王宇亮 裴漢軍 劉美玲 霍經(jīng)緯 李慧研 高媛 宋劍 孫淑艷

【摘要】目的 探索經(jīng)橈動脈途徑應(yīng)用Guidezilla延長導(dǎo)管治療復(fù)雜冠脈病變。方法 回顧性研究內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科在2015年5月～2018年10月應(yīng)用Guidezilla延長導(dǎo)管經(jīng)橈動脈治療復(fù)雜復(fù)雜冠脈病變患者的成功率、并發(fā)癥及術(shù)后不良事件的發(fā)生。結(jié)果 25例患者均在Guidezilla延長導(dǎo)管輔助下順利完成球囊擴張及支架植入，成功率100%，術(shù)后22例靶病變血管TIMI血流3級，3例靶病變血管TIMI血流2+，術(shù)中及術(shù)后均無嚴重不良反應(yīng)及心臟事件發(fā)生。結(jié)論 在經(jīng)橈動脈路徑行復(fù)雜病變介入手術(shù)時Guidezilla延長導(dǎo)管的應(yīng)用提高手術(shù)的成功率、縮短了手術(shù)時間、減少并發(fā)癥，且有較高安全性，可在臨床上進一步推廣。

【關(guān)鍵詞】橈動脈;Guidezilla延長導(dǎo)管;復(fù)雜冠脈病變

【中圖分類號】R543 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.8..02

在2018年ESC指南中已明確指出橈動脈已成為PCI治療標準路徑，其有創(chuàng)傷小、易壓迫止血、費用低、依從性好、舒適性好等優(yōu)點，但在治療過程中也逐漸發(fā)現(xiàn)弱點，主要是因橈動脈自身管徑細小反復(fù)更換指引導(dǎo)管所致的血管痙攣、血腫以及指導(dǎo)管支撐力差和因冠脈解剖角度不同導(dǎo)致的同軸性差，特別是在治療復(fù)雜冠狀動脈病變中有其自身的局限性。復(fù)雜冠狀動脈病變普遍認為：血管慢性閉塞性病變、嚴重迂曲、鈣化、彌漫成角、支架內(nèi)再狹窄、多支血管及左主干病變，常規(guī)的手術(shù)器械無法通過復(fù)雜病變而導(dǎo)致手術(shù)失敗，是目前PCI的難點[1]。因其能有效滿足復(fù)雜冠脈病變治療的需求，大大提高PCI手術(shù)成功率。本研究觀察Guidezilla延長導(dǎo)管在經(jīng)橈動脈處理復(fù)雜冠脈病變PCI中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2015年5月～2018年10月在內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)橈動脈行PCI中應(yīng)用Guidezilla延長導(dǎo)管的復(fù)雜冠脈病變患者共25例。其中前降支病變12例，右冠脈病變11例，回旋支2例，鈣化病變10例，嚴重迂曲11例，CTO病變4例，所有納入病例靶病變血管直徑>2.5 mm，術(shù)中均因球囊或支架通過困難未能到達靶病變處，補救性應(yīng)用Guidezilla延長導(dǎo)管輔助球囊或支架通過并到達病變成功完成手術(shù)。

1.2 操作方法

所有入選患者均術(shù)前服用阿司匹林30 mg及氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg負荷量，術(shù)后阿司匹林100 mg（每天1次）和氯吡格雷75 mg（每天1次）、或替格瑞洛90 mg（每天2次）雙聯(lián)抗血小板治療至少1年。選用橈動脈路徑，常規(guī)應(yīng)用6F指引導(dǎo)管。按照規(guī)范操作Guidezilla延長導(dǎo)管。

2 結(jié) 果

2.1 PCI成功率

25例患者冠狀動脈病變均在Guidezilla延長導(dǎo)管輔助下順利完成球囊擴張及支架植入，成功率100%，術(shù)后22例靶病變血管TIMI血流3級，3例靶病變血管TIMI血流2+級。

2.2 并發(fā)癥

入選患者術(shù)中及術(shù)后住院期間無死亡事件發(fā)生，其中2例冠脈痙攣，術(shù)中給予硝酸甘油后痙攣解除，無冠脈夾層、急性心肌梗死、急性心包填塞等心血管惡性事件發(fā)生。

2.3 隨診情況

所有患者進行隨訪包括住院期間、出院后門診或電話，主要觀察臨床不良事件發(fā)生情況，所謂臨床不良事件包括急性心肌梗死、心源性休克、靶血管再次血運重建、支架內(nèi)血栓形成。本研究均無發(fā)生。其中一例15月后發(fā)現(xiàn)膀胱占位，經(jīng)膀胱鏡下治療后目前身體狀況良好。

2.3 下面分享一例前降支近端嚴重鈣化、迂曲且右冠脈慢性完全閉塞病例

病史患者近半年反復(fù)胸憋，活動時為著，近半月加重，既往高血壓、糖尿病多年，3周前因活動時胸痛就診外院行冠脈造影檢查提示冠脈三支病變：右冠脈近端100%閉塞，前降支近中段鈣化伴迂曲，管腔彌漫不規(guī)則最重90%狹窄，中間動脈可見99%狹窄，考慮中間動脈為本次罪犯血管，植入一枚支架，癥狀緩解，建議擇期處理右冠脈。后就診我院處理右冠脈CTO，過程中嘗試正向開通血管但未能成功，改經(jīng)前降支-間隔支嘗試逆向技術(shù)，在輸送導(dǎo)絲過程中前降支血流緩慢，病人出現(xiàn)胸痛，立即改變治療方案，行前降支PCI治療，送2.5*15 mm預(yù)擴張球囊未能通過病變處，考慮前降支近中段鈣化嚴重伴迂曲，應(yīng)用1.25 mm及1.5 mm的旋磨頭反復(fù)旋磨四次，再次應(yīng)用2.5 mm*15 mm球囊反復(fù)擴張，前降支近端迂曲，支架未能通過，在Guidezilla延長導(dǎo)管輔助下成功植入兩枚支架于前降支病變處釋放，擴張后效果滿意，前降支前向血流TIMI3級，病人癥狀消失。再次應(yīng)用Sion 、Fielder XT、XT-R 、Pilot200、UB3反復(fù)嘗試經(jīng)間隔支逆行通過閉塞處，交換RG3導(dǎo)絲至右冠脈遠端，在 Guidezilla延長導(dǎo)管支撐下送2.5*15 mm球囊反復(fù)擴張，右冠脈亦在 Guidezilla延長導(dǎo)管支撐下由遠至近串聯(lián)三枚支架，最后送IVUS導(dǎo)管查看支架貼壁良好，造影效果滿意。

1、2圖為冠脈造影結(jié)果;3圖經(jīng)間隔支逆向技術(shù)嘗試

開通右冠脈;4圖患者前降支前向血流變慢用球囊擴張效果差;6圖旋磨頭旋磨前降支病變鈣化處;7圖在Guidezilla的幫助下輸送支架;8圖為前降支支架置入;11圖在Guidezilla的幫助下輸送擴張球囊;12圖右冠脈血運重建后圖像;G-（Guidezilla導(dǎo)管）、S-支架、Q-球囊。

3 討 論

本中心回顧性研究了25例經(jīng)橈動脈路徑采用Guidezilla延長導(dǎo)管治療復(fù)雜冠脈病變，成功率100%，初步表明經(jīng)橈動脈途徑在處理冠脈復(fù)雜病變時Guidezilla延長導(dǎo)管為輔助冠脈治療的一線選擇。Guidezilla延長導(dǎo)管的主要優(yōu)缺點有：（1）相比于傳統(tǒng)的5-in-6F子母導(dǎo)管及其它種類延長導(dǎo)管，Guidezilla在具有較大的內(nèi)徑（1.45 mm）同時其外徑（1.68 mm）也相對較小，其能確保各類的器械輸送，同時它也兼容更多的引導(dǎo)導(dǎo)管大小和特別適用于6F導(dǎo)管;特別是在應(yīng)用EBU等導(dǎo)管強支撐力導(dǎo)管未能提供足夠的支撐力時，Guidezilla可提供額外的支撐力，且不用更換其它指引導(dǎo)管避免了增加手術(shù)風險、費用、時間。（2）其不銹鋼海波管、鉑- 銥標記帶、編織層設(shè)計、無創(chuàng)頭端、外表面的親水涂層增加導(dǎo)管的了推進性、輸送性和抗折性。（3）有報道顯示不銹鋼圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)可能導(dǎo)致支架在輸送過程中出現(xiàn)脫載、折斷，特別是4 mm以上的支架時支架脫載率更高。（4）Guidezilla延長導(dǎo)管在進行深插時可能會出現(xiàn)冠脈夾層、穿孔、血流緩慢心絞痛、心律失常等風險，在此期間應(yīng)嚴密注意壓力曲線、心電圖的變化。

本研究為回顧性研究，所選病歷較少且無對比實驗有一定局限性，但上述手術(shù)顯示經(jīng)橈動脈路徑治療復(fù)雜冠脈病變時應(yīng)用Guidezilla延長導(dǎo)管可提高手術(shù)成功率。在桂亮等[2]研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動脈路徑行復(fù)雜冠狀動脈PCI治療，能夠明顯改善患者癥狀，具有良好的臨床效果，手術(shù)后并發(fā)癥少。目前國內(nèi)復(fù)雜冠脈病變并經(jīng)橈動脈PCI數(shù)量逐年增加，一旦出現(xiàn)指引導(dǎo)管支撐力不足、同軸性差、球囊或支架無法到達靶病變部位時Guidezilla延長導(dǎo)管技術(shù)可能為的解決上述問題及為復(fù)雜病變、鈣化-彌漫、血管迂曲、遠端病變等復(fù)雜冠脈病變的PCI治療創(chuàng)建了一條通路。但在應(yīng)用Guidezilla延長導(dǎo)管時應(yīng)具有資深的介入臨床經(jīng)驗、謹慎小心操作，避免粗操暴力、不合理應(yīng)用?？偟膩碚f在經(jīng)橈動脈路徑行復(fù)雜病變介入手術(shù)時Guidezilla延長導(dǎo)管的應(yīng)用提高手術(shù)的成功率、縮短了手術(shù)時間、減少醫(yī)療資源浪費、減少并發(fā)癥，且有較高安全性，可在臨床上進一步推廣。

參考文獻

[1] 王炳勛，徐澤生，等，guidezilla延長導(dǎo)管在復(fù)雜冠狀動脈病變中的初步應(yīng)用經(jīng)驗[J].中國介入心臟病學雜志.2017，25（9）：502-506.

[2] 桂 亮，吳 斌，張 亮，楊思進，田文慶.經(jīng)橈動脈介入治療冠脈復(fù)雜病變的臨床分析[J]中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30（12）：31-32.