陽(yáng)昀，周茜

朗飛結(jié)是有髓神經(jīng)纖維的重要結(jié)構(gòu)，通過(guò)在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的軸突上進(jìn)行“跳躍式”傳導(dǎo)實(shí)現(xiàn)神經(jīng)信息的傳遞。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為髓鞘相關(guān)糖蛋白、髓鞘蛋白0和髓鞘蛋白2等髓鞘抗原是脫髓鞘疾病中自身抗體的可能靶點(diǎn)，然而這些抗體雖然廣泛存在于常見(jiàn)類型的脫髓鞘性神經(jīng)病，例如急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(AIDP)、急性運(yùn)動(dòng)性軸索型神經(jīng)病(AMAN)和慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(CIDP)等，但相關(guān)研究仍無(wú)突破性進(jìn)展。

近年來(lái)，隨著在分子生物學(xué)水平上對(duì)郎飛結(jié)的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)其分子組成極其復(fù)雜，含有大量離子通道、結(jié)構(gòu)蛋白和黏附分子，并且其中一些細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域蛋白更易與自身抗體結(jié)合，使得郎飛結(jié)成為免疫攻擊的可能靶點(diǎn)。因此，學(xué)者們把注意力轉(zhuǎn)向郎飛結(jié)/結(jié)旁區(qū)域，提出郎飛結(jié)/結(jié)旁疾病這一概念，為理解自身免疫性神經(jīng)疾病的發(fā)病機(jī)制提供了全新的角度。

1 郎飛結(jié)分子結(jié)構(gòu)與分區(qū)

目前為便于研究，將郎飛結(jié)劃分為3個(gè)區(qū)域：結(jié)區(qū)、結(jié)旁區(qū)、近結(jié)旁區(qū)和結(jié)間區(qū)(圖1)。髓鞘節(jié)段性包裹軸突，間斷部分為郎飛結(jié)區(qū)。結(jié)旁區(qū)靠近郎飛結(jié)兩側(cè)的膠質(zhì)環(huán)，其特點(diǎn)是存在軸突-膠質(zhì)的隔膜樣連接，將髓鞘環(huán)連接至軸突上[1]。近結(jié)旁區(qū)靠近結(jié)旁區(qū)，位于髓鞘環(huán)內(nèi)。每一個(gè)區(qū)域具有獨(dú)特的結(jié)構(gòu)，其內(nèi)排列著不同的離子通道、蛋白和細(xì)胞黏附分子，以維持神經(jīng)沖動(dòng)正常傳導(dǎo)[2]。根據(jù)功能不同，可分為4大類：離子通道和離子通道相關(guān)蛋白，細(xì)胞黏附分子和細(xì)胞外基質(zhì)分子，信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白和細(xì)胞骨架/結(jié)構(gòu)蛋白。此外，郎飛結(jié)外也有諸多蛋白分布，例如髓鞘漏斗切跡、軸突起始部分等。

結(jié)區(qū)軸膜上聚集著大量電壓門控鈉(NaV)通道(主要是NaV1.6)和電壓門控鉀(KV)通道(主要是KV7.2和KV7.3)，NaV通道參與動(dòng)作電位傳播，而KV通道及其相關(guān)蛋白復(fù)合物在抑制神經(jīng)元興奮性中起關(guān)鍵作用[3]。同時(shí)，神經(jīng)束蛋白-186(NF186)和神經(jīng)細(xì)胞黏附分子(NrCAM)錨定在細(xì)胞骨架上，二者相互作用并與神經(jīng)膠質(zhì)蛋白形成復(fù)合物附著在軸突上，共同維持郎飛結(jié)的穩(wěn)定和NaV通道聚集[4-5]。

結(jié)旁區(qū)結(jié)構(gòu)的完整及功能的穩(wěn)定依賴于軸突-膠質(zhì)的隔膜樣連接(圖1)，其能阻隔結(jié)區(qū)NaV通道和近結(jié)旁區(qū)KV通道，將髓鞘膠質(zhì)環(huán)錨定到軸突上。該連接是由3種細(xì)胞黏附分子相互作用形成，分別為接觸蛋白(CNTN1)、接觸蛋白相關(guān)蛋白(Caspr1)和神經(jīng)束蛋白-155(NF155)[6-9]。缺乏CNTN1、Caspr或NF155的小鼠中不存在隔膜樣連接，使得原本被阻隔的近結(jié)旁區(qū)KV通道錯(cuò)誤定位到結(jié)旁區(qū)，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降[2,9]。此外，結(jié)旁區(qū)還發(fā)現(xiàn)有由施萬(wàn)細(xì)胞產(chǎn)生的髓鞘相關(guān)糖蛋白、少突膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的神經(jīng)生長(zhǎng)抑制因子A、netrin-1和netrin受體DCC等，它們介導(dǎo)施萬(wàn)細(xì)胞與軸突相互作用[2]。

近結(jié)旁區(qū)分布有KV通道、接觸蛋白-2(CNTN2)和接觸蛋白相關(guān)蛋白-2(Caspr2)[2,9]。KV通道主要是KV1.1和KV1.2，參與動(dòng)作電位復(fù)極化。CNTN2也稱為短暫軸突糖蛋白-1(TAG1)，在軸突和膠質(zhì)細(xì)胞膜上表達(dá)，參與神經(jīng)突起延伸、軸突生長(zhǎng)等神經(jīng)發(fā)育過(guò)程。CNTN2、Caspr2、突觸后致密蛋白93/95和細(xì)胞骨架相關(guān)蛋白4.1(αⅡ/βⅡ血影蛋白)共同形成復(fù)合物，將KV通道錨定到軸突細(xì)胞骨架上。

圖1 郎飛結(jié)各區(qū)域分子結(jié)構(gòu)

2 郎飛結(jié)/結(jié)旁疾病的病理機(jī)制

巨噬細(xì)胞破壞并圍繞有髓纖維基底膜引發(fā)脫髓鞘是既往對(duì)脫髓鞘病理改變的經(jīng)典解釋。鄰近的巨噬細(xì)胞通過(guò)胞質(zhì)延伸將淺表髓鞘從髓鞘層剝離，破壞髓鞘薄片并降解其為小髓鞘碎片，使得相鄰的髓鞘表面變得模糊，并且軸突的軸膜皺縮，隨后殘留的胞質(zhì)趨于蒼白，被新的巨噬細(xì)胞胞質(zhì)取代，形成圍繞軸突的獨(dú)特的“洋蔥球”結(jié)構(gòu)，伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)[1]。

但并不是所有的脫髓鞘疾病的神經(jīng)活檢都能觀察到經(jīng)典的“洋蔥球”結(jié)構(gòu)。Koike 等[1,10]發(fā)現(xiàn)NF155或CNTN1抗體陽(yáng)性的CIDP患者的腓腸肌神經(jīng)活檢中沒(méi)有巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)的脫髓鞘及“洋蔥球”結(jié)構(gòu)，取而代之的是結(jié)旁區(qū)連接髓鞘和軸突的隔膜樣連接消失(圖2)，造成神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、郎飛結(jié)區(qū)擴(kuò)大及結(jié)旁區(qū)脫髓鞘。這一發(fā)現(xiàn)表明抗體攻擊結(jié)旁區(qū)導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)破壞也是脫髓鞘性神經(jīng)病的發(fā)病機(jī)制之一。

3 各型抗體陽(yáng)性相關(guān)脫髓鞘疾病的臨床特點(diǎn)

近年來(lái)，多個(gè)研究報(bào)道了不同抗郎飛結(jié)抗體亞型陽(yáng)性的患者具有不同的臨床特征和治療效果的差異。因此，抗郎飛結(jié)抗體所致的郎飛結(jié)/結(jié)旁疾病逐漸成為自身免疫性神經(jīng)病的研究熱點(diǎn)。

3.1 抗NF186抗體陽(yáng)性 在郎飛結(jié)區(qū)軸突上，NF186、NrCAM和施萬(wàn)細(xì)胞分泌的基質(zhì)蛋白(又稱神經(jīng)膠質(zhì)蛋白)相互作用，形成復(fù)合體共同錨定在細(xì)胞骨架上，并與NaV通道相互作用，共同維持朗飛結(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定[5,11]。在小鼠中，敲除編碼NF186的基因會(huì)使軸突上錨定蛋白G和NaV通道消失，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度與野生型小鼠相比明顯降低[5]。

Devaux等[12]報(bào)道郎飛結(jié)區(qū)是Guillain-Barré綜合征(GBS)和CIDP患者免疫攻擊的主要部位，臨床癥狀與IgG抗體滴度以及結(jié)區(qū)IgG沉積密切相關(guān)；并且發(fā)現(xiàn)部分GBS患者存在抗NF186和抗神經(jīng)膠質(zhì)蛋白抗體，二者可導(dǎo)致NaV通道的分散和傳導(dǎo)的改變，統(tǒng)計(jì)分析顯示抗NF186抗體與AMAN顯著相關(guān)，而抗神經(jīng)膠質(zhì)蛋白抗體更常見(jiàn)于AIDP患者。Notturno等[13]在多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病患者血清中同樣檢測(cè)到上述IgG抗體，并推測(cè)其與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯和肌無(wú)力癥狀有關(guān)。目前認(rèn)為上述疾病相關(guān)致病機(jī)制可能與抗NF抗體與致腦炎性T細(xì)胞共轉(zhuǎn)移有關(guān)，其會(huì)選擇性地靶向郎飛結(jié)區(qū)，導(dǎo)致補(bǔ)體沉積、軸突損傷和疾病惡化[14]。

3.2 抗NF155抗體陽(yáng)性 作為NF186的同型異構(gòu)體，NF155由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，分布于結(jié)旁區(qū)，與軸突上CNTN1/Caspr1復(fù)合體結(jié)合，共同組成結(jié)旁區(qū)復(fù)合體(即隔膜樣連接)，影響著郎飛結(jié)附近各種離子通道和細(xì)胞黏附分子的正常分布，確保神經(jīng)沖動(dòng)的正常傳導(dǎo)。抑制NF155的表達(dá)會(huì)阻礙CNTN1/Caspr1復(fù)合體組裝，導(dǎo)致結(jié)旁區(qū)髓鞘-軸突的隔膜樣連接改變[15]。此外，NF155在CNS髓鞘形成過(guò)程中能夠促進(jìn)少突膠質(zhì)細(xì)胞沿軸突遷移[16]。

近期，先后有多位學(xué)者報(bào)道脫髓鞘性神經(jīng)病中有極小比例的患者抗NF155抗體陽(yáng)性。2012年，Ng等[17]在AIDP和CIDP患者中檢測(cè)到4%患者IgG1或IgG3抗NF155 抗體陽(yáng)性。2014年，Querol等[18]在CIDP(2/53)患者中發(fā)現(xiàn)NF155 IgG4 抗體陽(yáng)性。2016年，Devaux等[7]對(duì)CIPD患者檢測(cè)發(fā)現(xiàn)7%(38/533)患者IgG4抗NF155抗體陽(yáng)性。在對(duì)其臨床特征分析中發(fā)現(xiàn)[7,17-18]，抗NF155抗體陽(yáng)性(尤其是IgG4型)患者發(fā)病年齡較小，以遠(yuǎn)端肢體無(wú)力起病為主，多伴感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)、意向性或位置性震顫。CSF蛋白含量顯著升高，神經(jīng)電生理提示早期出現(xiàn)軸索損害。治療上，由于IgG4型抗體較少結(jié)合Fc受體，且不參與補(bǔ)體激活途徑，因此靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)療效較差，而給予利妥昔單抗效果較好，糖皮質(zhì)激素次之。

3.3 抗CNTN1抗體陽(yáng)性 CNTN1是結(jié)旁區(qū)軸突端細(xì)胞黏附分子，對(duì)結(jié)區(qū)和近結(jié)旁區(qū)離子通道發(fā)揮隔離作用[19]。與抗NF155抗體致病機(jī)制類似，IgG4抗CNTN1抗體可能通過(guò)與有髓神經(jīng)纖維結(jié)旁區(qū)特定的結(jié)構(gòu)結(jié)合，從而阻斷Caspr-CNTN1-NF155復(fù)合物對(duì)軸突的介導(dǎo)。此外，CNTN1特異性N連接糖苷鍵的精細(xì)改變或突變雖不會(huì)引起嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)異常，但其可能通過(guò)影響與CNTN1結(jié)合的選擇，干擾結(jié)旁區(qū)復(fù)合物形成以及誘導(dǎo)脫髓鞘改變[20]。

2012年，Devaux等[12]在2%AIDP和2%CIDP患者血清中檢測(cè)到抗CNTN1抗體陽(yáng)性。2014年，Querol等[18]報(bào)道6.5%(3/46)CIDP患者抗CNTN1 IgG4陽(yáng)性。隨后在2016年大樣本調(diào)查中，2.4%(13/533)CIPD患者IgG4抗CNTN1抗體陽(yáng)性[7]。與抗NF155抗體陽(yáng)性患者臨床特征不同，抗CNTN1抗體陽(yáng)性患者發(fā)病年齡較大，病程進(jìn)展快，肢體無(wú)力癥狀明顯，可伴有震顫和感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，神經(jīng)電生理提示早期動(dòng)作電位幅度顯著降低(軸索損傷)，傳導(dǎo)速度降低(脫髓鞘改變)[7,12,21]。因抗CNTN1抗體多為 IgG4型，故治療上利妥昔單抗、糖皮質(zhì)激素的治療效果優(yōu)于IVIg。

3.4 抗Caspr1抗體陽(yáng)性 Caspr1由CNTNAP1基因編碼，是外周和CNS的結(jié)旁區(qū)的重要組成部分。若CNTNAP1基因突變，可引發(fā)結(jié)旁區(qū)軸突-膠質(zhì)之間的隔膜樣連接消失，導(dǎo)致髓鞘與軸突之間的附著喪失，出現(xiàn)脫髓鞘改變[22]。

2016年，Doppler等[23]報(bào)道了2例抗Caspr1抗體陽(yáng)性患者，他們以急性或亞急性起病，神經(jīng)性疼痛為首發(fā)表現(xiàn)且癥狀明顯，亦有明顯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)受累；神經(jīng)電生理提示傳導(dǎo)阻滯，符合脫髓鞘改變；利妥昔單抗治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。對(duì)此類患者病理學(xué)檢查沒(méi)有觀察到小神經(jīng)纖維病變，但在結(jié)旁區(qū)卻觀察到IgG沉積，并且給予利妥昔單抗治療后疼痛緩解，因此提示神經(jīng)性疼痛是抗Caspr1抗體所致的特征性癥狀[9]。

3.5 抗Caspr2抗體陽(yáng)性 Caspr2在近結(jié)旁區(qū)高度表達(dá)，促使KV通道(KV1.1和KV1.2)在有髓神經(jīng)纖維聚集，二者與CNTN2相互作用形成復(fù)合物，共同定位至近結(jié)旁區(qū)以穩(wěn)定郎飛結(jié)功能?？笴aspr2抗體已在腦炎、周圍神經(jīng)功能障礙或Morvan綜合征等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病中檢測(cè)到，患者癥狀可能包括認(rèn)知障礙、記憶喪失、幻覺(jué)、妄想、癲癇發(fā)作、周圍神經(jīng)高興奮性和軸索感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變[24]。

盡管在諸多疾病中檢測(cè)到抗Caspr2 IgG抗體的存在，但其致病機(jī)制仍不明確，目前考慮可能與其導(dǎo)致KV通道損傷，造成KV通道密度降低、復(fù)極化受損和神經(jīng)元過(guò)度興奮有關(guān)[24-26]。Irani等[25]報(bào)道抗Caspr2抗體攻擊會(huì)引發(fā)外周神經(jīng)軸突上Caspr2/KV1.1/1.2復(fù)合物的下調(diào)，導(dǎo)致神經(jīng)性肌張力障礙、神經(jīng)性疼痛和自主神經(jīng)功能障礙。Klein等[26]認(rèn)為Caspr2-IgG與疼痛顯著相關(guān)，通常亞急性或慢性起病，性質(zhì)描述多為神經(jīng)性疼痛或傷害性疼痛，可伴多汗、熱痛覺(jué)過(guò)敏、痙攣和肌束震顫等癥狀。治療上，免疫抑制(糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白或免疫抑制劑)后部分患者癥狀好轉(zhuǎn)[24-26]，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

3.6 抗CNTN2抗體陽(yáng)性 目前，在CIDP、MMN和伴有中樞脫髓鞘的CIDP患者的血清未檢測(cè)到抗CNTN2抗體，因此CNTN2/TAG1尚未被認(rèn)為是外周神經(jīng)病發(fā)病機(jī)制中的抗基因靶點(diǎn)[27]。但值得注意的是，遺傳關(guān)聯(lián)研究表明TAG1基因中存在特異性單核苷酸多態(tài)性(SNP)，且可能與CIDP患者的IVIg反應(yīng)性顯著相關(guān)[28-29]；表明遺傳可能決定患者對(duì)IVIg的敏感性，SNP可能可以作為預(yù)測(cè)患者對(duì)IVIg治療的反應(yīng)的生物標(biāo)志物[30]。此外，Derfuss等[31]發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化患者CSF中IgG對(duì)人的 CNTN2的反應(yīng)性高于對(duì)照組。Boronat等[32]檢測(cè)出7.8%復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化患者血清中存在抗CNTN2抗體，并且這些抗體持續(xù)時(shí)間約9年。因此，抗CNTN2抗體的相關(guān)機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

4 展望

雖然目前對(duì)上述抗郎飛結(jié)抗體的研究較少，但這些特異性抗體的發(fā)現(xiàn)有助于我們更深入理解抗郎飛結(jié)/結(jié)旁疾病的病理生理機(jī)制和臨床表型，并指導(dǎo)臨床上治療方案的選擇。隨著對(duì)各型抗郎飛結(jié)蛋白抗體檢測(cè)的開(kāi)展，將對(duì)自身免疫介導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療有巨大的推動(dòng)。