黃明可， 任保童， 任艷竹， 孟凡毅， 皮百木

0引言

鑒于治療用繃帶鏡(bandage contact lens，CL)可明顯減輕患者翼狀胬肉切除術(shù)后刺激癥狀[1]，促進結(jié)膜及角膜上皮修復(fù)和創(chuàng)面愈合[2]，2019年《中國治療用繃帶鏡臨床應(yīng)用專家共識》[3]推薦繃帶鏡應(yīng)用于翼狀胬肉切除術(shù)后。隨著治療用繃帶鏡越來越多的應(yīng)用于翼狀胬肉切除術(shù)后，對于翼狀胬肉切除術(shù)前眼壓偏高或有青光眼發(fā)生風(fēng)險(包括原發(fā)性青光眼及激素繼發(fā)性青光眼)患者術(shù)后監(jiān)測眼壓不容忽視。但是翼狀胬肉切除術(shù)后配戴治療用繃帶鏡對眼壓的影響及不同測量設(shè)備測量配戴繃帶鏡眼壓的準確性目前尚不明確。為明確繃帶鏡對測量眼壓的影響及不同測量設(shè)備測量配戴繃帶鏡眼壓的準確性，從而為臨床醫(yī)師對翼狀胬肉術(shù)后配戴角膜繃帶鏡導(dǎo)致的眼壓測量偏倚提供理論支持，本研究采用回彈式眼壓計(rebound tonometer，RT)及非接觸式眼壓計(non-contact tonometry，NCT)兩種設(shè)備測量翼狀胬肉術(shù)后配戴角膜繃帶鏡(RTCL、NCTCL)與裸眼狀態(tài)(RT、NCT)眼壓的差異。

1對象和方法

1.1對象選取2019-04/06在開封市中心醫(yī)院眼科手術(shù)治療的內(nèi)眥翼狀胬肉患者(翼狀胬肉小于4mm且術(shù)后配戴角膜繃帶鏡)50例50眼，年齡50～72(平均62.7±8.1)歲，女性占74%。所有入選患者均簽署知情同意書。排除翼狀胬肉大于4mm、合并顳側(cè)及其它位置翼狀胬肉、繼發(fā)性翼狀胬肉、復(fù)發(fā)性翼狀胬肉、角膜瘢痕、高度近視、青光眼、眼部手術(shù)史、眼外傷病史患者。

1.2方法所有患者均行翼狀胬肉切除并自體結(jié)膜移植術(shù)，手術(shù)均由同一位術(shù)者完成，植片行10-0線連續(xù)縫合，術(shù)后放置同一型號繃帶鏡(軟性親水接觸鏡，材料：硅水凝膠，含水量：36%，直徑14.00mm，中心厚度0.09mm，屈光度0度)。于術(shù)后第14d，隨機先后行NCT、RT測量患者眼壓。NCT測量3次取平均值；RT測量6次取平均值。取出繃帶鏡休息30min后，再次采用上述方法測量眼壓。記錄患者配戴繃帶鏡狀態(tài)及裸眼狀態(tài)眼壓數(shù)據(jù)，以上數(shù)據(jù)均由同一位醫(yī)師測量。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用配對樣本t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson法，一致性評價采用Bland-Altman法分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

回彈式眼壓計在配戴繃帶鏡狀態(tài)(RTCL)測得患者眼壓為18.20±3.19mmHg，其中12%(6眼)高于22mmHg；在裸眼狀態(tài)(RT)測得的眼壓為15.17±3.80mmHg，其中4%(2眼)高于22mmHg。RTCL顯著高于RT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。兩種狀態(tài)測量的眼壓平均相差3.04±1.79mmHg，其中相差≤3mmHg的占70%，>5mmHg的占26%。

非接觸眼壓計在配戴繃帶鏡狀態(tài)(NCTCL)測得患者眼壓為15.74±3.23mmHg，其中6%(3眼)患者眼壓高于22mmHg；在裸眼狀態(tài)(NCT)測得眼壓為13.19±3.89mmHg，其中4%(2眼)高于22mmHg。兩種狀態(tài)測量的眼壓平均相差2.55±1.88mmHg，其中相差≤3mmHg的占62%，>5mmHg的占10%，NCTCL顯著高于NCT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。同種眼壓計在繃帶鏡狀態(tài)及裸眼狀態(tài)測得眼壓具有良好的相關(guān)性及一致性(圖1、2，表1)。

圖1 RT在配戴繃帶鏡狀態(tài)及裸眼狀態(tài)測得眼壓的Bland-Altman分析。

圖2 NCT在配戴繃帶鏡狀態(tài)及裸眼狀態(tài)測得眼壓的Bland-Altman分析。

分組眼數(shù)差值rPRTCL-RT503.04±1.790.884<0.001NCTCL-NCT502.55±1.880.876<0.001RTCL-NCTCL502.46±1.450.897<0.001RT-NCT501.98±1.670.906<0.001

配戴繃帶鏡狀態(tài)回彈式眼壓計(RTCL)測得的眼壓顯著高于非接觸眼壓計(NCTCL)測得的眼壓(18.20±3.19vs15.74±3.23mmHg,P<0.001)，兩種設(shè)備測量的眼壓平均相差2.46±1.45mmHg，其中相差≤3mmHg的占64%，大于5mmHg的占2%;裸眼狀態(tài)回彈式眼壓計(RT)測得的眼壓顯著高于非接觸眼壓計(NCT)測得的眼壓(15.17±3.80vs13.19±3.89mmHg,P<0.001)，兩種設(shè)備測量的眼壓平均相差1.98±1.67mmHg，其中相差≤3mmHg的占78%，>5mmHg的占4%。兩種眼壓計在繃帶鏡狀態(tài)、裸眼狀態(tài)測得的眼壓具有良好的相關(guān)性及一致性(表1，圖3、4)。

圖3 不同眼壓計在配戴繃帶鏡狀態(tài)下測得眼壓的Bland-Altman分析。

圖4 不同眼壓計在裸眼狀態(tài)下測得眼壓的Bland-Altman分析。

3討論

為了減輕翼狀胬肉切除術(shù)后刺激癥狀，促進結(jié)膜及角膜上皮修復(fù)和創(chuàng)面愈合，目前治療用繃帶鏡已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于翼狀胬肉切除術(shù)后患者。鑒于翼狀胬肉切除術(shù)后常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素消炎處理，對于翼狀胬肉切除術(shù)前眼壓偏高或有青光眼發(fā)生風(fēng)險的患者，術(shù)后眼壓檢測不容忽視。但是目前尚缺乏翼狀胬肉切除術(shù)后治療用繃帶鏡對眼壓的影響及其與裸眼狀態(tài)測得眼壓有無差異的相關(guān)證據(jù)，故本研究對該問題進行了探討。為了避免接觸鏡的度數(shù)、厚度及親水性[4-6]對測量結(jié)果的影響，本研究所有納入的患者均配戴材料為硅水凝膠，含水量36%，直徑14.00mm，中心厚度0.09mm，屈光度0度的軟性親水接觸鏡。考慮到配戴接觸鏡對眼壓的影響[7]，我們選擇在摘除繃帶鏡后30min再次對患者進行眼壓測量，以免摘鏡后立即測量眼壓導(dǎo)致的低估裸眼眼壓。同時為了避免不同大小翼狀胬肉導(dǎo)致術(shù)后角膜生物力學(xué)改變的差異[8]引起的誤差，我們僅納入小于4mm的翼狀胬肉患者探討翼狀胬肉切除術(shù)后配戴繃帶鏡對眼壓的影響及其與裸眼狀態(tài)測得眼壓有無差異。

盡管Goldmann眼壓計是測量眼內(nèi)壓的金標準[9]，但由于其需在裂隙燈下且熒光素角膜染色，導(dǎo)致其測量不便，且其與NCT、RT具有良好的一致性[10]。本研究結(jié)果顯示同種眼壓計在繃帶鏡狀態(tài)及裸眼狀態(tài)測得眼壓具有良好的相關(guān)性及一致性。但RT在配戴繃帶鏡狀態(tài)測得患者眼壓顯著高于裸眼狀態(tài)測得的眼壓，兩種狀態(tài)測量的眼壓平均相差3.04±1.79mmHg，其中相差≤3mmHg的占70%，>5mmHg的占26%，這與既往研究結(jié)果[11-12]基本一致，提示應(yīng)用RT在配戴繃帶鏡狀態(tài)測得的眼壓高于實際眼壓，有高估患者眼壓風(fēng)險。針對配戴繃帶鏡患者應(yīng)用NCT測量眼壓時，應(yīng)合理解讀，避免眼壓異常處理時出現(xiàn)過度治療及漏診。Barbara等[11]的研究結(jié)果還顯示NCT在配戴繃帶鏡狀態(tài)測得的眼壓較裸眼狀態(tài)測得的眼壓無顯著差異，但本研究顯示在配戴繃帶鏡狀態(tài)測得的眼壓顯著高于裸眼狀態(tài)測得的眼壓，這可能與既往研究對象為健康眼患者，而本研究對象均為翼狀胬肉切除術(shù)后患者有關(guān)，在應(yīng)用NCT測量配戴繃帶鏡患者眼壓時，應(yīng)明確有高估風(fēng)險，避免眼壓異常處理時出現(xiàn)過度治療。

對RT、NCT兩種設(shè)備測量配戴繃帶鏡狀態(tài)、裸眼狀態(tài)眼壓并進行分析，結(jié)果顯示不同狀態(tài)、不同設(shè)備測量患者的眼壓均有一定比例高于22mmHg。且RT在配戴角膜繃帶鏡狀態(tài)、裸眼狀態(tài)測得的眼壓值均顯著高于對應(yīng)NCT測量值，但是其一致性較好，大部分患者眼壓高估小于3mmHg。這與Barbara等[11]的研究結(jié)果一致，提示RT較NCT，無論是在配戴角膜繃帶鏡狀態(tài)，還是裸眼狀態(tài)均可增加高估風(fēng)險。

本研究尚有不足之處：盡管翼狀胬肉切除術(shù)后2wk已無明顯角膜基質(zhì)水腫及上皮損傷[13]，但是其生物力學(xué)與正常角膜有無差異尚不清楚。本研究僅對翼狀胬肉術(shù)后第14d進行眼壓測量，翼狀胬肉術(shù)后連續(xù)14d內(nèi)不同時點由于角膜基質(zhì)水腫及上皮損傷程度不同，配戴角膜繃帶鏡導(dǎo)致的眼壓測量偏倚量可能并不相同。同時繃帶鏡下角膜緣尚保留10-0線線結(jié)及結(jié)膜植片邊緣的連續(xù)縫線，角膜生物力學(xué)改變及手術(shù)縫線是否參與了配戴繃帶鏡前后及不同測量設(shè)備所測眼壓的顯著差異亦不清楚。影響眼壓測量精確度的因素較多，包括角膜厚度、曲率及生物力學(xué)[14]等，且隨著角膜厚度如何影響眼壓測量尚有爭議[11-12，15]，本研究未將角膜厚度、曲率、眼軸、測量時間等納入研究，也可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，后續(xù)研究尚需對此類問題進行進一步的探討。