現(xiàn)和治療提供重要參考依據(jù)，以期降低大腸癌的患病率及死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年8月于錦州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科完善腸鏡檢查的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)我院全結(jié)腸鏡檢查，確診為大腸息肉；(2)已完善大腸息肉病理檢查；(3)NAFLD的診斷符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018 更新版)》中肝臟超聲的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于其他原因?qū)е碌闹靖危ň凭愿尾?、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃?、藥物及其他特殊情況引起的肝臟脂肪變性；(2)由外院行全結(jié)腸鏡檢查、由于各種原因未完成全結(jié)腸鏡檢查或腸道觀察欠佳；(3)合并其他腸道疾病及全身嚴(yán)重疾病，包括腫瘤、炎癥性腸病、結(jié)腸黑變病、腦卒中、心肌梗死及終末期腎病等；(4)孕期及哺乳期女性；(5)臨床數(shù)據(jù)不完整者。最終146例患者納入本研究，男120例，女26例，納入患者年齡(53.33±8.99)歲(38～75歲)。所有患者及家屬均簽署知情同意書，該研究獲錦州市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

相關(guān)定義：過量飲酒史(飲酒折合乙醇量：男>30 g/d、女>20 g/d或男≥140 g/周、女≥70 g/周)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：記錄納入患者入院當(dāng)天的一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、既往是否有高血壓、糖尿病、吸煙史及飲酒史等。

1.2.2 血清學(xué)檢查：空腹8 h后對研究對象行靜脈采血15 ml，2 h內(nèi)送至檢驗科，3 000 r/min離心，分離血清后，放置于4 ℃冰箱中。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、尿酸(UA)及血脂等生化指標(biāo)用AU5800系列全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)檢測，血細(xì)胞(紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等)計數(shù)及分類檢測采用貝克曼庫爾特LH755全自動血液分析儀分析。

1.2.3 影像學(xué)檢查：所有納入患者空腹8 h后于晨起行肝臟彩色多普勒超聲檢查，儀器采用PHILIPS 5500型和7500超聲儀，設(shè)定融合為頻率2～4 MHz。NAFLD的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[8]：即符合以下3項當(dāng)中的2項：肝臟超聲顯示：近場回聲彌漫性增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲減弱；肝臟內(nèi)部實質(zhì)回聲致密，腎臟實質(zhì)低于肝臟實質(zhì)回聲；肝內(nèi)血管和膽道結(jié)構(gòu)顯示不清。

1.2.4 腸鏡檢查：患者擬定腸鏡檢查前6 h使用2盒聚乙二醇4000散劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，將所有粉劑與2 000 ml溫水混勻，2 h內(nèi)盡快服用。檢查儀器腸鏡為Olympus CF-Q160AI、Olympus CF-Q240AI及Olympus CF-Q260AI，并備有電圈套器及活檢鉗等，在腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)息肉，予活檢或息肉切除，固定后送病理科，石蠟包埋后染色，病理形態(tài)學(xué)觀察，按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)查切片。根據(jù)Morson組織病理學(xué)分類，將息肉可分為腺瘤性息肉(管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤)、炎癥性息肉、增生性息肉等。

1.3 分組觀察組為大腸息肉病理類型為腺瘤性息肉，對照組為大腸息肉病理類型為炎癥性息肉或增生性息肉者(癌變率極低)，觀察組又分為低危組和高危組，記錄息肉位置、大小、數(shù)目、病理類型特點。其中，高危組定義為滿足以下三者之一：(1)息肉直徑≥1.0 cm；(2)絨毛狀腺瘤或絨毛樣結(jié)構(gòu)在混合性腺瘤中>25%；(3)息肉病理伴有高級別上皮內(nèi)瘤變[9]。

以上超聲科醫(yī)師、病理科醫(yī)師和臨床研究者在分析檢查結(jié)果時均對患者臨床結(jié)局未知，在對檢查結(jié)果存在爭議時均提交上級醫(yī)師重新分析討論。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料分析146例患者中，年齡(53.33±8.99)歲(38～75歲)。年齡在對照組、低危組及高危組呈現(xiàn)上升趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；高危組的性別、吸煙史、BMI、TG、ALT、AST、UA及APRI高于對照組，PLT、HDL-C低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 對照組、低危組及高危組的一般資料分析Tab 1 General data analysis of the control group, low-risk group and high-risk group

注：FBG：空腹血糖；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；GGT：堿性磷酸酶；UA：尿酸；PLT：血小板計數(shù)，APRI：AST/血小板比值指數(shù)。與對照組比較，aP<0.05;與低危組比較，bP<0.05。

2.2 大腸息肉合并NAFLD患者的Logistic多因素回歸分析將年齡、性別、HDL-C、AST、PLT、APRI等對大腸息肉合并NAFLD患者各組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入分析，Logistic回歸分析結(jié)果顯示：BMI、TG、LDL-C、HDL-C及UA對該疾病的發(fā)生無明顯影響(P>0.05)；而年齡、性別、吸煙史、ALT、AST、PLT、APRI對該疾病的發(fā)生有影響，其中，年齡、性別、吸煙史及APRI更加顯著(P<0.05)；根據(jù)OR值，進(jìn)一步分析可發(fā)現(xiàn)，對該疾病的發(fā)生的影響從大到小依次是：年齡(OR=1.226)、APRI(OR=1.215)、吸煙史(OR=1.124)(見表2)。

表2 大腸息肉合并NAFLD患者的多因素Logistic回歸分析Tab 2 Multivariate Logistic regression analysis of colorectal polyps with NAFLD

2.3 分析患者息肉大小與APRI的相關(guān)性對所有納入患者的息肉大小(發(fā)現(xiàn)息肉以最大直徑大小計算)與APRI進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果如圖1所示，納入患者的息肉大小與其APRI值呈弱正相關(guān)性(r=0.39，P=0.000)。

圖1 息肉大小與APRI值的相關(guān)性 Fig 1 Correlation between the diameter of polyp and APRI value

2.4 APRI對大腸息肉合并NAFLD患者息肉風(fēng)險的評估價值分析運(yùn)用ROC曲線進(jìn)一步分析APRI對納入患者息肉風(fēng)險的評估，如圖2所示：APRI在其風(fēng)險評估中的AUC為0.822，最佳診斷點為0.235，其敏感度及特異度分別為96.1%、55.8%。

圖2 APRI在大腸息肉合并NAFLD患者評估價值的ROC曲線分析Fig 2 ROC curve analysis of the value of APRI in patients with colorectal polyps complicated with NAFLD

3 討論

隨著結(jié)腸鏡的普及，大腸息肉的檢出率也較之前有所升高，在結(jié)腸鏡下行活檢及病理檢查仍是目前診斷息肉類型及判斷患者預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)。腺瘤性息肉屬于癌前病變，需要內(nèi)鏡下早期對其進(jìn)行切除，從而做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。目前，有研究發(fā)現(xiàn)NAFLD患者比正常人發(fā)生息肉的風(fēng)險高2.5倍，發(fā)生腺瘤性息肉風(fēng)險是非NAFLD患者的2倍[10]。但由于結(jié)腸鏡的實施及活檢結(jié)果的耗時長，因此在臨床應(yīng)用中實施難度相對較大。近期，國內(nèi)外有研究將APRI與肝臟活檢結(jié)果進(jìn)行對比，證明APRI可以很好地預(yù)測NAFLD在疾病發(fā)展過程中的肝纖維化程度[11-12]。由于大腸息肉在NAFLD患者中發(fā)病率高，且其與NAFLD的發(fā)展呈正相關(guān)，而APRI在臨床上檢測方便易行，可作為一項檢查NAFLD嚴(yán)重程度的指標(biāo)，因此，本研究以大腸息肉合并NAFLD患者為研究對象，收集其相關(guān)資料并與大腸息肉病理結(jié)果進(jìn)行比較，旨在探究APRI在該類患者中的臨床價值。

大量研究表明，結(jié)直腸息肉與NAFLD關(guān)系密切，二者存在共同的危險因素，包括飲酒、吸煙、性別及高血脂等代謝性因素，二者發(fā)病機(jī)制也可能存在共性[13]。本研究將納入患者分為對照組、低危組及高危組，分析性別、糖尿病、吸煙史、BMI、TG、LDL-C、AST、UA、PLT、APRI等可能與該疾病相關(guān)的指標(biāo)在其之間的差異性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高危組的年齡、性別、吸煙史、BMI、TG、ALT、AST、UA、PLT及APRI明顯高于對照組，而PLT及HDL-C低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；這與方文超等[14]的研究結(jié)果基本一致，表明結(jié)直腸息肉與NAFLD二者在發(fā)展過程中，代謝綜合征的部分因素起到一定作用，因此為避免大腸癌發(fā)生，合理飲食、控制體質(zhì)量、血脂及UA很有必要。本研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增長，息肉的惡變風(fēng)險也越高,而在所有納入患者中，男性比例明顯高于女性，說明男性患者發(fā)生該疾病的風(fēng)險較高，這與國外的報道結(jié)果一致[15]。

大腸息肉的發(fā)生、發(fā)展與很多因素相關(guān)，如年齡、性別、血脂及幽門螺旋桿菌感染[16]。為進(jìn)一步研究多個因素對該疾病的影響，本研究進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI、TG、LDL-C、HDL-C及UA對該疾病的發(fā)生無明顯影響(P>0.05)；而年齡、性別、吸煙史、ALT、AST、PLT、APRI對該疾病的發(fā)生有影響,對其影響最大的是年齡(OR=1.226)，其次是APRI(OR=1.215)、吸煙史(OR=1.124)。本研究發(fā)現(xiàn)APRI是大腸息肉合并NAFLD疾病的危險因素，這與汪之沫等[17]的研究相近，在其研究中指出，APRI≥0.5、年齡、BMI、吸煙史是NAFLD患者結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的危險因素，與結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生有一定聯(lián)系。在最近的一項國外研究中，Mahmud等[5]提出經(jīng)過活檢證實的非酒精性脂肪性肝炎與增生性息肉存在聯(lián)系，肝纖維化的嚴(yán)重程度可能與增生性息肉的發(fā)生率呈正比，并表示代謝綜合征是上述2種疾病的危險因素，這與本研究有部分結(jié)果相同，說明ARPI確實在該疾病發(fā)生、發(fā)展中有影響，具體需要進(jìn)一步通過基礎(chǔ)研究來證明其內(nèi)在聯(lián)系。

有大量研究顯示，大腸息肉的大小與息肉的惡變率呈正相關(guān)。為分析APRI與大腸息肉合并NAFLD患者息肉大小的相關(guān)性，本研究記錄息肉大小(以其直徑最大者大小計算)，并與APRI進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)二者呈弱相關(guān)性(r=0.39，P=0.000)，提示APRI在該類患者中具有潛在的預(yù)測價值，所以，對APRI在該類患者中做進(jìn)一步的研究是非常有必要的。

基于以上的研究，我們運(yùn)用ROC曲線進(jìn)一步分析APRI對大腸息肉合并NAFLD患者的預(yù)測價值，分析結(jié)果顯示，APRI在其患者風(fēng)險評估中的AUC為0.822，其敏感度及特異度分別為96.1%、55.8%，最佳診斷點為0.235，說明APRI在該類患者的臨床應(yīng)用中有一定的預(yù)測價值，其敏感度較高，特異度一般，有可能與本研究樣本量較少有關(guān)，可對其進(jìn)行進(jìn)一步研究。

然而，本研究樣本量較小，為單中心研究，納入患者可能存在選擇偏倚，診斷NAFLD也缺乏病理結(jié)果支持，存在一定的不足。因此，探究APRI在大腸息肉合并NAFLD患者中的臨床價值仍需增大樣本量證實其聯(lián)系，以期為臨床提供簡便且準(zhǔn)確的方法，從而改善患者預(yù)后，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

綜上所述，APRI可以預(yù)測大腸息肉合并NAFLD患者中息肉的惡變風(fēng)險，本研究發(fā)現(xiàn)APRI與其息肉大小呈正相關(guān)，因此，在臨床上應(yīng)用APRI可能對大腸息肉惡變發(fā)生進(jìn)行預(yù)防，也為大腸癌的預(yù)防和治療提供依據(jù)。