陳寶欣　忽群　孫明偉　黃志杰　孫虹　劉丹　陳文如　周志衡　田華偉

【摘要】 目的：構建應用智能化平臺的家庭醫(yī)生團隊“三師共管”慢性病管理模式，并評價其在社區(qū)老年慢性病患者中的應用效果。方法：搭建智能化健康管理平臺，并于2018年6月起，選取深圳市福田區(qū)益田社區(qū)健康服務中心65歲以上的高血壓患者和糖尿病老年患者各500例，采用以家庭醫(yī)生團隊為基礎的“三師共管”管理模式對其進行為期1年的健康管理，比較患者干預前后的血壓、血糖、BMI、生活方式等情況，分析其管理效果。結果：共482名高血壓患者和479名糖尿病患者完成了1年的隨訪干預。干預后，高血壓患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖和BMI均顯著低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預后，糖尿病患者的空腹血糖和BMI均顯著低于干預前（P<0.05）。干預后，高血壓和糖尿病患者吸煙和飲酒的比例均低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;干預后，高血壓和糖尿病患者運動30 min以上的頻率均顯著多于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：基于家庭醫(yī)生團隊的“三師共管”慢性病管理模式對社區(qū)老年慢性病患者的健康管理效果滿意，值得在社區(qū)中推廣。

【關鍵詞】 高血壓 糖尿病 老年人 健康管理

Construction and Effect Evaluation of Health Management Model of Elderly Chronic Diseases in Community Under the "Three Divisions Co Management" of Family Doctor Team/CHEN Baoxin， HU Qun， SUN Mingwei， HUANG Zhijie， SUN Hong， LIU Dan， CHEN Wenru， ZHOU Zhiheng， TIAN Huawei. //Medical Innovation of China， 2020， 17（15）： 164-168

[Abstract] Objective： To construct the chronic disease management mode of “three divisions co management” of the family doctor team based on the intelligent platform， and to evaluate its application effect in the elderly chronic disease patients in the community. Method： Build an intelligent health management platform， and since June 2018， select 500 hypertension patients and 500 diabetes elderly patients over 65 years old in Yitian community health service center of Futian District， Shenzhen City， and used the “three division co management” management mode based on the family doctor team to carry out a one-year health management， the blood pressure， blood sugar， BMI and lifestyle of the patients before and after intervention were compared， and the management effect was analyzed. Result： A total of 482 hypertensive and 479 diabetic patients completed a 1-year follow-up intervention. After intervention， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， fasting blood glucose and BMI in hypertensive patients were significantly lower than those of before intervention， with statistically significant differences （P<0.05）. After intervention， fasting blood glucose and BMI were significantly lower in patients with diabetes than those of before intervention （P<0.05）. After intervention， the proportion of smoking and drinking in patients with hypertension and diabetes were lower than those of before intervention， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the frequency of exercise for more than 30 min in patients with hypertension and diabetes were significantly higher than those of before intervention， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Based on the family doctor team， “three division co management” chronic disease management model is satisfied with the health management effect of elderly chronic disease patients in the community， which is worth promoting in the community.

[Key words] Hypertension Diabetes Elderly Health management

First-authors address： Futian Hospital for Prevention and Treatment of Chronic Disease， Shenzhen 518048， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.15.042

隨著我國進入老齡化社會，老年人慢性病患病率不斷攀升，老年人的健康問題已成為我國亟待解決的社會問題[1-2]。自國家基本公共衛(wèi)生規(guī)范項目啟動以來，針對65歲以上的老年人慢性病管理規(guī)范逐步形成，并已取得一定的效果，但由于我國老年高血壓和糖尿病患者數量龐大，我國目前沒有公認的慢性病管理模式，高血壓糖尿病健康管理模式仍在探索階段[3-5]。隨著健康管理師的推廣，我國已培養(yǎng)了一批健康管理師。既往，廈門市率先探索了“三師共管”的慢性病管理模式，并取得不錯的效果[6-8]。在深圳“三師共管”仍未推廣，因此本研究以福田區(qū)益田社區(qū)健康服務中心為試點，探索構建應用智能化平臺的家庭醫(yī)生團隊“三師共管”老年人慢性病管理模式，并評價其管理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月前在深圳市福田區(qū)益田社區(qū)健康服務中心登記在冊的老年2型糖尿病患者和老年原發(fā)性高血壓病患者各500例為研究對象。（1）納入標準：①高血壓患者符合《中國高血壓防治指南2010》中的診斷標準[9]，確診為原發(fā)性高血壓病，糖尿病患者符合中國2型糖尿病防治指南（2017版）[10]，確診為2型糖尿病;②年齡≥65歲;③在本社區(qū)建立健康檔案1年及以上，并已簽訂家庭醫(yī)生合約;④病情穩(wěn)定，無其他嚴重并發(fā)癥;⑤可以進行語言或文字交流;⑥自愿參與本研究。（2）排除標準：①行動不便;②患有其他嚴重疾病，可能無法全程參與本研究;③醫(yī)囑依從性較差。共選取老年2型糖尿病患者和老年原發(fā)性高血壓病患者各500例，進行為期1年的基于家庭醫(yī)生團隊的“三師共管”健康管理模式探索?，F報告如下。

1.2 方法 高血壓病和糖尿病患者在享受家庭醫(yī)生團隊服務的基礎上，同時接受“三師共管”的綜合干預。（1）健康管理團隊，本研究組建5個慢性病健康管理團隊，每個慢性病管理團隊包括1名全科醫(yī)生、1名社區(qū)護士、1名公衛(wèi)醫(yī)生、1名健康管理師、1名心血管專科醫(yī)生、1名內分泌專科醫(yī)生，每個團隊共6名成員，分別管理100例高血壓病患者和100例糖尿病患者。（2）健康管理平臺搭建，深圳市福田區(qū)益田社區(qū)健康服務中心與知信健康管理公司、雙佳醫(yī)療科技公司共同搭建“益田社區(qū)健康服務與管理智能化平臺”，包括健康監(jiān)測一體機和移動式健康管理服務包（硬件），配置優(yōu)云健康服務管理平臺（軟件），連通益田社康中心的醫(yī)療系統(tǒng)與健康監(jiān)測一體機和優(yōu)云健康服務管理平臺，患者在健康一體機監(jiān)測的信息上傳至社康中心的醫(yī)療平臺，健康管理團隊的成員能及時在社康系統(tǒng)上查詢患者的信息。實施流程：①組織益田社康中心轄區(qū)高血壓和糖尿病居民開展基于家庭醫(yī)生團隊的“三師共管”慢性病管理啟動會，講解注意事項，并與符合納排標準的患者簽署管理協議;②全科醫(yī)生對簽訂協議的患者進行基線查體和問診，根據查體、問診、診療記錄和健康體檢報告對患者進行健康評估和并發(fā)癥評估，并把患者健康檔案信息同步于優(yōu)云健康服務平臺;③社區(qū)護士對患者進行血液檢查（包括肝功能、腎功能、血常規(guī)、血脂）作基線數據;④健康管理師接診患者，帶領患者于健康監(jiān)測一體機監(jiān)測身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、血糖等，全面了解患者目前的生活方式、知識掌握情況、行為技能情況、治療方案、藥物依從性、并發(fā)癥情況等，并錄入優(yōu)云健康服務管理平臺;⑤公衛(wèi)醫(yī)生根據健康管理師評估的結果制訂健康教育方案，并指導健康管理師對患者進行健康教育。（3）健康隨訪干預：根據健康管理師對患者的評估報告，公衛(wèi)醫(yī)師制訂健康干預方案，包括健康訪視、生活指導、診療服務和健康教育，健康訪視、生活指導和診療服務參考國家公共衛(wèi)生規(guī)范對慢性病管理的方案，每年進行4次，健康教育包括印發(fā)慢性病防治宣傳小冊子、宣傳專欄，講座咨詢（每季度舉辦1次），技能培訓（每季度1次），監(jiān)督管理，按照課題實施方案。各組分別采取遠程短信提醒、電話隨訪和微信指導、或上門督導與預約專家服務等方式，組織實施“3-6-9-12”（3個月強化、6個月鞏固、9個月追蹤、12個月常態(tài)服務等）全程督導管理模式。均干預1年。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計入組的高血壓和糖尿病患者的一般人口學情況;分別比較高血壓和糖尿病患者干預前后的空腹血糖和血壓的情況、健康行為（飲酒、吸煙、運動）、血脂情況和BMI。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用Epidata軟件對數據進行雙人雙錄入，SPSS 20.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入組的高血壓和糖尿病患者的一般人口學情況 入組的高血壓患者500例，糖尿病患者500例，干預一年后，最終完成隨訪的為高血壓患者482例，糖尿病患者479例，有效率分別為96.4%和95.8%。高血壓患者平均年齡為（69.42±10.59）歲;糖尿病患者平均年齡為（68.17±11.37）歲，見表1。

2.2 高血壓和糖尿病患者干預前后各檢測指標變化情況比較 干預后，高血壓患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖和BMI均顯著低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預后，糖尿病患者的空腹血糖和BMI均顯著低于干預前（P<0.05）;糖尿病患者的收縮壓和舒張壓干預前后比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 高血壓患者干預前后生活行為指標比較 干預后，高血壓患者吸煙和飲酒的比例均低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;干預后，高血壓患者運動30 min以上的頻率顯著多于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 糖尿病患者干預前后生活方式比較 干預后，糖尿病患者吸煙和飲酒的比例均低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;干預后，糖尿病患者運動30 min以上的頻率顯著多于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

3.1 慢性病管理突破點在健康管理師 隨著我國對慢性病管理的重視，目前我國各社區(qū)衛(wèi)生服務機構均在大力推動社區(qū)慢性病健康管理工作。其中，社區(qū)家庭醫(yī)生團隊服務是目前我國社區(qū)慢性病健康管理的主要力量[11-13]，他們承擔著社區(qū)慢性病和老年人的健康管理工作。我國的家庭醫(yī)生團隊簽約服務已經推行了一段時間，但總體效果仍待提升。影響我國家庭醫(yī)生團隊服務效果的因素很多，其中未建立有效的全科醫(yī)生團隊，未形成有效的運行模式是其主要原因[14-16]。在我國，很多全科醫(yī)生忙著醫(yī)療工作，而社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)生則忙于建檔和隨訪，專科醫(yī)生參與全科團隊服務較少，醫(yī)療與預防工作未能有效融合。因此，在全科醫(yī)生團隊中，如有一個起到協調功能、具體組織和實施社區(qū)老年慢性病健康管理功能的角色，將能起到積極的作用。在這樣的背景下，健康管理師的加入能有效地緩解家醫(yī)團隊各成員的工作壓力，同時也為慢性病患者提供更個性化和專業(yè)的健康管理服務。因此，社區(qū)慢性病管理以家庭醫(yī)生團隊為基礎，加入健康管理師，對提升全科醫(yī)生團隊的效率有積極的作用。本研究也顯示，健康管理師加入全科醫(yī)生團隊，能有效地連接全科醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作，能把健康管理有效地融入社區(qū)衛(wèi)生服務工作中;同時，他們借助智能化信息平臺的功能，能極大提升全科醫(yī)生團隊服務的效率和效果。

3.2 慢性病管理核心在于提升患者自我管理效

果 高血壓糖尿病等慢性病的管理中，生活行為方式的改善是關鍵，合理的藥物治療是重點[17-20]。因此，本研究借助智能化信息平臺，健康管理師具體組織和實施患者的健康教育與自我管理;全科醫(yī)生和專科醫(yī)生在每次的門診隨訪中均開展個性化健康教育;公衛(wèi)醫(yī)生則做好慢性病的人群防控工作。同時，全科醫(yī)生團隊采用各種方式提升患者的自我管理效率：包括印制宣傳小冊子、制作宣傳海報、講座咨詢、技能培訓、召開病友俱樂部、開展“3-6-9-12”督導等，有效地提升了高血壓糖尿病患者的健康行為。

3.3 基于家醫(yī)團隊的“三師共管”可有效改善高血壓、糖尿病患者的多項指標 本研究顯示，采用智能化信息平臺，把健康監(jiān)測一體機、移動式健康管理服務包（硬件）、優(yōu)云健康服務管理平臺（軟件）有機結合，極大提升了患者的健康信息采集和共享，提升對患者的病情記錄和分析;通過基于家醫(yī)團隊的“三師共管”模式對高血壓和糖尿病患者進行為期1年的健康管理，高血壓患者的血壓得到有效控制，健康行為明顯改善;糖尿病患者的空腹血糖和BMI也較干預前降低，吸煙、飲酒和每天30 min以上運動行為得到顯著改善。

綜上所述，本項目基于家庭醫(yī)生團隊的“三師共管”慢性病管理模式對社區(qū)老年高血壓、糖尿病患者的健康管理效果滿意，值得在社區(qū)中推廣。當然，本項目在實施過程中，筆者也體會到，要推行家庭醫(yī)生團隊的“三師共管”慢性病管理模式主要存在如下困難：智能化信息系統(tǒng)的建立與應用是目前慢性病管理的難點;健康管理師的配置及其在全科醫(yī)生團隊中的功能定位是當前社區(qū)衛(wèi)生服務機構難于實現的人力資源配置;如何有效調動社區(qū)老年患者的積極性和參與性也是社區(qū)衛(wèi)生一直面臨的困難。這些難點有待后續(xù)繼續(xù)探索解決。

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（收稿日期：2020-02-25） （本文編輯：姬思雨）