王 佳， 汪 雯， 崔曼莉， 路 寧， 王 莉， 朱 琳， 張靈敏， 閆紅林， 張明鑫

西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 1.消化內科；2.科研科,陜西 西安 710077；3.西安交通大學第一附屬醫(yī)院麻醉科

1 前言

目前新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)已在全球呈爆發(fā)性流行。我國經(jīng)過前期嚴格的防控政策，目前確診病例以境外輸入性為主，提示嚴格的防控措施是控制疫情的有效方式。

SARS-CoV-2是一種陽性RNA病毒，與曾經(jīng)流行過的MERS-CoV和SARS-CoV同屬冠狀病毒[1]。根據(jù)中國衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(第七版)[2]，SARS-CoV-2主要通過呼吸道飛沫、密切接觸傳播，在封閉環(huán)境中存在氣溶膠傳播的可能性。

Huang等[3]對武漢41例確診COVID-19的患者進行分析，發(fā)現(xiàn)大部分患者有發(fā)熱(98%)、咳嗽(76%)等上呼吸道感染癥狀，但有少數(shù)患者可表現(xiàn)出腹瀉(3%)、頭痛(8%)等非典型癥狀。美國首例確診COVID-19的患者主要病史是干咳、惡心、嘔吐，入院時并無發(fā)熱，在隨后的觀察中出現(xiàn)腹部不適和腹瀉[4]。另外一項描述性研究中，統(tǒng)計了共計1 099例確診COVID-19患者，腹瀉癥狀患者約占3.7%，嘔吐約占5.0%[5]。在越南的一個家族聚集性感染案例中[6]，有1例確診患者在入院前曾有惡心、腹瀉的消化道癥狀。以上發(fā)現(xiàn)提示部分COVID-19患者以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，在無發(fā)熱的情況下，很有可能被分診至消化內科門診就診，存在傳播病毒和漏診風險。

2 COVID-19消化內科疾病譜的變化及分析

隨著疫情的爆發(fā)，我國政府采取了一系列嚴格的管控措施，以阻止病毒的傳播，其中重要的一條措施是限制人員流動。我們匯總了三甲教學醫(yī)院——西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內科2020年1月23日至2020年2月29日的門診和住院患者資料，并用2019年同期數(shù)據(jù)作為對照，以了解疫情期間醫(yī)院消化內科的運行情況，從而對院內感控作出思考。之所以選擇這個時間段是因為我國政府從2020年1月23日開始宣布武漢封城，自此全國各地均參考武漢，開始進行自我隔離。

2.1 疫情期間的消化內科門診數(shù)據(jù)2020年1月23日至2020年2月29日，共計37 d，共有1 095例患者在消化內科門診就診(見表1)，男572例，女523例；年齡20～40歲271例，40～60歲347例，60～80歲444例，>80歲33例；疾病分布排名前6位分別是：急/慢性胃炎302例，腹痛待查145例，急/慢性腸炎143例，慢性病毒性肝炎/肝硬化75例，膽囊炎/膽管炎34例，腫瘤32例。2019年同期數(shù)據(jù)顯示，共有3 011例患者在此期間就診，男1 475例，女1 536例；年齡20～40歲1 079例，40～60歲1 293例，60～80歲564例，>80歲93例；疾病分布排名前6位分別是：急/慢性胃炎928例，急慢性腸炎745例，腹痛待查286例，息肉274例，慢性病毒性肝炎/肝硬化269例，消化性潰瘍121例。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，由于疫情管控，門診就診人數(shù)從3 011人次降至1 095人次，盡管急/慢性胃炎、急/慢性結腸炎發(fā)病人數(shù)仍較多，但其總體占比明顯下降，而因消化道急癥就診人數(shù)比例增加。部分慢性病如慢性病毒性肝炎、腫瘤等患者由于需要長期服藥，必須前往醫(yī)院就診。同時我們發(fā)現(xiàn)疫情發(fā)生時，高齡患者的就診比例較前有所增加，可能與這類患者基礎疾病多，身體耐受性差有關。由于門診統(tǒng)計均為初步診斷，存在漏診、誤診的不足，因此只能說明部分問題。

2.2 疫情期間的消化內科住院數(shù)據(jù)2020年1月23日至2020年2月29日，共有75例住院治療患者(見表1)，男43例，女32例；住院患者病種分布前4位分別是：急性胰腺炎20例，消化道出血15例，肝硬化8例，膽總管結石8例。2019年同期數(shù)據(jù)顯示，共有141例患者在此期間就診，男74例，女67例；住院患者病種分布前4位分別是：息肉35例，急/慢性胃炎23例，急/慢性腸炎18例，消化道出血14例。從以上數(shù)據(jù)可以看出，自疫情發(fā)生以后，住院患者以消化道急癥為主，包括急性胰腺炎、消化道出血、膽囊炎/膽管炎等，而胃息肉、腸息肉等擇期治療未出現(xiàn)。肝硬化患者的占比在疫情期間略有增高，由于這類患者可能需要長期服用抗病毒藥物或利尿劑，因此需要按照固定時間來院就診。有趣的是，藥物中毒(3vs1)、酒精中毒人數(shù)(4vs0)也明顯減少，這是疫情管控帶來的意外收獲。

表1 疾病譜變化列表[n(%)]Tab 1 List of outpatient and inpatient information [n(%)]

根據(jù)數(shù)據(jù)分析可以看出疫情期間住院人數(shù)最多的病種為急性胰腺炎(26.7%)，發(fā)熱是急性胰腺炎的常見表現(xiàn)，這意味著這類患者會因為發(fā)熱被分診至發(fā)熱門診。急性重癥胰腺炎是急性胰腺炎的一種嚴重類型，可以導致全身性炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)和多臟器功能衰竭。急性肺損傷是急性重癥胰腺炎的常見并發(fā)癥(見圖1)，因此這類患者可能會因為肺損傷而被誤診。在核酸檢測結果出來之前，鑒別診斷主要依靠流行病學史、臨床表現(xiàn)和CT。因此發(fā)熱門診的作用至關重要，它不僅是對可疑患者進行詳細的流行病學調查，同時也需要對多種可能導致發(fā)熱的疾病進行鑒別，同時鑒別的過程應迅速、準確，以免延誤患者治療。

圖1 急性胰腺炎患者合并肺損傷的CT表現(xiàn)

3 院內防控措施

以上數(shù)據(jù)可以看出，盡管受到COVID-19疫情及政府政策的影響，醫(yī)院的就診人數(shù)明顯下降，但平均每日仍有30多人在消化內科門診就診。從COVID-19的臨床表現(xiàn)來看，有部分患者可能以腹瀉、嘔吐等消化道表現(xiàn)為首診癥狀到消化內科就診，同時還存在感染者或疑似患者需要急診內鏡治療的情況，因此對消化內科門診和病房的管控提出嚴峻的挑戰(zhàn)。為預防COVID-19院內感染發(fā)生，我們制定了一系列的防護措施，因此總結我們的防控經(jīng)驗，希望為同行的工作提供參考。

3.1 設立發(fā)熱門診在疫情發(fā)生之初，醫(yī)院成立了發(fā)熱分診臺和發(fā)熱門診。發(fā)熱門診包括兩個，分別是特殊發(fā)熱門診和普通患者發(fā)熱門診，其中接診疑似患者的特殊發(fā)熱門診需與其他門診隔離開，有單獨的出入口，可以直通隔離病房。發(fā)熱分診臺是所有來院患者就診的第一步，在這個步驟中，需要完成對患者的體溫、癥狀和初步流行病學的調查。對于體溫≥37.3 ℃且有流行病學史的患者，由門診分診臺分診至發(fā)熱門診就診。體溫≥37.3 ℃但流行病學史不明確的患者，需要進行病情評估，對于急危重患者，直接送入急診搶救室，如檢查發(fā)現(xiàn)患者為疑似病例，則就地隔離治療，啟用備用搶救室救治其他患者；對于亞急癥、非急癥患者則進入普通發(fā)熱門診，經(jīng)過詳細的流行病學調查和部分檢查(胸部CT)后，認為是疑似感染的患者，經(jīng)過單獨通道送入隔離病房，對于明確排除的患者，安排至其他相關科室就診。所有來院的患者及陪同人員必須全程佩戴口罩，且保持與他人之間的間距。每一例來醫(yī)院就診的發(fā)熱患者，均經(jīng)過兩道程序(預檢分診和發(fā)熱門診)后，才能到達普通科室。

3.2 消化內科門診和病房的管理以體溫和流行病學調查作為排除標準并不完全準確，根據(jù)目前已有的臨床病例資料可以發(fā)現(xiàn)[7]，并不是所有的患者均出現(xiàn)發(fā)熱，也有患者不能明確描述其接觸史，此外還有一部分無癥狀攜帶者可能作為陪同者或因既往的慢性病來醫(yī)院就診，這部分人員可能會成為院內潛在的感染源，需要嚴格把控門診和病房的管理。對于消化內科門診的醫(yī)護人員，穿戴工作服、隔離衣、隔離帽和醫(yī)用外科口罩(如果N95口罩容易獲得)；由于13C/14C呼氣試驗并非急診檢查，在患者呼氣過程中無法佩戴口罩，且易產(chǎn)生氣溶膠，因此我們暫停了此項檢查；每日使用紫外線進行2次空氣消毒，在接診患者過程中注意開窗通風，對于地面、墻壁、桌面使用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭或噴灑消毒，消毒作用時間不應少于30 min[8]。對于住院的患者，保證單人單間，謝絕探視，無法自主活動的患者，可以有1名陪同人員，并對患者、陪護人員每日監(jiān)測體溫；所有住院患者住院期間需佩戴口罩。醫(yī)護人員應關注患者及陪同人員的心理，及時進行COVID-19科普，降低患者的恐懼心理。

3.3 消化內鏡管理消化內鏡是一個可重復使用的侵入性診治工具，經(jīng)內鏡檢查感染幽門螺桿菌、乙型病毒性肝炎的報道時有發(fā)生。在目前形勢下，減少非急診內鏡下診療是降低COVID-19傳播的方式，但對急診患者進行內鏡診療過程中仍存在暴露風險，因此規(guī)范的內鏡清洗消毒是預防和控制感染的關鍵。由于內鏡檢查是氣溶膠暴露的高風險操作，在為患者進行內鏡檢查前，我們會再一次對患者進行篩查，主要是詢問癥狀、調查流行病學史，最重要的一步是完成胸部CT檢查，盡管關于CT是否能早期發(fā)現(xiàn)COVID-19尚無定論，但通過CT檢查可以幫助醫(yī)師排除肺部有感染的患者。

在整個內鏡清洗消毒流程中，涉及操作人員的防護、設備清洗消毒、用物清洗消毒3個方面。在人員防護方面，首先所有人均需要進行感控培訓，熟練掌握如何正確穿脫隔離衣，操作者和配合護士佩戴專用防護口罩，佩戴護目鏡，穿隔離衣，帶雙層手套，同時減少操作間內人員數(shù)量。在內鏡消毒方面，目前已知乙醚、75%酒精、含氯消毒劑、過氧乙酸均可滅活SARS-CoV-2，因此我們選擇0.2%～0.35%的過氧乙酸浸泡消毒[9]，終末漂洗后使用75%的酒精進行灌注。內鏡檢查前在吸引瓶內倒入含氯消毒液。各類消毒劑的洗消效果如何尚需要進一步研究。

3.4 網(wǎng)絡問診受到COVID-19疫情的影響，門診和住院患者的人數(shù)均明顯下降，同時為響應政府“少出門”的建議，普通患者和慢性病患者減少到醫(yī)院的次數(shù)，為了不影響這類患者就診和治療，我國多家醫(yī)院開通了網(wǎng)絡問診服務，該項服務是免費的，患者通過手機APP選擇醫(yī)院、科室和醫(yī)師，可以用圖文或視頻的方式與醫(yī)師在線交流，也可以在線提供處方和藥物配送服務，減少公眾因外出就診造成交叉感染的風險。截至撰稿時，我科已完成1 000余例線上問診，初步統(tǒng)計通過線上方式就診的患者中，47.8%的患者因反酸、燒心等胃食管反流病癥狀就診，有23.2%的患者因腹脹、腹部不適等急慢性胃炎的癥狀就診，12.4%的患者因腹瀉、便秘等功能性腸病就診，以上患者的癥狀均較輕微，但由于線上問診無法查體或進一步完善相關檢查，因此均為初步診斷。此外還有部分患者因對COVID-19疫情恐懼而進行線上咨詢，醫(yī)師可以通過線上方式進行科普、防護咨詢、心理護理等工作。盡管線上醫(yī)療存在一定的局限，無法完全取代傳統(tǒng)就診方式，但不能否認互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在此次疫情中發(fā)揮了十分重要的作用。同時線上醫(yī)療方式對于慢性病的管理方面可以發(fā)揮更大的優(yōu)勢作用。

目前，我國的每日確診/疑似人數(shù)均明顯下降，這與我國政府積極采取應對措施有直接關系。通過封城和自我隔離的保護措施，切斷傳染源和傳播途徑，但隔離并不意味著失去人身自由，人們依然有獲得醫(yī)療保障的權利，可以選擇去醫(yī)院或線上醫(yī)療方式進行就診、治療。醫(yī)院作為病毒傳播的高危場所，需要嚴格管控，防止院內感染的出現(xiàn)，在COVID-19疫情期間我院未發(fā)生院內感染，因此我們總結管理經(jīng)驗，希望能夠為疫情防控提供支持。