賴(lài)尚導(dǎo) 陳偉元 黃喬?hào)| 劉炯峰 李寶洲 葉敏 季達(dá)峰 張愈峰

【摘要】 目的：探討三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)中應(yīng)用3D打印定位穿刺角度引導(dǎo)器的臨床價(jià)值。方法：抽選2017年11月-2019年6月本院收治的20例三叉神經(jīng)痛患者納入研究組，均在三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)中應(yīng)用3D打印定位穿刺角度引導(dǎo)器穿刺。選取在DSA透視下行傳統(tǒng)定位穿刺操作的20例三叉神經(jīng)痛患者作為對(duì)照組。對(duì)比兩組穿刺操作時(shí)間、穿刺成功時(shí)的進(jìn)針深度、疼痛程度、術(shù)中不適癥狀、術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果：全部患者穿刺成功率為100%，研究組穿刺操作時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）;兩組穿刺進(jìn)針深度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組疼痛程度低于對(duì)照組（P<0.05）;所有患者均未出現(xiàn)術(shù)中不適癥狀;研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)中應(yīng)用3D打印定位穿刺角度引導(dǎo)器聯(lián)合DSA引導(dǎo)穿刺，可操作性高，穿刺成功性高，相比于傳統(tǒng)定位穿刺操作，具有明顯優(yōu)勢(shì)，不僅可縮短操作時(shí)間，還可有效緩解疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 三叉神經(jīng) 半月節(jié)射頻熱凝術(shù) 3D打印定位穿刺角度引導(dǎo)器

Application of 3D Printing and Positioning Puncture Angle Guide Combined with DSA in Radiofrequency Thermocoagulation of Trigeminal Ganglion/LAI Shangdao， CHEN Weiyuan， HUANG Qiaodong， LIU Jiongfeng， LI Baozhou， YE Min， JI Dafeng， ZHANG Yufeng. //Medical Innovation of China， 2020， 17（13）： 0-064

[Abstract] Objective： To discuss the clinical value of 3D printing and positioning puncture angle guide in radiofrequency thermocoagulation of trigeminal ganglion. Method： Twenty patients with trigeminal neuralgia admitted to our hospital from November 2017 to June 2019 were enrolled in the study group， all patients were punctured with 3D printing positioning puncture angle guide during radiofrequency thermocoagulation of trigeminal ganglion. Twenty patients undergoing traditional positioning puncture under DSA fluoroscopy were selected as the control group. The puncture operation time， puncture depth at the time of puncture success， degree of pain， intraoperative discomfort symptoms， postoperative complications of two groups were compared. Result： The puncture success rate of all patients was 100%. The average puncture operation time of the study group was shorter than that of the control group （P<0.05）. However， the puncture depth of two groups compared， there was no statistical significance （P>0.05）. The degree of pain in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. No intraoperative discomfort occurred in all patients of two groups. The rate of postoperative complications in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of 3D printing and positioning puncture angle guide combined with DSA to guide puncture in radiofrequency thermocoagulation of trigeminal semilunar ganglion， it has high maneuverability and success. Compared with traditional positioning puncture operation， it has obvious advantages， it can not only shorten the operation time， but also effectively alleviate pain and reduce the risk of complications after operation. It has a good application value.

[Key words] Trigeminal nerve Radiofrequency thermocoagulation of semilunar ganglion 3D printing and positioning puncture angle guide

First-authors address： Peoples Hospital of Meizhou City， Meizhou 514031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.13.015

三叉神經(jīng)痛指于三叉神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)存在陣發(fā)性、短暫性疼痛，且疼痛反復(fù)發(fā)作。在目前臨床中該疾病有原發(fā)性與繼發(fā)性之分，其中原發(fā)性發(fā)病率較高。治療不及時(shí)或不充分，則會(huì)對(duì)患者精神乃至生命安全構(gòu)成重大威脅。由于該疾病的病因、發(fā)病機(jī)制尚未明確與統(tǒng)一，難以選取針對(duì)性有效性的治療方法[1]。近年來(lái)不斷加大對(duì)三叉神經(jīng)痛的研究力度，發(fā)現(xiàn)可通過(guò)藥物療法、射頻熱凝術(shù)、微球囊壓迫術(shù)、微血管減壓手術(shù)等進(jìn)行干預(yù)，各干預(yù)方式均存在一定的利弊，而射頻熱凝術(shù)因創(chuàng)傷程度輕、操作便捷、疼痛不明顯、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)而被常用于治療該疾病[2]。另外，卵圓孔解剖結(jié)構(gòu)具有相對(duì)復(fù)雜性，反復(fù)穿刺會(huì)對(duì)其鄰近組織造成損害，同時(shí)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，穿刺成功率低。基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)高速發(fā)展環(huán)境下，3D數(shù)字化技術(shù)在多個(gè)領(lǐng)域中得到大力推廣普及[3-4]。鑒于此，在本次研究中，探討三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)中應(yīng)用3D打印定位穿刺角度引導(dǎo)器的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽選2017年11月-2019年6月梅州市人民醫(yī)院收治的三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)中應(yīng)用3D打印定位穿刺角度引導(dǎo)器穿刺的20例三叉神經(jīng)痛患者納入研究組，選取DSA透視下行傳統(tǒng)定位穿刺操作的20例三叉神經(jīng)痛患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診三叉神經(jīng)痛;整體狀況良好，無(wú)認(rèn)知功能障礙;與患方簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙;合并心肝腎功能不全;（3）顱內(nèi)占位。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 手術(shù)過(guò)程：患者入室后取仰臥位，固定頭部與四肢，吸氧并開(kāi)放靜脈通道，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度，頜面部予1%聚維酮碘消毒后鋪無(wú)菌手術(shù)巾。觀察組：將術(shù)前定制的3D打印個(gè)性化導(dǎo)航系統(tǒng)置于患者面部，保證其與面部皮膚緊密貼合，2%鹽酸利多卡因（生產(chǎn)廠家：山東華魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37022768，規(guī)格：10 mL︰0.2 g）3 mL行局部浸潤(rùn)麻醉，射頻穿刺針（射頻熱凝電極套管針，生產(chǎn)廠家：英諾曼德醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：RF cannula）穿刺至導(dǎo)航系統(tǒng)預(yù)先測(cè)量的深度，在接近目標(biāo)距離時(shí)有突破感，患者可出現(xiàn)支配區(qū)麻木放電感。整個(gè)過(guò)程在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）前外下斜位及側(cè)位透視下證實(shí)穿刺到位。對(duì)照組：?jiǎn)渭兪褂脗鹘y(tǒng)DSA前外下斜位及側(cè)位透視下證實(shí)穿刺到位。兩組患者均取出穿刺針芯，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后插入射頻電極進(jìn)行電阻抗及高、低頻感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)電生理測(cè)試（射頻控溫?zé)崮鳎a(chǎn)廠家：北京北琪醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：R-2000B M2）。若感覺(jué)測(cè)試（高頻電流：100 Hz，500 μs，0.2～0.5 mA）能誘發(fā)復(fù)制出原疼痛區(qū)域疼痛，則予丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）

1 mg/kg靜脈麻醉處理，麻醉起效后執(zhí)行參數(shù)為72 ℃、90 s的連續(xù)射頻熱凝治療，并重復(fù)2～3個(gè)周期。操作期間連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、指脈氧飽和度。治療后測(cè)試并標(biāo)示出其感覺(jué)減退范圍。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組穿刺操作時(shí)間（從穿刺開(kāi)始至0.5 mA電刺激能誘發(fā)出三叉神經(jīng)支配區(qū)異樣感的時(shí)間）、穿刺成功時(shí)的進(jìn)針深度（從導(dǎo)孔外口開(kāi)始計(jì)算）、疼痛緩解程度、術(shù)中不適癥狀、術(shù)后并發(fā)癥等情況。疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），分值0～10分，分值越高疼痛嚴(yán)重程度越明顯。術(shù)后并發(fā)癥包括面部腫脹、頭暈惡心、咬肌無(wú)力、眼干不適、腦脊液漏、顱內(nèi)出血、死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男7例，女13例;年齡48～92歲，平均（54.13±2.90）歲。對(duì)照組男8例，女12例;年齡54～89歲，平均（54.13±2.90）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組穿刺操作情況比較 全部患者穿刺成功率為100%。研究組穿刺操作時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），兩組穿刺進(jìn)針深度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組疼痛情況比較 兩組術(shù)前疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)中不適癥狀 兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)不適癥狀。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（字2=14.736 2，P=0.000 0），見(jiàn)表3。

3 討論

當(dāng)前臨床提升一次性穿刺成功率的方式有數(shù)字血管減影造影術(shù)、透視引導(dǎo)、CT等，多項(xiàng)臨床實(shí)踐得出C臂機(jī)X線(xiàn)定位不準(zhǔn)確，由于模糊而可能需要進(jìn)行反復(fù)穿刺操作，這樣一來(lái)就容易導(dǎo)致周?chē)M織損害、輻射損傷等，風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較高[5-7]。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，借助神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、三維CT重建的方式進(jìn)行穿刺操作，雖可確保穿刺定位準(zhǔn)確，減少操作時(shí)間，但其輻射較大且醫(yī)療費(fèi)用較高，難以擴(kuò)大應(yīng)用發(fā)展領(lǐng)域。在1914年，Hartel國(guó)外學(xué)者首次提出應(yīng)用經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)三叉神經(jīng)痛患者進(jìn)行治療[9]。隨后有研究指出，還可采用經(jīng)皮卵圓孔穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)的治療方式，對(duì)疼痛緩解有很大的幫助[10]。但該穿刺方式對(duì)卵圓孔解剖結(jié)構(gòu)具有較高要求，穿刺偏差的可能概率較高。故而，逐漸試圖借助影像學(xué)定位以確保定位準(zhǔn)確性以及穿刺成功率的提升，但穿刺失敗的可能性仍然存在。

有研究者指出，為了提高穿刺定位準(zhǔn)確性與成功率，一方面需要憑借臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，另一方面還需充分了解與掌握卵圓孔解剖結(jié)構(gòu)[11]。臨床醫(yī)師依據(jù)操作規(guī)范進(jìn)行體表解剖定位，憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺，有時(shí)需要反復(fù)穿刺，反復(fù)透視，不僅會(huì)對(duì)患者造成一定的損傷，而且存在穿刺不到位的可能。3D打印定位穿刺角度引導(dǎo)器預(yù)先設(shè)定好穿刺路徑和進(jìn)針深度，可確保穿刺精準(zhǔn)到位，降低透視輻射量，減少患者的身心傷害，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)的成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥[12-14]。從經(jīng)濟(jì)效益方面來(lái)看，2013年度統(tǒng)計(jì)報(bào)告指出，全球3D打印應(yīng)用在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域達(dá)到3.3億美元。目前，3D打印定位穿刺角度引導(dǎo)器收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在1 500～3 800元，預(yù)期三年內(nèi)實(shí)現(xiàn)100萬(wàn)的年創(chuàng)收利潤(rùn)，對(duì)于醫(yī)院的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)會(huì)有顯著幫助[15]。從社會(huì)效益方面來(lái)看，三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)中應(yīng)用3D打印定位穿刺角度引導(dǎo)器項(xiàng)目促進(jìn)了企業(yè)與醫(yī)院之間的產(chǎn)學(xué)研合作，推進(jìn)了醫(yī)院實(shí)現(xiàn)科技創(chuàng)新的步伐，并且會(huì)大大提升醫(yī)院的社會(huì)形象，樹(shù)立醫(yī)院口碑，提高醫(yī)院在省內(nèi)外的學(xué)術(shù)影響力[16]。

文獻(xiàn)[17]報(bào)道，左右兩側(cè)卵圓孔長(zhǎng)、寬、面積均沒(méi)有顯著差異性，但在穿刺操作時(shí)，每個(gè)患者的卵圓孔都有所不同，如有些患者的卵圓孔較為狹窄，而有些患者伴有骨巖部增生。若應(yīng)用常規(guī)穿刺操作，成功性較低。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)模擬人體技術(shù)，有利于設(shè)計(jì)出合適釘?shù)?，可有效預(yù)防對(duì)關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)造成損傷，還可直接進(jìn)入到病灶組織內(nèi)[18]。除此之外，3D打印定位導(dǎo)航系統(tǒng)能夠讓資歷較淺的醫(yī)師成功上手，同時(shí)還可大幅縮短穿刺操作時(shí)間，與傳統(tǒng)定位穿刺操作技術(shù)比較，3D打印定位穿刺角度引導(dǎo)器使得穿刺操作變得更快、更準(zhǔn)確[19]。值得注意的是，該技術(shù)需要依靠CT資料，受到血管組織的影響，其CT值較小，難以清楚顯示于圖像上，繼而就無(wú)法構(gòu)建血管模型，血管損傷的可能性也隨之增加[20]。所以，建議術(shù)前臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者接受增強(qiáng)CT掃描。

本研究結(jié)果顯示，全部患者穿刺成功率為100%，提示應(yīng)用3D打印定位穿刺角度引導(dǎo)器可確保一次性穿刺成功性，避免因反復(fù)穿刺給患者增添痛苦。研究組平均穿刺操作時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）;兩組穿刺進(jìn)針深度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組疼痛程度低于對(duì)照組（P<0.05）;所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)不適癥狀;研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)中應(yīng)用3D打印定位穿刺角度引導(dǎo)器，可操作性高，穿刺成功率高，相比于傳統(tǒng)定位穿刺操作，具有明顯優(yōu)勢(shì)，不僅可縮短操作時(shí)長(zhǎng)，還可有效緩解疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]郭志鋼，李朝暉，杜超，等.立體定向聯(lián)合三維CT重建在三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2017，33（10）：1030-1034.

[2]董濤，王大堃，劉金道，等.神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下卵圓孔定位穿刺在半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛中的作用[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2017，12（6）：518-519.

[3]劉東陽(yáng)，黃喬?hào)|，盧振和.X線(xiàn)引導(dǎo)下經(jīng)卵圓孔三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效觀察（附368例報(bào)道）[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（9）：947-949.

[4]楊立強(qiáng)，倪家驤，鄭長(zhǎng)軍，等.CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療眼神經(jīng)受累的老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床效果[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2017，37（6）：1484-1485.

[5] Wan C，Dong M，Xi M，et al.Prospective Evaluation of Nasopharyngeal Intubation During Radiofrequency Thermocoagulation of the Trigeminal Ganglion[J].J Exp Orthop，2018，5（1）：8-12.

[6]楊立強(qiáng)，竇智，唐元章，等.三叉神經(jīng)痛患者半月節(jié)射頻熱凝術(shù)前后靜息態(tài)fMRI的變化[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2017，14（2）：92-96.

[7]李志軍.神經(jīng)節(jié)阻滯在三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿，2017，7（6）：178-179.

[8]方勝春，公維義，蘆海燕，等.不同溫度經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療單支三叉神經(jīng)痛的療效及預(yù)后研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2018，21（23）：2827-2832.

[9]繆小菊，唐濤.CT靶點(diǎn)定位半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝配合阿霉素毀損術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)病的效果及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2017（2）：40-42.

[10] Destegül D，I??k G，?zbek H，et al.Radiofrequency thermocoagulation for the treatment of lower extremity ischemic pain：Comparison of monopolar and bipolar modes[J].Agri，2017，29（2）：64-67.

[11]林圣美，張瑋，傅少雄，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)卵圓孔入路射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛41例[J].福建醫(yī)藥雜志，2017，39（3）：134-137.

[12]張前西，申文.C臂引導(dǎo)下結(jié)合電刺激定位應(yīng)用于三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝治療原發(fā)性上頜神經(jīng)痛的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（22）：80-83.

[13] Qu S，Zhu X，Wang T，et al.[The evaluation of curative effect of radiofrequency thermocoagulation on semilunar ganglion of aged patients with recurrent trigeminal neuralgia][J].Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery，2016，30（2）：135-139.

[14]梁欣潔，鐘偉洋，周澤軍，等.X-線(xiàn)引導(dǎo)3D重建半月節(jié)射頻熱凝治療復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2018，24（5）：42-45.

[15]任小妹，沈秀華，黃冰，等.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛顱外非半月節(jié)射頻熱凝治療的護(hù)理[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2017，15（11）：1987-1989.

[16] Cossu M，Cardinale F，Casaceli G，et al.Stereo-EEG-guided radiofrequency thermocoagulations[J].Epilepsia，2017，58（Suppl 3）：66-72.

[17]郭榮增，侯延發(fā)，游澤泓，等.3D-CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺精確射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2017，30（3）：153-156.

[18] K?rcelli A，Demir?ay E，?zel ?，et al.Radiofrequency thermocoagulation of the ganglion impar for coccydynia management：Long-term effects[J].Pain Practice，2018，18（20）：75-78.

[19]應(yīng)翔，陳景南，陳可安，等.經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)治療三叉神經(jīng)痛進(jìn)展[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（9）：1751-1753.

[20] Dimova P，De P L，Job-Chapron A S，et al.Radiofrequency thermocoagulation of the seizure-onset zone during stereoelectroencephalography[J].Epilepsia，2017，58（3）：381-392.

（收稿日期：2019-09-18） （本文編輯：程旭然）