劉慧錦 趙偉新 鄧翔

[摘要] 目的 比較經(jīng)超聲支氣管鏡引導(dǎo)淋巴結(jié)針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）不同麻醉方式的效果。方法2017年1月—2019年1月，在本院接受EBUS-TBNA檢查的病人中，隨機(jī)選取40例局部麻醉病人納入局麻組，另隨機(jī)選取40例全憑靜脈麻醉病人納入全麻組。觀察兩組病人針吸術(shù)中生命體征，評(píng)估兩組麻醉效果，對(duì)比取材效果，統(tǒng)計(jì)術(shù)中、術(shù)后兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 兩組病人術(shù)中生命體征指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，全麻組病人心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）均優(yōu)于局麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.156～3.998，P<0.05）;全麻組病人麻醉優(yōu)良率為97.50%，局麻組為65.00%，全麻組麻醉優(yōu)良率與麻醉效果均優(yōu)于局麻組（χ2=13.867，Z=-4.573，P<0.05）;全麻組取材滿意率為85.00%，局麻組為60.00%，全麻組取材效果優(yōu)于局麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.690，P<0.05）;全麻組病人支氣管鏡進(jìn)入不良反應(yīng)發(fā)生率均低于局麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.211～21.587，P<0.05）。結(jié)論 全身麻醉下行EBUS-TBNA，病人術(shù)中生命體征平穩(wěn)、取材和麻醉效果良好且不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞] 支氣管鏡檢查;腔內(nèi)超聲檢查;前哨淋巴結(jié)活組織檢查;麻醉，全身;麻醉，局部;治療結(jié)果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R768.1;R614.1 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）02-0229-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.065 [開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200417.0915.008.html;2020-04-17 16：04

[ABSTRACT] Objective To compare the effects of different anesthesia methods in endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration （EBUS-TBNA）. ?Methods Among patients receiving EBUS-TBNA in our hospital from January 2017 to January 2019， 40 patients who received local anesthesia were randomly selected and included in local anesthesia group， and another 40 patients who received total intravenous anesthesia were randomly selected and included in general anesthesia group. The vital signs of the patients in the two groups were observed during the aspiration， the anesthetic effects of the two groups were eva-luated， the quality of the sample was compared and the incidence of adverse reactions during and after the operation in the two groups were recorded. ?Results Intraoperative vital signs of the patients in both groups were within the normal range. The heart rate， blood oxygen saturation， systolic blood pressure， and diastolic blood pressure in the general anesthesia group were significantly superior to those in the local anesthesia group， with statistically significance （t=2.156-3.998，P<0.05）; 97.50% of the patients in the general anesthesia group had an excellent or good anesthesia effect， while in the local anesthesia group the proportion was 65.00%， which showed that more patients had a better anesthesia effect in the general anesthesia group than in the local anesthesia group （χ2=13.867，Z=-4.573，P<0.05）; 85.00% of the samples in the general anesthesia group was of satisfaction， which was significantly higher than the rate of 60.00% in the local anesthesia group （Z=-2.690，P<0.05）; the incidence of adverse reactions in the general anesthesia group was all significantly lower than that in the local anesthesia group （χ2=4.211-21.587，P<0.05）. ?Conclusion Patients undergoing EBUS-TBNA have more stable vital signs， better anesthesia effects and sampling results， and fewer adverse reactions under general anesthesia than under local anesthesia.

[KEY WORDS] bronchoscopy; endosonography; sentinel lymph node biopsy; anesthesia， general; anesthesia， local; treatment outcome

針吸活檢術(shù)是術(shù)前判斷病灶良、惡性質(zhì)的重要依據(jù)，在諸多惡性腫瘤術(shù)前檢查中廣泛應(yīng)用[1]。超聲支氣管鏡引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）主要應(yīng)用于肺部、胸部等相關(guān)疾病的診斷、復(fù)查、療效評(píng)估等領(lǐng)域[2-3]。EBUS-TBNA取材后行組織細(xì)胞學(xué)檢查，具有創(chuàng)傷微小、準(zhǔn)確率高等顯著的優(yōu)勢(shì)。由于EBUS-TBNA的操作過(guò)程均通過(guò)氣道完成，對(duì)保持病人上呼吸道通暢有一定影響，且病人易發(fā)生咽喉部反應(yīng)，而使EBUS-TBNA成為針吸活檢術(shù)中難度較高的一項(xiàng)[4-5]。麻醉方式與EBUS-TBNA的過(guò)程是否順利具有密切相關(guān)性[6]。目前，EBUS-TBNA的常用麻醉方式主要包括局部麻醉（局麻）與全身麻醉（全麻），由于兩種麻醉各具不同的優(yōu)勢(shì)與缺陷，因此EBUS-TBNA麻醉方式的選擇尚存有一定爭(zhēng)議。為了客觀分析不同麻醉方式應(yīng)用于EBUS-TBNA中的效果，本研究對(duì)局麻和全麻的應(yīng)用效果進(jìn)行了比較，旨在為該檢查麻醉方式的選擇提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月1日—2019年1月1日，在本院接受EBUS-TBNA檢查的病人中，隨機(jī)選取40例局麻病人納入局麻組，另隨機(jī)選取40例全憑靜脈麻醉病人納入全麻組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院接受EBUS-TBNA檢查的病人;②病人自愿入組且取得知情同意文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前7 d內(nèi)有全麻史的病人，14 d內(nèi)有α2受體激動(dòng)類(lèi)藥物應(yīng)用史者，1個(gè)月內(nèi)有麻醉鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物試驗(yàn)史;②有房室傳導(dǎo)阻滯的病人;③合并嚴(yán)重肝、腎功能不全或器質(zhì)性疾病的病人;④有精神系統(tǒng)疾病史病人。局麻組男26例，女14例;年齡為52～73歲，平均（62.57±5.96）歲;體質(zhì)量51～79 kg，平均（63.59±11.23）kg;合并慢性疾?。焊哐獕?1例，高脂血癥8例，2型糖尿病6例，甲狀腺疾病5例。全麻組男27例，女13例;年齡為51～74歲，平均（63.02±6.14）歲;體質(zhì)量50～80 kg，平均（63.78±11.65）kg;合并慢性疾病：高血壓22例，高脂血癥7例，2型糖尿病7例，甲狀腺疾病3例。兩組一般資料相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉與EBUS-TBNA方法

1.2.1 局麻方法 局麻組采取局部麻醉方法，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、連接相關(guān)監(jiān)護(hù)設(shè)備等。咽喉局部噴霧及10 g/L利多卡因（中國(guó)大冢制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065387）霧化行氣道表層麻醉;病人取平臥位，經(jīng)口腔插入纖維支氣管鏡（纖支鏡），再給予5 mL的20 g/L利多卡因注入氣道。

1.2.2 全麻方法 全麻組采取全憑靜脈麻醉方法，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、連接相關(guān)監(jiān)護(hù)設(shè)備等。麻醉誘導(dǎo)：佩戴純氧面罩，流量為5 L/min通氣3 min，給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字為H19990027）0.05～0.10 mg/kg、丙泊酚（德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字為J20080023）1.00～2.00 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）0.50～1.00 μg/kg靜脈推注;3 min后置入喉罩通氣。麻醉維持：采用靜脈泵注瑞芬太尼0.10～0.20 μg/（kg·min）及丙泊酚3.00～5.00 mg/（kg·h）;給予間斷式手控通氣，氧氣體積分?jǐn)?shù)為0.50，動(dòng)脈血二氧化碳分壓維持在4.7～6.0 kPa，腦電雙頻指數(shù)維持在40～50。

1.2.3 EBUS-TBNA方法 兩組麻醉成功后均先進(jìn)行纖支鏡檢查，清理氣道。局麻組經(jīng)口置入纖支鏡，全麻組經(jīng)喉罩置入纖支鏡，于超聲引導(dǎo)下確定穿刺位置、角度和深度。以TBNA專(zhuān)用活檢穿刺針進(jìn)入氣道后，穿透氣道壁穿刺進(jìn)入目標(biāo)淋巴結(jié)，將穿刺針進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整、抽動(dòng)以獲取更為理想的標(biāo)本。拔出穿刺針后以載玻片承載取得的標(biāo)本，使用體積分?jǐn)?shù)0.95的乙醇固定，送檢。

1.3 觀察指標(biāo)及其判斷方法

1.3.1 生命體征 觀察兩組病人針吸術(shù)中生命體征心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等。術(shù)中指：靜息狀態(tài)、入鏡前、過(guò)聲門(mén)后10 min和出鏡即刻等4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均值。

1.3.2 麻醉效果 參照相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組麻醉效果[7]。以順利插管、進(jìn)喉鏡，無(wú)惡心、陣咳等反射，纖支鏡順利通過(guò)會(huì)厭、聲門(mén)、氣管、支氣管等均無(wú)咳嗽，穿刺取樣順利完成為優(yōu);順利插管、進(jìn)喉鏡，無(wú)惡心、陣咳等反射，纖支鏡通過(guò)會(huì)厭、聲門(mén)、氣管、支氣管等僅有輕微咳嗽而不影響操作為良;插管、進(jìn)鏡時(shí)可見(jiàn)惡心反射，纖支鏡進(jìn)入氣管后有較劇烈的咳嗽但無(wú)發(fā)紺、憋氣為可;插管、進(jìn)鏡困難，纖支鏡進(jìn)入氣管后出現(xiàn)劇烈嗆咳、憋氣、發(fā)紺，無(wú)法繼續(xù)檢查操作為差。

1.3.3 取材效果 參照相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[8]。針吸取材涂片可見(jiàn)多個(gè)淋巴細(xì)胞團(tuán)，或可見(jiàn)具有診斷意義的陽(yáng)性細(xì)胞，可確診則為取材滿意;可見(jiàn)大量紅細(xì)胞或極少有核細(xì)胞，則為取材不滿意;取材尚可但無(wú)法明確診斷的為未確診。

1.3.4 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)術(shù)中、術(shù)后兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率。術(shù)中不良反應(yīng)包括纖支鏡進(jìn)入及操作過(guò)程中無(wú)法耐受的不適感、劇烈咳嗽、呼吸困難、體動(dòng)等，術(shù)后不良反應(yīng)包括咽喉不適、胸痛、譫妄等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組間對(duì)比以獨(dú)立t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以卡方檢驗(yàn)、等級(jí)數(shù)據(jù)以秩和檢驗(yàn)比較，均以n（%）格式表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) ?果

2.1 術(shù)中生命體征指標(biāo)比較

兩組病人術(shù)中生命體征指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，全麻組病人HR、SPO2、SBP、DBP均優(yōu)于局麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.156～3.998，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 麻醉效果比較

全麻組病人麻醉優(yōu)良率為97.50%，局麻組為65.00%;全麻組麻醉優(yōu)良率與麻醉效果均優(yōu)于局麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.867，Z=-4.573，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 取材效果比較

全麻組病人取材滿意率為85.00%，局麻組為60.00%，全麻組取材效果優(yōu)于局麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.690，P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng)比較

全麻組病人纖支鏡進(jìn)入及操作過(guò)程中無(wú)法耐受的不適感、術(shù)中劇烈咳嗽、術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率及術(shù)后咽喉不適、胸痛發(fā)生率等均低于局麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.211～21.587，P<0.05），兩組術(shù)中呼吸困難與術(shù)后譫妄發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.013～2.883，P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討 ?論

EBUS-TBNA具有定位精準(zhǔn)、檢查創(chuàng)傷小、診斷準(zhǔn)確性高、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，目前在肺癌、縱隔腫瘤等疾病的診斷中發(fā)揮著重要作用[9-10]。由于縱隔病灶不易取得病理與細(xì)胞學(xué)檢查樣本，傳統(tǒng)多采取縱隔鏡或者開(kāi)胸活檢，但這兩種方法創(chuàng)傷大且部分病人難以耐受[11]。EBUS-TBNA可將纖支鏡的觀察范圍通過(guò)超聲從腔內(nèi)延伸至腔外與縱隔內(nèi)，能夠進(jìn)行縱隔內(nèi)淋巴結(jié)的針吸活檢，為縱隔病灶的確診提供了準(zhǔn)確性較高的參考。纖支鏡檢查的麻醉方式主要包括局麻、全麻及復(fù)合麻醉，全麻根據(jù)不同用藥方式可分為全憑靜脈麻醉、吸入性麻醉等[12-13]。局麻的麻醉深度相對(duì)較淺，術(shù)中易發(fā)生咳嗽、體動(dòng)等反應(yīng)，甚至可能導(dǎo)致手術(shù)中斷，不僅病人的痛苦程度較大且手術(shù)成功率也難以得到良好保障。全麻具有舒適性高，可有效減輕病人在操作過(guò)程中的不適感，極大地控制病人的相關(guān)反射反應(yīng)，從而提高操作成功率、縮短檢查整體用時(shí)。全憑靜脈麻醉是全麻中的首選方式[14]。EBUS-TBNA操作時(shí)首先要對(duì)病灶及周?chē)M織進(jìn)行超聲顯像，以提供病灶的位置、形態(tài)、大小等信息，對(duì)于氣道形成較大刺激，需要維持一定的麻醉深度與麻醉時(shí)間，方可確保手術(shù)順利完成。吸入性麻醉由于麻醉用藥濃度不易控制、波動(dòng)幅度較大，且術(shù)中氣道需要頻繁吸引，易誘發(fā)術(shù)中體動(dòng)、咳嗽等不良反應(yīng)，甚至可能直接導(dǎo)致穿刺失敗，或誤傷周?chē)M織、血管與重要臟器。操作中如麻醉效果不理想，則可能導(dǎo)致纖支鏡的反復(fù)插入，從而使呼吸道開(kāi)放度過(guò)高，易誘發(fā)術(shù)后呼吸道感染。

本次研究中我們對(duì)局麻與全麻病人進(jìn)行了觀察對(duì)比，結(jié)果表明，兩組病人術(shù)中生命體征指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，但全麻組病人HR、SPO2、SBP、DBP等指標(biāo)均優(yōu)于局麻組;提示術(shù)中操作對(duì)病人的生理反應(yīng)與心理反應(yīng)均形成較強(qiáng)烈刺激，而全麻可有效降低這一刺激程度，使病人的生命體征指標(biāo)維持于更為理想的水平，有效提高了手術(shù)操作的安全性。全麻組病人麻醉優(yōu)良率為97.50%，局麻組為65.00%，全麻組麻醉優(yōu)良率與麻醉效果均優(yōu)于局麻組;提示全麻下進(jìn)行EBUS-TBNA可獲得更為理想的麻醉深度，有效減輕或預(yù)防病人術(shù)中體動(dòng)等反應(yīng)，從而提高了纖支鏡置入、穿刺取樣等一系列操作的順利度，可盡早完成手術(shù)。這與顧興等[15]研究結(jié)論相符。本文結(jié)果還表明，全麻組取材滿意率為85.00%，局麻組為60.00%，提示全麻下施術(shù)能夠在病人更為穩(wěn)定的條件下穿刺取樣，從而提高了取樣的成功率，也降低了對(duì)周?chē)M織、重要臟器、血管等意外損傷的風(fēng)險(xiǎn)。全麻組術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)均低于局麻組，主要是由于病人術(shù)中狀態(tài)平穩(wěn)、麻醉深度理想使手術(shù)操作順利、準(zhǔn)確、時(shí)間縮短，從而減少了對(duì)病人的損傷。本文全麻組中1例高齡病人出現(xiàn)術(shù)后一過(guò)性譫妄，自行恢復(fù)。

綜上所述，在全憑靜脈全身麻醉下進(jìn)行EBUS-TBNA，術(shù)中病人生命體征理想、平穩(wěn)，麻醉效果理想，術(shù)中取材滿意率高，術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（本文編輯 于國(guó)藝）