彭華彬， 李淑芹， 李 莎， 周 靜， 汪莉萍

徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院感染性疾病&肝病科，江蘇 徐州 221000

肝硬化是各種慢性肝病進展至肝臟慢性炎癥、彌漫性纖維化、假小葉、再生結節(jié)和肝內(nèi)外血管增殖為組織學特征的病理階段。在我國，目前引起肝硬化的病因以乙型病毒性肝炎為主。根據(jù)疾病進展，肝硬化分為代償期和失代償期(出現(xiàn)腹水、消化道出血和肝性腦病)。失代償期肝硬化是肝病患者的終末期，一旦發(fā)展至失代償期階段,死亡率明顯升高[1]。中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)是血液中的一種炎癥反應標志物[2]，既往多項研究[3-4]表明，該指標對多種類型肝病的預后具有預測價值，在Biyik等[5]研究中，NLR對穩(wěn)定期肝硬化患者12個月、24個月、36個月的死亡率均有較好的預測價值，梁利民等[2]研究顯示，NLR可以作為失代償期乙肝肝硬化患者預后的一個快速評估指標；與NLR相似，紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)也是血常規(guī)中的一種新型的炎癥相關標志物[6]，近年來多項研究[7-8]表明,RDW與多種肝病的臨床預后密切相關，宋怡然等[9]研究表明，RDW可作為肝硬化患者病情進展的重要評估指標之一，也有研究[8]表明，RDW是失代償期肝硬化患者短期(1個月)死亡的獨立預測因子。本文比較NLR和RDW預測住院期間乙肝肝硬化患者預后的價值，從而為臨床選擇針對性指標進行早期判斷預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象：收集2012年12月至2018年5月就診并收治于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院感染性疾病&肝病科的393例乙肝肝硬化患者，要求患者住院信息完整。其中男267例，女126例，年齡(50.89±12.36)歲(16～73歲)。乙肝肝硬化的診斷依據(jù)2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》中乙肝肝硬化的診斷標準[10]：(1)組織學或臨床存在肝硬化的證據(jù)；(2)病因?qū)W明確的乙型肝炎病毒(HBV)感染證據(jù)。排除標準：(1)合并其他類型的肝病，如甲肝、丙肝、自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、代謝遺傳性肝病患者；(2)貧血及糖尿病患者；(3)近期服用阿司匹林、華法林、噻氯吡嗪、氯吡格雷或非類固醇等(可能抑制血小板功能)藥物患者；(4)近期使用激素及聚乙干擾素患者；(5)入院前曾輸血、使用血漿制品、白蛋白患者；(6)合并惡性腫瘤患者；(7)嚴重的心、肺、腎、血液、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神異?；颊?。

1.1.2 病例分組：所有乙肝肝硬化患者根據(jù)預后分為兩組，即好轉組與未好轉組，基于不同病程分期，即代償期與失代償期，分別制定不同的好轉標準。代償期好轉組：乏力、納差、腹部不適、消化不良等癥狀明顯好轉；未出現(xiàn)腹水、消化道出血或肝性腦病等并發(fā)癥；AST、ALT恢復至正常水平；ALB≥35 g/L、TBiL<35 μmol/L、PTA>60%。代償期患者符合以上全部4項好轉標準定義為好轉，否則定義為未好轉。失代償期好轉組：乏力、納差、腹脹癥狀明顯好轉；黃疽、腹水、肝性腦病體征明顯好轉；TBiL<81 μmol/L或較基線化驗結果下降50%以上、PTA>40%且較基線化驗結果升高10%以上。失代償期患者符合以上全部4項標準者定義為好轉，不滿足以上條件或者死亡、肝移植者定義為未好轉[11]。

1.2 研究方法研究對象均于入院24 h內(nèi)空腹抽取外周靜脈血，采集乙肝肝硬化患者外周靜脈血中相關研究指標。本試驗共納入性別、年齡、住院天數(shù)等31個單因素預測指標及CTP評分、MELD評分等4個多因素預測模型。在單因素預測指標中，NLR、RDW為主要研究指標，而平均血小板比率(MPR)為次要研究指標，其納入原因及意義在討論部分將具體闡述，其余指標為一般研究指標，旨在試驗中取對照、參考用。而CTP評分、MELD評分及近年來在其基礎上演變而來的MELD-Na、iMELD評分均為預測肝硬化預后的經(jīng)典多因素評估模型，試驗中納入上述4種評分模型的意義在于在上述相對完善的評估模型的基礎上進一步評估NLR、RDW預測肝硬化預后的價值。

2 結果

2.1 研究人群臨床特征統(tǒng)計將依據(jù)納入及排除標準篩選出的393例患者進行臨床特征(包括基本信息、入院合并癥、院內(nèi)繼發(fā)相關疾病及血液學指標等)的初步統(tǒng)計，結果如表1所示。

表1 研究人群臨床特征統(tǒng)計Tab 1 Statistics of general characteristics of research population

續(xù)表1

臨床特征數(shù)值 K/(mmol/L)3.95±0.54 Cr/(μmol/L)63.10±22.88 CHE/(IU/L)4555(3461.5,6392.5) GLU/(mmol/L)5.48±1.29 CHO/(mmol/L)3.48±1.20 Na/(mmol/L)138.69±5.28 PA/(g/L)0.13±0.06 PTA/%57.50(41.20,73.40) ALB/(g/L)36.60±7.13 RDW/%14.96±2.37 NLR1.93(1.36,2.99) INR1.37±0.27 TBA/(μmol/L)21.10(8.00,48.55) TBiL/(μmol/L)29.80(18.55,107.50) PT/s16.22±3.72 APTT/s36.40(30.75,47.15) MPR0.12(0.08,0.21)

2.2 不同預后患者臨床特征比較不同預后患者臨床特征比較結果如表2所示，兩組患者K、Cr、GLU、CHO、PA經(jīng)獨立樣本t檢驗結果顯示，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者AST、ALT、AFP、CHE經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗結果顯示，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者性別、年齡、住院天數(shù)、入院合并脾亢、住院繼發(fā)合并肝性腎病、住院繼發(fā)肝性腦病經(jīng)χ2檢驗結果顯示，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者入院合并感染、入院合并消化道出血、治療過程中并發(fā)感染、消化道出血患者數(shù)所占比例經(jīng)χ2檢驗結果顯示，未好轉組患者數(shù)所占比例均明顯高于好轉組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者病程分期經(jīng)χ2檢驗結果顯示，未好轉組失代償期患者所占比例明顯高于好轉組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

兩組患者血清Na、ALB、RDW、INR、PT、PTA經(jīng)獨立樣本t檢驗結果顯示，好轉組Na、ALB、PTA均明顯高于預后未好轉組，好轉組RDW、INR、PT均明顯低于未好轉組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患NLR、TBA、TBiL、APTT、MPR經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗結果顯示，好轉組均明顯低于未好轉組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 不同預后患者臨床特征比較

注：ALT：谷丙轉氨酶；AST：谷草轉氨酶；AFP：甲胎蛋白；K：血清鉀；Cr：肌酐；CHE 膽堿酯酶；CHO：膽固醇；Na：血清鈉；GLU：血糖；PA：前白蛋白；PTA：凝血酶原活動度；ALB：白蛋白；PT：凝血酶原時間；RDW：紅細胞分布寬度；INR：國際標準化比值；NLR：中性粒細胞與淋巴細胞比值；TBA：總膽汁酸；TbiL：總膽紅素；APTT：活化部分凝血活酶時間；MPR：平均血小板比率。

2.3 影響預后未好轉的多因素分析以是否好轉為因變量(預后未好轉=2，預后好轉=1)，單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量(包括病程分期、入院感染、入院消化道出血、院內(nèi)繼發(fā)感染、院內(nèi)繼發(fā)消化道出血、血清Na、PTA、ALB、RDW、NLR、INR、TBA、TBiL、PT、APTT、MPR)，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，入院合并感染、入院合并消化道出血、院內(nèi)繼發(fā)感染、院內(nèi)繼發(fā)消化道出血、PTA、ALB、INR、TBA、TBiL、PT、APTT、MPR在模型中差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。NLR、RDW、血清Na及病程分期在模型中差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中，NLR、RDW、病程分期均為預后無效的獨立危險因素，即NLR每增加一個單位，患者發(fā)生預后無效的風險將變?yōu)樵瓉淼?.768倍；RDW每增加一個單位，患者發(fā)生預后無效的風險將變?yōu)樵瓉淼?.498倍；病程分期為失代償期患者發(fā)生預后無效的風險是代償期患者的2.493倍。血清Na為預后無效的獨立保護因素，即血清Na每增加一個單位，患者發(fā)生預后無效的風險將變?yōu)樵瓉淼?.911倍(見表3)。

表3 影響患者預后的Logistic回歸分析Tab 3 Logistic regression analysis of patients’ prognosis

2.4 NLR、RDW與CTP、MELD評分的相關性分析相關性分析結果顯示，NLR、RDW與CTP、MELD評分均呈正相關(P均<0.001,見圖1)。

圖1 NLR、RDW與CTP、MELD評分的相關性Fig 1 Correlation analysis of NLR, RDW with CTP and MELD scores

2.5 各指標診斷預后未好轉的ROC曲線分析各指標診斷患者預后未好轉的ROC曲線分析結果見表4、圖2。由ROC曲線分析結果顯示，RDW、NLR、CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分、iMELD評分、Na預測患者預后的曲線下面積(AUC)分別為0.828、0.745、0.627、0.689、0.731、0.758、0.694(P均<0.05)，說明各指標對患者的預后均有預測價值。各指標對應的AUC從大到小依次排列為：RDW>iMELD>NLR>MELD-Na>Na>MELD評分>CTP評分，說明RDW對乙肝肝硬化患者預后的預測價值最高。

3 討論

HBV感染是影響人類健康的全球公共衛(wèi)生問題之一，也是造成我國肝硬化的主要病因。對于HBV感染的肝硬化患者，由于HBV感染的存在，可導致人體免疫功能失調(diào)，此時淋巴細胞無法精準分辨正常細胞與非正常細胞，從而引起肝臟產(chǎn)生炎癥反應，最終導致肝纖維化甚至肝硬化的發(fā)生[12]。肝硬化是一種常見的終末期肝病(end stage of liver disease，ESLD)，晚期肝硬化可被視為炎癥綜合征的結果，肝硬化一旦進展至該階段，即可發(fā)生多種并發(fā)癥，影響預后[13]。

表4 各指標診斷患者預后未好轉的ROC曲線分析Tab 4 ROC curve analysis of patients with no improvement in prognosis with different indexes

注：*：診斷預后好轉。

圖2 各指標診斷預后未好轉的ROC曲線分析Fig 2 ROC curve analysis of patients with no improvement in prognosis with different indexes

NLR是一種簡便易行、重復性高的炎癥反應指標，在一定程度上反映了宿主炎癥反應與免疫反應的平衡[2]。既往多項研究[14-15]表明，NLR與各型終末期肝病患者的預后密切相關。Biyik等[5]研究發(fā)現(xiàn),NLR是除CTP評分、MELD評分外肝硬化患者死亡的獨立預測因素。梁利民等[2]研究發(fā)現(xiàn)，NLR≥3.52是預測肝硬化患者1年死亡的獨立危險因素。目前為止，NLR與肝硬化病情發(fā)展的病理生理機制尚不清楚，也存在較多爭議。但大多數(shù)研究認為免疫反應在刺激淋巴細胞活化與表達這一環(huán)節(jié)起到了關鍵作用。大量炎癥介質(zhì)如IL-6、IL-8等的釋放[16]所引起的氧化應激與炎癥反應，加之IL-17的趨化作用，使大量儲存在肝血竇中的中性粒細胞釋放入血，引起外周血中性粒細胞增多。另一方面，慢性肝病帶來的機體營養(yǎng)不良等也會導致淋巴細胞合成減少，最終引起NLR增加[2]。本研究發(fā)現(xiàn)乙肝肝硬化患者預后未好轉組的NLR明顯高于好轉組，且NLR與CTP評分和MELD評分均呈正相關,說明NLR與乙肝肝硬化患者疾病嚴重程度相關。多因素分析表明，NLR是預后無效的獨立危險因素。

與NLR類似，近年研究中RDW也被發(fā)現(xiàn)是一種炎癥標志物。目前RDW被認為與急性期C反應蛋白相似，在炎癥條件下會升高[17]。這可能與某些炎性細胞因子如TNF-α、IL-6等抑制鐵代謝和促紅素的產(chǎn)生，導致紅細胞合成障礙或促紅素活性異常[18]有關；此外，炎癥反應所帶來的氧化應激也可以通過降低紅細胞的存活、損傷紅細胞膜等多方面[19]引起RDW相應升高。另外，慢性肝病患者發(fā)展至晚期營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良、脾亢等在所難免，這種情況下也會導致無效紅細胞生成增加及紅細胞破壞增加繼而引起RDW升高。劉雪娟等[17]研究顯示，在HBV感染者中，RDW可作為評估病情嚴重程度的一項臨床指標。Turcato等[8]研究發(fā)現(xiàn)RDW可以獨立預測肝硬化患者急性失代償期30 d死亡率。本研究發(fā)現(xiàn)乙肝肝硬化患者預后未好轉組的RDW明顯高于好轉組，RDW與CTP評分和MELD評分均呈正相關，且各指標對應的相關性均高于NLR。多因素分析表明，RDW為預后無效的獨立危險因素。將乙肝肝硬化患者按預后是否好轉分組，繪制ROC曲線，RDW>NLR(AUC)，提示RDW在預測乙肝肝硬化患者預后方面效果優(yōu)于NLR，且優(yōu)于經(jīng)典評分模型MELD和CTP及在MELD評分基礎上演變而來的MELD-Na、iMELD等復合評分模型，提示RDW在乙肝肝硬化預后方面具有較好的預測價值。

平均血小板體積(MPV)和血小板計數(shù)(PLT)是反映血小板最重要的兩個參數(shù)，而MPV與MPR是整合了血小板數(shù)量與形態(tài)的復合炎癥指標[20]。Iida等[21]首次通過橫斷面回顧性調(diào)查證明該指標可能在慢性乙肝和慢性丙肝纖維化中有更好的預測價值。乙肝肝硬化患者由于長期受到HBV感染，機體的免疫功能及骨髓造血功能受到影響，進而引發(fā)單核-巨噬細胞系統(tǒng)功能減弱、脾亢、免疫作用導致血小板破壞增多，血象表現(xiàn)為MPV增大，PLT減小。本研究顯示，預后好轉組與未好轉組的MPR差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但多因素分析顯示，MPR并不是影響預后的一個獨立危險因素，在未來的研究中，需要更多的數(shù)據(jù)去證實這一結論。

本研究也顯示，除RDW、NLR外，多因素分析顯示，血清Na是影響預后的獨立保護因素，這提示臨床醫(yī)務工作者在病程中應注意患者該項指標的數(shù)值波動，謹防低鈉血癥的出現(xiàn)。此外，入院合并感染、消化道出血及治療過程中繼發(fā)感染、消化道出血及病程分期在預后好轉組和未好轉組的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這對早期防治相關并發(fā)癥、延緩病情進展均具有一定的指導意義。

本研究也存在一些不足之處，首先，診斷肝硬化最準確方法是經(jīng)皮肝穿取病理證實，試驗根據(jù)患者的臨床癥狀與體征等與指南對應去診斷肝硬化達到診斷要求，但本研究缺乏病理結果進一步證實患者真實存在肝硬化的證據(jù)；其次，本研究是較單一中心的回顧性研究，收集病例數(shù)相對較少，需要多中心、大樣本的前瞻性研究進一步驗證上述預測指標的臨床應用價值。未來的研究中可納入更多血液學中或其他常見易得的預測指標從多角度,在盡可能多的控制影響因素的前提下去評估它們預測乙肝肝硬化預后的臨床價值，這些都需要進一步基礎或臨床的相關研究進行試驗和摸索。

綜上所述，NLR、RDW數(shù)值的變化與乙肝肝硬化患者的預后密切相關，NLR、RDW對乙肝肝硬化患者預后的預測價值通過AUC判定，RDW優(yōu)于NLR。