付婷婷 郭漢青 李委蔚 田英 劉青云 趙淑萍

[摘要] 目的 探討電刺激聯(lián)合手法按摩治療產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛的臨床效果。方法 收集2018年3月—2019年6月于青島市婦女兒童醫(yī)院就診的73例產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛病人作為研究對象，隨機分為觀察組（37例）和對照組（36例）。對照組病人在指導(dǎo)下進行盆底肌訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上給予神經(jīng)肌肉電刺激并手法按摩治療。比較兩組病人治療前后視覺模擬評分法（VAS）評分、女性性功能指數(shù)（FSFI）評分和盆底肌力的變化，并比較兩組治療有效率。結(jié)果 治療前，兩組病人VAS評分、FSFI評分和盆底肌力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組病人VAS評分均低于治療前，F(xiàn)SFI評分和盆底肌力均高于治療前，且觀察組三者改善均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.480～5.035，P<0.05）。觀察組治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（80.00% vs 54.29%，χ2=5.94，P<0.05）。結(jié)論 電刺激聯(lián)合手法按摩治療產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛有效率高，同時可提高盆底肌力，改善女性性功能障礙，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 盆底疾病;肌筋膜疼痛綜合征;電刺激療法;肌肉骨骼手法;治療結(jié)果

[中圖分類號] R686.3;R454.1 ?[文獻標志碼] A ?[文章編號] 2096-5532（2020）02-0237-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.051 [開放科學(xué)（資源服務(wù)）標識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200325.1536.006.html;2020-03-026 16：37

[ABSTRACT] Objective To investigate the clinical effect of electrical stimulation combined with manual massage in the treatment of postpartum myofascial pelvic pain. ?Methods A total of 73 patients with postpartum myofascial pelvic pain who attended Qingdao Women and Childrens Hospital from March 2018 to June 2019 were enrolled and randomly divided into observation group with 37 patients and control group with 36 patients. The patients in the control group received pelvic floor muscle trai-ning under medical guidance， while those in the observation group were given neuromuscular electrical stimulation combined with manual massage in addition to the treatment in the control group. The two groups were compared in terms of Visual Analogue Scale （VAS）， female sexual function index （FSFI）， and pelvic floor muscle strength before and after treatment， as well as treatment response rate after treatment. ?Results Before treatment， there were no significant differences in VAS score， FSFI score， and pelvic floor muscle strength between the two groups （P>0.05）. After treatment， both groups had a significant reduction in VAS score and significant increases in FSFI score and pelvic floor muscle strength， and the observation group had significantly better improvements in these indices than the control group （t=4.480-5.035，P<0.05）. The observation group had a significantly higher response rate than the control group （80.00% vs 54.29%， χ2=5.94，P<0.05）. ?Conclusion Electrical stimulation combined with manual massage has a high response rate in the treatment of postpartum myofascial pelvic pain and can improve pelvic floor muscle strength and female sexual dysfunction， and therefore， it holds promise for clinical application.

[KEY WORDS] pelvic floor disorders; myofascial pain syndromes; electric stimulation therapy; musculoskeletal manipulations; treatment outcome

越來越多的證據(jù)表明，妊娠和分娩是盆底功能障礙性疾病（PFD）的獨立危險因素[1]。生育過程對盆底的損傷，可導(dǎo)致產(chǎn)后PFD的發(fā)生。盆底肌筋膜疼痛綜合征是PFD之一，臨床表現(xiàn)為下腹部及腰骶部隱痛不適、性交疼痛、性功能障礙等，婦科檢查時盆底肌筋膜觸痛陽性[2-3]。若不及時干預(yù)，可導(dǎo)致盆底損傷進一步加重，嚴重危害女性身心健康。目前常用治療方法有盆底肌肉鍛煉、物理治療、藥物治療等，但存在起效慢、療效欠佳等缺點[4]。電刺激療法現(xiàn)已應(yīng)用于產(chǎn)后盆底康復(fù)和婦科其他領(lǐng)域，以及男性慢性盆腔痛的治療，效果顯著[5-7]。手法治療可以更好地松解、激活和強化盆底肌肉、筋膜[8]。本研究旨在探討在盆底肌訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，結(jié)合電刺激和手法按摩治療產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

2018年3月—2019年6月，選取在青島市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)后綜合管理門診就診的73例產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛病人作為研究對象。選擇標準：①主訴下腹部、腰骶部隱痛不適或性交疼痛，查體存在盆底肌筋膜疼痛觸發(fā)點;②年齡23～40歲;③分娩后6周～12月;④惡露干凈;⑤剖宮產(chǎn)切口或會陰損傷已愈合。排除標準：①有電刺激治療禁忌證者，如癲癇、置入心臟起搏器、惡性腫瘤、治療局部金屬物置入者;②合并陰道炎、盆腔炎或其他婦科疾病;③剖宮產(chǎn)切口或會陰損傷未愈合或愈合不良;④不能堅持治療和隨訪;⑤合并嚴重的心、腦、肝、腎及血管疾病者。入選病人均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。本研究項目經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過（017-2019-FEKY）。將入選73例病人隨機分為2組，觀察組37例，對照組36例。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 指導(dǎo)病人進行盆底肌訓(xùn)練，具體方法如下：收縮會陰和肛門，避免腹部、大腿內(nèi)側(cè)、臀部肌肉用力，收縮保持3～5 s，放松5 s，每次訓(xùn)練15 min，每天2次，持續(xù)1個月。

1.2.2 觀察組 在盆底肌訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，給予盆底神經(jīng)肌肉電刺激及手法按摩治療，隔日1次，共10次。①電刺激方法：病人排空膀胱，取仰臥位，雙腿自然伸直并攏，全身放松，用乙醇棉簽擦拭右側(cè)髂前上棘處皮膚并粘貼體表電極片（50 mm×50 mm），將涂有潤滑劑的陰道電極輕放入陰道，體表電極片和陰道電極與生物刺激反饋儀（麥瀾德醫(yī)療科技有限公司，型號MLD-B4）連接，進行電刺激治療。參數(shù)如下：頻率80～120 Hz，脈寬80～120 μs，治療時間15 min;頻率2～4 Hz，脈寬230～270 μs，治療時間15 min。治療時需根據(jù)個體適應(yīng)性由弱至強逐漸調(diào)節(jié)電流強度（范圍0～100 mA），至病人能耐受但又不引起脹痛不適的最大值。②手法按摩治療：每次電刺激結(jié)束后，由經(jīng)驗豐富并經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的康復(fù)治療師給予手法按摩治療15 min。方法如下：病人取膀胱截石位或平臥位，兩膝屈曲外展;治療師手指涂潤滑劑，用大拇指指腹按摩會陰體及兩側(cè)，待病人適應(yīng)后，將示指、中指緩緩伸入陰道，找到緊張攣縮的肌肉，定位壓痛點或扳機點，對其進行點狀按揉牽拉，逐漸松解痙攣的盆底肌;初始壓力小，病人適應(yīng)后逐漸增大壓力，力度以病人感覺舒適為宜[9]。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評分 分別于治療開始前及治療1個月后，采用視覺模擬評分法（VAS）評價病人盆底肌筋膜疼痛的程度。以0～10分代表不同程度的疼痛，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。

1.3.2 女性性功能指數(shù)（FSFI） 分別于治療開始前及治療1個月后，采用FSFI問卷評估病人性功能，包括性欲、性喚起、陰道潤滑、性高潮、性滿意度及性交疼痛等6部分，每部分由2～4個問題組成，滿分6分，總分36分。FSFI評分≥26.55分表示無性功能障礙，<26.55分表示有性功能障礙[10]。

1.3.3 盆底肌力 分別于治療開始前及治療1個月后，采用牛津肌力分級評價盆底肌力，將盆底肌力由弱到強分為0～V 級。0級：手指感覺不到肌肉收縮;Ⅰ級：能感覺到肌肉輕微顫動，但不能持續(xù);Ⅱ級：肌肉不完全收縮，持續(xù)2 s，并能完成2次;Ⅲ級：肌肉完全收縮但沒有抵抗，持續(xù)時間可達到3 s，能完成3次;Ⅳ級：肌肉完全收縮并具有輕微抵抗，持續(xù)時間可達到4 s，能完成4次;Ⅴ級：肌肉完全收縮，并可持續(xù)抵抗手指壓力達到5 s或以上，完成5次及以上[11]。

1.3.4 治療效果 于治療1個月后評價治療效果。顯效：盆底肌筋膜觸痛消失，VAS評分降至0分;有效：盆底肌筋膜觸痛明顯減輕，治療后VAS評分下降≥50%;無效：盆底肌筋膜觸痛無明顯改善或加重，治療后VAS評分降低<50%。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) ?果

觀察組、對照組分別有1例病人失訪，觀察組1例病人未完成治療退出研究，實際完成研究共70例，觀察組和對照組各35例。

2.1 兩組病人一般資料比較

兩組病人的年齡、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、胎兒體質(zhì)量、分娩方式及分娩后時間等指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組病人VAS評分比較

兩組病人治療前的VAS評分差異無顯著意義（P>0.05），治療后的VAS評分均低于治療前（t=11.600、18.315，P<0.05），且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.035，P<0.05）。見表2。

2.3 兩組病人FSFI評分變化

兩組病人治療前的FSFI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后的FSFI評分均顯著高于治療前（t=13.311、34.357，P<0.05），且觀察組治療后的FSFI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.811，P<0.05）。見表2。

2.4 兩組病人治療前后盆底肌力變化

兩組病人治療前的盆底肌力比較差異無顯著性（P>0.05），治療后兩組的盆底肌力均較治療前顯著提高（t=4.664、15.238，P<0.05），且觀察組治療后的盆底肌力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.480，P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療有效率比較

對照組病人顯效4例，有效15例，無效16例，總有效率為54.29%;觀察組顯效13例，有效15例，無效7例，總有效率為80.00%。兩組治療總有效率比較，觀察組顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.94，P<0.05）。

3 討 ?論

生育過程對盆底組織的損傷是導(dǎo)致PFD發(fā)病的重要因素[1]。女性妊娠過程中，宮內(nèi)胎兒逐漸生長，導(dǎo)致腹部重力不斷增加，經(jīng)陰分娩時胎頭擠壓盆底組織、擴張軟產(chǎn)道，導(dǎo)致盆底肌肉、韌帶過度牽拉擴張，易引起產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛。亦有研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)中體內(nèi)炎癥因子的釋放導(dǎo)致產(chǎn)后盆底肌靜息肌電值升高，后者則與盆底肌筋膜疼痛相關(guān)[12]。產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛多發(fā)生于產(chǎn)后1～2個月，表現(xiàn)為腰、骶、臀、腿部的筋膜疼痛及肌肉僵硬，可伴有不同形式的性功能障礙，如性交痛、性喚起障礙、性高潮障礙等。國內(nèi)有研究顯示其發(fā)病率為21.38%～39.5%不等[13-14]，BEDAIWY等[15]報道其發(fā)病率約為13.2%，其中約有75%的病人VAS評分≥7分，嚴重影響了女性的生活質(zhì)量。

產(chǎn)后女性處于特殊的生理時期，不宜采取藥物及手術(shù)方法防治PFD，建議將盆底肌訓(xùn)練作為產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛的一線治療方案，但該法存在病人依從性差、訓(xùn)練技巧不易掌握等缺點[1]，臨床起效慢，治療有效率不高。本研究中對照組進行盆底肌訓(xùn)練1個月后，4例顯效，15例有效，有效率僅為54.29%，仍有近一半的病人遭受疾病困擾，臨床急需更加有效的治療方式。近年來，電刺激被廣泛應(yīng)用于婦科PFD的防治[5-6，16]，國內(nèi)外有研究顯示電刺激也是治療慢性盆腔痛的有效措施[17-20]。該法通過陰道內(nèi)置入電極給予低頻電刺激，興奮交感神經(jīng)，抑制副交感神經(jīng)，可阻斷痛覺信號的傳導(dǎo)，增加肌肉血液供應(yīng)，促進作用部位的內(nèi)啡肽樣止痛物質(zhì)的釋放，起到緩解疼痛的作用。也有研究表明，手法按摩治療肌筋膜疼痛效果較佳[17，21-23]。該法通過對痙攣的盆底肌肉及其觸痛點進行按壓、拉伸，解除肌肉緊張，放松肌肉并增加血供，可有效促進新陳代謝，達到鎮(zhèn)痛的效果。本文中觀察組病人經(jīng)電刺激與手法按摩結(jié)合治療后VAS評分明顯下降，顯效13例，有效15例，總有效率高達80%。與對照組比較，觀察組VAS評分下降更明顯，治療有效率明顯提高，說明電刺激聯(lián)合手法按摩在緩解產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛方面效果更好。

在盆底肌訓(xùn)練基礎(chǔ)上進行手法按摩還可喚醒受損盆底肌肉的本體感覺，誘導(dǎo)盆底肌肉自主收縮[9];而電刺激在緩解疼痛的同時，亦可增強盆底Ⅰ類肌和Ⅱ類肌的收縮力。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組病人盆底肌力提升更加明顯，這與申志茜等[17]的研究結(jié)果一致。電刺激結(jié)合手法按摩在治療產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛的同時，還可促進產(chǎn)后盆底功能損傷恢復(fù)，預(yù)防PFD發(fā)生發(fā)展。盆底肌筋膜疼痛可導(dǎo)致女性性功能障礙。本研究病人治療后不僅疼痛緩解，F(xiàn)SFI評分也較前提高，且觀察組提高更加明顯，病人的性功能障礙得到改善。電刺激結(jié)合手法按摩在緩解疼痛的同時，能增強盆底肌力、改善陰道松弛癥狀，提高陰部神經(jīng)敏感性[4]，從而提高病人的性生活質(zhì)量和性生活滿意度。

綜上所述，在盆底肌訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用電刺激聯(lián)合手法按摩治療產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛，比單純盆底肌訓(xùn)練治療有效率高且效果更佳，同時可提高盆底肌力，改善女性性功能障礙，預(yù)防PFD的發(fā)生發(fā)展。電刺激設(shè)備臨床可及，手法治療經(jīng)培訓(xùn)后亦可廣泛應(yīng)用于臨床，二者聯(lián)合治療具有良好的臨床可行性和有效性，值得推廣應(yīng)用。

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（本文編輯 馬偉平）