謝 惠，張 杰，劉宇麗，王 昕

解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科，北京 100700

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)目前在全球呈爆發(fā)性流性。隨著疫情事態(tài)的發(fā)展，COVID-19已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施[1]。新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[2]明確提出在糞便中可以檢測到新型冠狀病毒核酸，并且分離到具備活性的病毒。疫情期間對于需要急診內(nèi)鏡檢查的患者，疫情篩查與內(nèi)鏡檢查問題并存，同時消化內(nèi)鏡操作不可避免產(chǎn)生氣溶膠，在操作過程中接觸大量分泌物及排泄物，使得疫情期間急診消化內(nèi)鏡檢查成為高風(fēng)險操作。我院不屬于COVID-19定點收治醫(yī)院，且內(nèi)鏡中心無負壓操作間。依據(jù)疫情期間診療規(guī)范及內(nèi)鏡中心現(xiàn)有條件，需要在最短的時間內(nèi)對診療區(qū)進行重新布局，制訂疫情期間內(nèi)鏡中心工作診療規(guī)范。疫情期間共計對24例患者進行急診內(nèi)鏡檢查及治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入2020年2日1日至2020年2月28日在我院消化內(nèi)鏡中心行急診內(nèi)鏡檢查的患者24例。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 組織與防控培訓(xùn)：(1)成立應(yīng)急防控小組：接到COVID-19疫情防控通知后，在原中心感控小組的基礎(chǔ)上，由科主任任組長，技師長任副組長，增加感染控制醫(yī)師、技師及護士各2名組成應(yīng)急防控小組。負責(zé)疫情期間內(nèi)鏡中心感染控制工作，其中包括：科室診療措施的制訂，臨時區(qū)域設(shè)定方案，疫情上報，科室人員流動去向，體溫檢測日報告等工作。

(2)擬定疫情期間消化內(nèi)鏡診療規(guī)范及重新布局診療區(qū)域：依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第三版)的通知(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕66號)》[3]，衛(wèi)健委制定的“關(guān)于印發(fā)北京市新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)務(wù)人員防護指南的通知”和中華醫(yī)學(xué)會制定的“新型冠狀病毒肺炎疫情形式下消化內(nèi)鏡中心清洗消毒建議方案”，制定了本中心COVID-19疫情形式下消化內(nèi)鏡診治操作流程。對內(nèi)鏡中心原有操作間進行重新布局，形成符合規(guī)范及感染控制需求的清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，且每個區(qū)域之間均具備緩沖區(qū)及配備流動水洗手設(shè)施。內(nèi)鏡操作人員防護步驟：(清潔區(qū))換工作服、帶帽子、口罩、穿防護服—(潛在污染區(qū))防護鏡、面屏—操作間(污染區(qū))—操作結(jié)束在操作間脫去污染手套，手衛(wèi)生—(緩沖間)脫防護裝備、手衛(wèi)生—清潔區(qū)(沐浴、更衣)—辦公區(qū)。

(3)疫情培訓(xùn)：通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，全員學(xué)習(xí)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的相關(guān)疫情指南、指導(dǎo)意見及醫(yī)院發(fā)布的工作通知；個人防護隔離技術(shù)操作；衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[4]進行學(xué)習(xí)及本中心COVID-19疫情形式下消化內(nèi)鏡診治操作流程。掌握科室現(xiàn)有區(qū)域重新劃預(yù)檢區(qū)：預(yù)約登記區(qū)；候診區(qū)。對全員進行防護培訓(xùn)，穿脫隔離衣流程熟練掌握，進行培訓(xùn)并實戰(zhàn)演練。人員防護標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》(2016)風(fēng)險評估，我科操作評估屬于高風(fēng)險操作。全員以二級防護為主，如遇疑似患者全員升級為三級防護。對內(nèi)鏡洗消人員進行特別培訓(xùn)，熟練掌握疫情期間內(nèi)鏡洗消流程。對排查環(huán)節(jié)嚴密布置，設(shè)置內(nèi)鏡中心患者排查登記表，內(nèi)容包括：患者一般資料，聯(lián)系方式，家庭住址，患者14 d有無武漢接觸史或去往湖北等疫區(qū)，與COVID-19確診及疑似人員接觸史，近期有無發(fā)熱及感冒癥狀等。

(4)崗位調(diào)整：人員重新分配，以組為單位，每日安排兩組人員應(yīng)對急診，一組為一線班，一組為二線班，無急診時兩組人員在不同區(qū)域備班，每組由一名醫(yī)師、護士、洗消員組成，人員固定輪換?？剖以O(shè)立臨時由科主任牽頭，副高職稱以上醫(yī)師組成的三人篩查小組，對所有需行急診內(nèi)鏡檢查的患者進行風(fēng)險及可行性評估。

1.2.2 急診內(nèi)鏡診療：(1)預(yù)約篩查：患者持內(nèi)鏡申請單預(yù)約，首先對預(yù)約患者或家屬檢查是否規(guī)范佩戴口罩、測量體溫、填寫患者篩查表；預(yù)約區(qū)規(guī)定一人進入登記預(yù)約，人員距離≥1 m。對于出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病的患者，必須經(jīng)過內(nèi)鏡醫(yī)師及相關(guān)科室醫(yī)師會診及篩查。

(2)內(nèi)鏡診療當(dāng)日篩查：內(nèi)鏡檢查當(dāng)日，患者持內(nèi)鏡預(yù)約單到達指定候診區(qū)域，護士首先檢查患者佩戴口罩情況，測量體溫，填寫患者篩查表，護士再次問診：如患者出現(xiàn)感冒、咳嗽等癥狀時，第一時間報告操作醫(yī)師，商榷取消或延期內(nèi)鏡診療。嚴格登記每日操作醫(yī)師、配合護士及接診護士姓名，與急診患者信息綁定存儲，一旦患者出現(xiàn)異常情況，第一時間隔離所有接觸過患者的醫(yī)護人員，將感染范圍降到最低。

1.2.3 內(nèi)鏡診療：(1)操作間準(zhǔn)備：操作間消毒粒子懸浮器(XDKT-SD01)對操作間進行過氧化氫噴霧式消毒。在消毒前后對操作間進行空氣培養(yǎng)，方法如下：使用90 mm營養(yǎng)瓊脂平皿，布置設(shè)4角及中央點，4角的布點位置距離墻壁1 m，高度為距地面0.8～1.5 m。分別在操作前未消毒時、操作前消毒后、操作后未消毒、操作后消毒后四個時間段進行空氣培養(yǎng)。

(2)內(nèi)鏡及物品準(zhǔn)備：內(nèi)鏡裝入密封袋推車推入操作間，所有附件及物品均為一次性使用。

(3)操作中物品及耗材處理：患者在檢查進鏡端用一次性中單圍擋內(nèi)墊吸水墊，嘔吐物及排泄物及時清理，操作期間將使用的物品及耗材按標(biāo)準(zhǔn)投入黃色垃圾袋及利器桶，動作輕柔避免大量氣溶膠產(chǎn)生。

(4)操作后處理：操作結(jié)束后按中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡分會在COVID-19疫情形勢下消化內(nèi)鏡中心清洗消毒建議方案[5]進行清洗消毒。操作結(jié)束后內(nèi)鏡不做床旁預(yù)處理，將使用后的內(nèi)鏡放入密閉袋送入洗消間，過氧乙酸中浸泡5 min后再按進行常規(guī)內(nèi)鏡消毒，消毒液一人一拋棄。操作間、及洗消間進行終末消毒。轉(zhuǎn)運車及操作床表面2 000 mg/L含氯消毒液擦拭。一次性吸氧裝置及負壓吸引袋封閉投入黃色垃圾袋，操作結(jié)束雙層黃色垃圾袋封口注明垃圾類別。環(huán)境及物表消毒各區(qū)域均嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理條例》要求做好診療環(huán)境(空氣、物體表面、地面等)、醫(yī)療器械及患者用物等的清潔、消毒[6]。污水處理參照《醫(yī)療廢物管理條例》的相關(guān)規(guī)定，清洗槽、漂洗槽或全自動清洗消毒機等排出的污水，需用醫(yī)療廢水消毒設(shè)備進行消毒后，再排放入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。

(5)標(biāo)本送檢：所有活檢內(nèi)鏡標(biāo)本用雙層標(biāo)本袋密封后送檢。

1.2.4 隱匿患者應(yīng)急處理：對隱瞞病史，在前期排查的基礎(chǔ)上，進行內(nèi)鏡診療后的電話隨訪，并在患者離開2 d、7 d、14 d分別進行隨訪。其中對診療后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病癥狀的患者，保持不間斷的聯(lián)系，及時逐級上報，并對當(dāng)天操作的醫(yī)護人員進行體溫及相關(guān)癥狀的檢測與上報。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征行急診內(nèi)鏡檢查及治療患者24例，

男19例，女5例，年齡12～89歲，中位年齡61.5歲。其中6例CT顯示肺部感染，包括(3例ICU長期呼吸機輔助呼吸，住院日40～240 d，平均住院日78 d。1例患者85歲股骨頸骨折術(shù)后3 d解除便血，住院14 d。2例患者急性胰腺炎伴膽道梗阻，入院3 d，核酸檢測陰性。所有患者均否認有密切接觸史，否認到過疫區(qū)，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，排除COVID-19。

2.2 內(nèi)鏡特征行胃鏡檢查10例(41.67%)，行結(jié)腸鏡檢查5例(20.83%)，行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)9例(37.5%)。疾病癥狀分布：食管異物2例，消化道出血4例，床旁放置鼻胃空腸管4例，結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)查1例，消化道腫物術(shù)前活檢2例，食管擴張術(shù)1例，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)1例，膽管梗阻伴黃疸7例，膽管惡性腫瘤2例。

2.3 空氣消毒結(jié)果4個操作間分別在操作前未消毒及消毒后、操作后未消毒及消毒后，進行空氣培養(yǎng)，消毒前空氣平均菌落數(shù)≥4.0。消毒后空氣平均菌落數(shù)均≤3.0?？諝庀窘Y(jié)果如表1所示。

表1 各內(nèi)鏡操作間空氣菌落數(shù)Tab 1 Colony forming units in each room cfu/皿

注：△代表細菌菌落，□代表霉菌菌落。

2.4 隨訪24例患者完成急診內(nèi)鏡檢查后，隨訪2周患者及家屬無感染發(fā)生，均未出現(xiàn)院內(nèi)感染。

3 討論

3.1 快速反應(yīng)防控落實到位2019年爆發(fā)的COVID-19疫情是中國乃至全世界傳播速度最快、感染范圍最廣和防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件[7]。我科感控小組充分發(fā)揮應(yīng)急作用，快速反應(yīng)，利用網(wǎng)絡(luò)平臺全員理論學(xué)習(xí)，制訂疫情期間符合急診內(nèi)鏡檢查與治療的流程及規(guī)范，以小組為單位實踐演練。在感控小組的帶領(lǐng)下，全體人員同舟共濟，科學(xué)防治，踐行內(nèi)鏡人的擔(dān)當(dāng)。

3.2 篩查貫穿始終是規(guī)避感染的重中之重急診內(nèi)鏡操作風(fēng)險大，在急診內(nèi)鏡前需常規(guī)進行胸部CT、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白檢查，疑似患者加做核酸檢測。制定規(guī)范化流程，為患者病情需求合理開展急診內(nèi)鏡。我科通過合理篩查對24例急診患者進行檢查及治療。對于檢查前出現(xiàn)呼吸道疾病異常癥狀的患者，由內(nèi)鏡醫(yī)師提出申請，篩查小組進行視頻等方式的科學(xué)評估，篩查工作貫穿始終，預(yù)約、內(nèi)鏡當(dāng)日、內(nèi)鏡結(jié)束隨訪，以達到疫情期間內(nèi)鏡治療安全。

3.3 精準(zhǔn)施策消毒規(guī)范操作間消毒利用空間消毒粒子懸浮器在操作前后分別進行消毒(以速率30 ml/min噴霧20 min，消毒劑共用600 ml)，對200 m3胃鏡中心手術(shù)室內(nèi)消毒后空氣平均菌落數(shù)≤3.0，符合GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中手術(shù)室內(nèi)消毒后空氣平均菌落數(shù)≤4.0相關(guān)要求。最終我們以科學(xué)合理的方法進行操作，在醫(yī)護防護規(guī)范實施的同時，對洗消員進行特別培訓(xùn)，嚴格遵循先消毒后清洗的消毒原則，特別注意患者分泌物、排泄物的終末消毒，最終實現(xiàn)零感染的目標(biāo)。

面對突如其來的COVID-19爆發(fā)，傳染性強且傳播范圍廣。我們始終把患者安全放到第一位，對疫情爆發(fā)的初期可做出快速反應(yīng)，精準(zhǔn)實施防范對策。實踐證明科學(xué)防護，在疫情期間對于急診內(nèi)鏡檢查及治療流程是可行的。