韓少聰，史惠蓉，肖靜文，翟延玨，張 錦

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，河南 鄭州 450002)

宮頸癌在全球女性常見惡性腫瘤中居第4位，我國(guó)癌癥登記數(shù)據(jù)顯示，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)[1]。我國(guó)女性正面臨著宮頸癌的嚴(yán)重威脅，故而宮頸癌的防治工作顯得尤為重要。宮頸癌是唯一可以通過早期篩查發(fā)現(xiàn)并預(yù)防的惡性腫瘤，在宮頸病變發(fā)展過程中，持續(xù)性高危人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)感染起重要作用。高危型HPV持續(xù)感染可導(dǎo)致癌基因E6、E7的轉(zhuǎn)錄表達(dá)，其表達(dá)產(chǎn)物E6、E7蛋白是導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)和宮頸癌發(fā)生的關(guān)鍵[2]。在此過程中，mRNA的轉(zhuǎn)錄是必須的，HPV E6/E7 mRNA的檢測(cè)可以用來評(píng)估宮頸細(xì)胞的異常情況[3-4]。本文主要研究HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)、液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(thinprep cytologic test，TCT)及兩者聯(lián)合檢測(cè)在識(shí)別宮頸病變中的應(yīng)用價(jià)值，以期找到更高效的宮頸病變篩查辦法。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2017年9月至2018年4月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的5 431例患者為病例收集范圍，篩選出均行HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)、TCT及陰道鏡下宮頸活檢組織病理的患者共388例，年齡20～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期患者；既往或現(xiàn)患有宮頸疾病患者；有免疫抑制治療史者；月經(jīng)期內(nèi)患者；合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 HPV E6/E7 mRNA檢測(cè) 采用宮頸穩(wěn)態(tài)檢測(cè)試劑盒(鄭州科蒂亞生物技術(shù)有限公司)進(jìn)行檢測(cè)，該試劑盒利用QuantivirusTM支鏈DNA雜交捕獲原理，可以定量檢測(cè)14種高危HPV，分別為 HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型。其檢測(cè)探針是針對(duì)14種高危HPV的E6/E7 mRNA，只要其中任一種存在就顯示陽(yáng)性。操作嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行，根據(jù)E6/E7 mRNA的拷貝數(shù)、產(chǎn)品臨床實(shí)驗(yàn)閾值等由配套軟件自動(dòng)判讀檢測(cè)結(jié)果，≥1.0為陽(yáng)性，<1.0 為陰性。

1.2.2 TCT 充分暴露宮頸后，用細(xì)胞采樣器的無菌毛刷放在宮頸管移行帶，毛刷順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)8～10圈，刷頭在保存液中洗涮10次后保留在保存液中。診斷方法采用國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)推薦的伯塞斯達(dá)系統(tǒng)(2001)分類標(biāo)準(zhǔn)分為：未見上皮內(nèi)病變及惡性腫瘤細(xì)胞(陰性)，不典型鱗狀細(xì)胞(包括不確定意義的非典型鱗狀細(xì)胞及不排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變的非典型細(xì)胞)、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變、鱗癌(陽(yáng)性)。

1.2.3 陰道鏡宮頸活檢組織病理學(xué)檢查 陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢,所有病理標(biāo)本均由專業(yè)病理醫(yī)師閱片，組織病理學(xué)診斷結(jié)果分為：慢性宮頸炎(陰性)，低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變及原位癌、浸潤(rùn)性宮頸癌(陽(yáng)性)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡宮頸活檢組織病理、TCT及HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)結(jié)果388例患者中，HPV E6/E7 mRNA陽(yáng)性的281例(72.4%)，多于TCT陽(yáng)性231例(54.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.350，P<0.05)。陰道鏡宮頸組織活檢病理檢查結(jié)果示：慢性宮頸炎167例(陰性)，低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變及原位癌、浸潤(rùn)性宮頸癌(陽(yáng)性)共221例。見表1。

表1 陰道鏡宮頸活檢組織病理、TCT及HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)結(jié)果 n(%)

2.2 HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)及TCT篩查宮頸病變結(jié)果將HPV E6/E7 mRNA、TCT分別與陰道鏡宮頸活檢組織病理(金標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對(duì)宮頸病變的篩查診斷價(jià)值。其中HPV E6/E7 mRNA篩查宮頸病變的敏感性為85.9%，特異性為45.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為67.6%，陰性預(yù)測(cè)值為71.0%；TCT篩查宮頸病變的敏感性為72.8%，特異性為72.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為69.7%，陰性預(yù)測(cè)值為61.8%。HPV E6/E7 mRNA比TCT篩查宮頸病變的敏感性更高，但特異性有所降低。見表2、3。

表2 HPV E6/E7 mRNA篩查宮頸病變價(jià)值分析 n

表3 TCT篩查宮頸病變價(jià)值分析 n

2.3 HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)聯(lián)合TCT篩查宮頸病變價(jià)值分析本研究采用并聯(lián)試驗(yàn)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)(即HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)及TCT任何一項(xiàng)為陽(yáng)性即為陽(yáng)性)。HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)聯(lián)合TCT篩查宮頸病變的敏感性為95.9%，特異性為31.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65.0%，陰性預(yù)測(cè)值為85.4%，篩查宮頸病變的敏感性明顯高于兩者單獨(dú)應(yīng)用，特異性明顯降低，但HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)聯(lián)合TCT篩查顯著降低了漏診率，明顯提高了宮頸病變篩查效果。見表4。

表4 HPV E6/E7 mRNA聯(lián)合TCT篩查宮頸病變價(jià)值分析 n

2.4 HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)與TCT在篩查宮頸病變中的一致性分析388例患者中HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)與TCT這2種方法檢測(cè)的一致性是63.9%。248例診斷結(jié)果一致的病例中包括2種方法均陽(yáng)性186例和均陰性62例。診斷結(jié)果不一致的140例，包括HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)陽(yáng)性而TCT陰性95例、TCT陽(yáng)性而HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)陰性45例。

2.5 HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)、TCT、HPV E6/E7 mRNA 檢測(cè)聯(lián)合TCT篩查篩查宮頸病變的價(jià)值比較HPV E6/E7 mRNA聯(lián)合TCT篩查宮頸病變的敏感性(95.9%)高于HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)(85.9%)及TCT(72.8%)，HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)聯(lián)合TCT篩查宮頸病變的特異性雖有所降低，但宮頸病變篩查的漏診率較兩者單獨(dú)使用時(shí)明顯下降。

3 討論

宮頸癌為女性常見惡性腫瘤，也是唯一可早期篩查、診斷和治療的惡性腫瘤。近年來宮頸癌發(fā)病率逐年上升，對(duì)婦女健康產(chǎn)生較大的威脅，宮頸病變篩查在宮頸癌診治過程中尤為重要。宮頸癌的發(fā)病機(jī)制與HPV感染密切相關(guān)。大部分人HPV感染僅是暫時(shí)和一過性的,可自行消退，只有約30%患者HPV感染后呈持續(xù)狀態(tài)，在致癌因素和免疫因素共同作用下經(jīng)過5～10 a才會(huì)發(fā)展為癌前病變和宮頸癌。只有不到10%的人群才會(huì)整合和進(jìn)展[5]。在HPV整合到宿主細(xì)胞后，HPV過度表達(dá)E6/E7，并可顯著介導(dǎo)抑癌基因p53和Rb的降解,從而通過干擾細(xì)胞周期、免疫逃逸等機(jī)制導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生癌變[6]。

目前常用的篩查方法為HPV DNA檢測(cè)、TCT檢查。HPV DNA檢測(cè)是宮頸癌高危人群和癌前病變篩查的有效手段[7]。TCT是宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的主要手段。但是TCT結(jié)果存在一定的假陰性率，通常和病理診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)；宮頸癌細(xì)胞發(fā)生形態(tài)異常通常為晚期，易限制TCT對(duì)于宮頸癌的早期診斷。HPV DNA檢測(cè)聯(lián)合TCT篩查宮頸癌前病變是一種更高效的篩查方案[8]。HPV DNA檢測(cè)僅僅為病因?qū)W檢測(cè)，但病毒是否復(fù)制、是否在宮頸病變進(jìn)展過程中發(fā)揮作用均無法體現(xiàn)。在DNA發(fā)揮作用過程中，mRNA是必不可少。HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)可以判斷病毒是否處于活動(dòng)期，故HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)可作為宮頸病變篩查的一種有效手段。

本研究結(jié)果表明，HPV E6/E7 mRNA篩查宮頸病變的敏感性高于TCT，特異性低于TCT，陰性預(yù)測(cè)值高于TCT，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低于TCT；敏感性較高的檢查適合作為篩選的一線方案。TCT特異性較高，但有研究[9]證實(shí)包括TCT在內(nèi)的細(xì)胞學(xué)檢查也只能發(fā)現(xiàn)約51%的宮頸病變。在宮頸癌前病變篩查中可采用一次取樣同時(shí)送HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)和TCT的方法，取樣方便，操作簡(jiǎn)單，且無創(chuàng)[10]。HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)聯(lián)合TCT對(duì)宮頸病變篩查的敏感性高于HPV E6/E7 mRNA或TCT單獨(dú)應(yīng)用。研究[11-12]表明，HPV E6/E7 mRNA聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)極大提高了敏感性與陰性預(yù)測(cè)值，聯(lián)合應(yīng)用2種篩查方式可以明顯提高宮頸癌前病變的篩查效果。

綜上所述，HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)聯(lián)合TCT可以作為更高效的宮頸病變篩查辦法。篩查宮頸病變?cè)瓌t上應(yīng)盡量減少漏診，同時(shí)也不能誤診為假陽(yáng)性，因此單一的篩查方法不能完全滿足上述要求。HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)聯(lián)合TCT能夠早期及時(shí)、準(zhǔn)確診斷宮頸癌前病變，更好彌補(bǔ)這種缺陷，對(duì)于宮頸病變的篩查具有重要價(jià)值，將最大程度篩查出陽(yáng)性宮頸病變，減少宮頸癌的發(fā)病率，造福更多的女性患者。