陳和清， 許秋泳， 賴亞棟， 許耀斌， 林淑惠

福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 漳州 363000

食管胃靜脈曲張出血是肝硬化常見的并發(fā)癥和主要死亡原因之一，約50%的肝硬化患者存在食管胃靜脈曲張出血[1]，首次出血死亡率為20%，再出血率為50%～80%[2]。內(nèi)鏡下套扎術(shù)、硬化劑、組織膠注射及聯(lián)合治療是目前國內(nèi)外公認預防和治療食管胃靜脈曲張出血的有效方法，止血成功率高，療效確切，但治療后1年內(nèi)再出血率可達18.1%[3]，為最大程度降低曲張靜脈再發(fā)率、再出血率，推薦每隔1～2周進行重復內(nèi)鏡下治療，直至曲張靜脈消除，隨后每隔6～12個月復查胃鏡，有復發(fā)曲張靜脈，應立即再行內(nèi)鏡下治療[4]。頻繁的內(nèi)鏡治療降低了患者的依從性，并增加了醫(yī)療費用。如何改進傳統(tǒng)的內(nèi)鏡治療方法從而降低曲張靜脈再發(fā)率，減少內(nèi)鏡治療次數(shù)，最終降低再出血率是目前迫切需要解決的問題。近年來，食管胃靜脈曲張出血內(nèi)鏡下治療更趨于精準化、個體化。為進一步精準辨認胃曲張靜脈來源支，并確保對所有曲張靜脈有效封堵，我科術(shù)前完善門脈CT血管造影(CTA)，并對內(nèi)鏡下可疑的胃曲張靜脈試穿刺觀察回血情況，最大程度做到精準化。本研究通過對比傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療組及精準斷流組的顯效率、有效率、再出血率、內(nèi)鏡治療次數(shù)及并發(fā)癥情況，評估精準斷流是否有更高的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月至2018年12月我院消化內(nèi)科肝硬化食管胃靜脈曲張出血住院患者。納入標準：(1)因上消化道出血住院，且經(jīng)內(nèi)鏡證實為食管胃靜脈曲張出血；(2)對內(nèi)鏡治療的風險充分知情同意；(3)年齡18～80歲。排除標準：(1)既往已接受過食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療；(2)有內(nèi)鏡檢查及治療禁忌證者；(3)并發(fā)原發(fā)性肝癌或其他進展期惡性腫瘤；(4)經(jīng)藥物保守治療無效需急診內(nèi)鏡或介入治療；(5)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張與消化性潰瘍并存，且無法判斷出血來源。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意，內(nèi)鏡檢查前均已簽署內(nèi)鏡檢查及治療同意書，內(nèi)鏡檢查證實為食管胃靜脈曲張出血，立即行內(nèi)鏡下治療。最終納入116例，其中精準斷流組72例，傳統(tǒng)斷流組44例，兩組的年齡、性別、肝硬化病因、Child-pugh分級、胃曲張靜脈分型情況等見表1。兩組的一般臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 臨床資料比較

注：#兩組均無GOV3型患者；*其他病因包括原發(fā)性膽汁性肝硬化、隱源性肝硬化。

1.2 主要器械與材料奧林巴斯電子內(nèi)鏡CV-290、COOK公司6連發(fā)套扎器、波士頓科學公司23G內(nèi)鏡注射針，聚桂醇(陜西天宇制藥有限公司，100 mg∶10 ml)，組織膠(α-氰基丙烯酸正丁酯，北京康派特醫(yī)療器械有限公司，0.5 ml)。

1.3 治療方法

1.3.1 傳統(tǒng)斷流組：(1)胃靜脈曲張：采用“改良三明治法”(聚桂醇-組織膠-聚桂醇)，聚桂醇2～3 ml，組織膠0.5～4 ml(根據(jù)胃底曲張靜脈情況而定)。選擇曲張程度最明顯的血管注射，先用2.5 ml左右聚桂醇預充注射針鞘管，將充滿聚桂醇的注射針刺入曲張靜脈，避開薄弱點或出血點，助手快速推入組織膠，再用另一支注射針接著快速推注2～3 ml聚桂醇，將針鞘內(nèi)組織膠推入血管。(2)食管靜脈套扎治療: 對食管曲張靜脈，若有血栓頭或紅色征，同時行套扎治療，若無血栓頭及紅色征，僅處理胃曲張靜脈。

1.3.2 精準斷流組：術(shù)前完善門脈CTA(見圖1)，先作出曲張靜脈分型，辨別血流方向，再結(jié)合內(nèi)鏡下所見在胃內(nèi)找出曲張靜脈來源支，充分將來源支靜脈予“改良三明治法”注射封堵。余曲張靜脈若較細小難以與黏膜皺襞分辨時，先予外鞘管觸動，再注射針刺入回抽觀察有無回血，若無回血則不支持為曲張靜脈，有見回血說明在靜脈內(nèi)，拔針觀察，若拔針后無出血或僅少量滲血后停止，可不再封堵，若拔針后穿刺處見噴血或涌血，仍需組織膠注射封堵(見圖2)。精準斷流組不處理食管曲張靜脈。首次內(nèi)鏡治療后1個月復查胃鏡，若仍有明顯曲張靜脈，再次內(nèi)鏡下治療，直至曲張靜脈基本消退。

注：白色箭頭見從脾靜脈發(fā)出的冠狀靜脈明顯擴張迂曲。

圖1 食管胃底靜脈曲張薄層CT重建;圖2 胃底靜脈曲張精準治療A：對較細小曲張靜脈穿刺可見回血；B：注射混有少量亞甲藍的聚桂醇，再注射組織膠封堵

Fig 1 The thin-slice reconstruction of spiral CT of esophagogastric varices; Fig 2 Endoscopic selective varices devascularization for gastric varicesA: small varices venipuncture showed the blood returning; B: injection of Lauromacrogol mixed with a small amount of methylene blue， and then tissue adhesive

1.4 觀察指標

1.4.1 曲張靜脈再出血率： 術(shù)后3個月內(nèi)隨訪期間再次出現(xiàn)嘔血、黑便，并經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實為食管胃底靜脈曲張再出血；首次治療1個月后內(nèi)鏡下療效情況；3個月內(nèi)內(nèi)鏡治療次數(shù)；內(nèi)鏡治療并發(fā)癥發(fā)生情況。

內(nèi)鏡下療效標準參照2009年中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會制定的《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案》[5]：顯效：消化道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下完全看不到靜脈曲張；有效：消化道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下仍可見殘留的細小血管。無效：除顯效及有效外均視為無效。

2 結(jié)果

2.1 再出血情況傳統(tǒng)斷流組44例，有19例同步行食管曲張靜脈套扎術(shù)。術(shù)后隨訪3個月，隨訪期間精準斷流組再出血9例，傳統(tǒng)斷流組再出血12例，再出血率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組均無內(nèi)鏡治療失敗需置入三腔二囊管病例(見表2)。

2.2 1個月后內(nèi)鏡下療效情況精準斷流組顯效11例，有效43例，無效18例；傳統(tǒng)斷流組顯效4例，有效21例，無效19例，兩組顯效率和有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 3個月內(nèi)內(nèi)鏡治療次數(shù)對比精準斷流組每例患者內(nèi)鏡治療次數(shù)(1.44±0.65)次(1～3次)；傳統(tǒng)斷流組每例患者內(nèi)鏡治療次數(shù)(1.68±0.74)次(1～3次)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.4 并發(fā)癥情況最常見并發(fā)癥為胸痛或上腹痛，精準斷流組及傳統(tǒng)斷流組分別有17例、8例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；其次為發(fā)熱，精準斷流組及傳統(tǒng)斷流組分別有7例、7例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)術(shù)中大出血、異位栓塞、消化道穿孔等病發(fā)癥(見表2)。

表2 兩組術(shù)后結(jié)果對比

3 討論

食管胃靜脈曲張出血是肝硬化的嚴重并發(fā)癥，死亡率高，且再出血率為47%～74%[6]，目前內(nèi)鏡治療是公認的一線治療方案。組織膠主要為氰基丙烯酸正丁酯，注入靜脈內(nèi)迅速與血液發(fā)生聚合反應，使血液固化堵塞曲張靜脈。內(nèi)鏡下組織膠治療胃靜脈曲張出血已被證實安全、有效[7-9]。

根據(jù)李坪教授的4種曲張靜脈分型[10]：靜脈回流上行類、靜脈回流下行類、靜脈回流上下行類、靜脈回流無路類，與傳統(tǒng)斷流方法不同的是，精準斷流需注意辨認曲張靜脈來源支，根據(jù)術(shù)前門脈CTA及術(shù)中內(nèi)鏡下靜脈走形，將來源支充分進行組織膠栓塞。由于曲張靜脈互相交通纏繞，部分患者的來源支辨認困難，對此首先注射曲張程度最嚴重特別是有血栓頭的血管，然后仔細尋找胃內(nèi)其他曲張靜脈，穿刺針刺入拔針后若仍有持續(xù)出血，仍需予組織膠封堵，若無出血或僅少量滲血后停止，不再注射，盡量減少組織膠用量。食管曲張靜脈來源于胃曲張靜脈，將來源支封堵后，一般不需要再處理食管曲張靜脈，在精準斷流組的內(nèi)鏡隨訪復查時，可見食管曲張明顯消退，減少了治療費用。

本研究重點探討精準斷流的療效及安全性。最大程度做到精準治療，辨認曲張靜脈來源支，術(shù)前需完善門脈CTA，為確保對所有曲張靜脈有效封堵，我科對內(nèi)鏡下可疑的胃曲張靜脈試穿刺觀察回血情況，最大程度做到精準化。另外，通過完善門脈CTA，可發(fā)現(xiàn)部分患者存在胃-腎、脾-腎分流道，為防止異位栓塞，目前我科嘗試使用內(nèi)鏡下鈦夾輔助治療，取得較好的效果[11]。對比傳統(tǒng)斷流，精準斷流組內(nèi)鏡復查顯效及有效的比例更高，特別是顯效率有較大的提升，術(shù)后首次內(nèi)鏡復查即可見曲張靜脈顯著消退，術(shù)后3個月隨訪期間再出血比例也較低。平均內(nèi)鏡治療次數(shù)精準斷流組略低于傳統(tǒng)斷流組，差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量少及隨訪時間短有關(guān)。并發(fā)癥方面，精準斷流組術(shù)后上腹痛、胸部不適發(fā)生率更高，考慮可能與組織膠用量更大有關(guān)，但經(jīng)抑酸、休息后大部分在術(shù)后第2天即緩解，并未出現(xiàn)異位栓塞等嚴重并發(fā)癥，證實精準斷流術(shù)的安全性及更高的短期療效。需注意的是，食管胃靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療風險高，一旦內(nèi)鏡治療失敗，可能出現(xiàn)難以控制的大出血，術(shù)前需有充分的準備。對于內(nèi)鏡下止血失敗患者，首選TIPS，其次可用三腔二囊管壓迫，有條件的單位也可選擇覆膜食管支架治療[12-13]。我院未開展急診TIPS或覆膜食管支架急診止血，對于該類患者，術(shù)中均常規(guī)備三腔二囊管，目前未碰到內(nèi)鏡手術(shù)失敗導致大出血病例。

精準斷流同傳統(tǒng)斷流一樣，只是封堵了側(cè)支循環(huán)，并無法解決門脈高壓，肝硬化患者門脈高壓持續(xù)存在，最終仍可能導致側(cè)支循環(huán)的重新開放，該類患者需終身隨訪監(jiān)測。本研究隨訪時間尚短，無法論證精準斷流術(shù)的遠期療效，我科后續(xù)將繼續(xù)隨訪跟蹤治療，積累更多的臨床病例來進一步觀察和驗證。