王 琴，王春芳

0引言

近年來，我國青少年兒童近視患病率居高不下，已居世界前列，近視的嚴重化及低齡化不僅損害青少年兒童的身心健康，影響其未來擇業(yè)范圍，同時給社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔，已經(jīng)成為我國目前急需解決的公共衛(wèi)生問題。為此，國內(nèi)學者對青少年兒童近視情況已進行了大量研究，高平市經(jīng)濟水平在山西省全省96個縣(市)中雖位居前十名，但關于該地區(qū)青少年兒童近視情況的流行病學數(shù)據(jù)極少。本研究通過對山西省高平市青少年兒童近視現(xiàn)狀及影響因素進行分析，以期探討近視防控的關鍵點，進一步控制不斷攀升的近視人數(shù)。

表1 各學習階段學生視力及戴鏡情況

學習階段人數(shù)視力不良(人)視力不良檢出率(%)近視(人)視力不良者近視檢出率(%)戴鏡(人)近視者戴鏡率(%)幼兒園1819250.831314.1300小學94869473.2153677.2315128.17初中43240092.5938897.0026167.27高中24422793.0322599.1218682.67 合計1805141378.28116282.2459851.46

1對象和方法

1.1對象高平市位于山西省東南部，2017年人口普查結(jié)果顯示在校的幼兒園、中小學生總計60468人，按3%抽樣調(diào)查，則至少應有1814人入選。于2018-11/2019-01采用多階段抽樣方法進行調(diào)查：第一階段以學習階段為層，采用分層抽樣，抽取幼兒園2所、小學2所、初中2所、高中1所；第二階段以年級為層、班級為群，采用分層整群抽樣，每個學校每個年級隨機抽取2個班級，因幼兒園低年級學生各項檢查配合不良，故幼兒園只選取大班學生納入本研究。納入標準：學生依從性較高，能配合各項檢查及問卷調(diào)查的填寫。排除有眼部器質(zhì)性疾病或曾行眼部手術的學生。本研究經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會批準，征得學生及其監(jiān)護人同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查

1.2.1.1調(diào)查問卷編制本研究采用的調(diào)查問卷根據(jù)研究目的自行設計，內(nèi)容包括：基本信息(姓名、性別、年齡、年級、學校、居住地)、用眼習慣(學習、看電視、使用電腦和手機的時間及距離)、戶外活動時間、飲食習慣、是否戴鏡、戴鏡學生初次視力下降時間(第一次視力下降至今的年數(shù))和初次戴鏡時間(第一次開始戴鏡至今的年數(shù))。于正式調(diào)查開始前，選取1個班級的學生進行預實驗，評估問卷調(diào)查的合理性、可行性及一致性，對不合理的部分進行修改及補充。

1.2.1.2問卷調(diào)查方法于眼科檢查前1d，由班主任向每位學生發(fā)放問卷調(diào)查表，調(diào)查表均由家長與學生共同填寫，并于次日收回且進行復查。若發(fā)現(xiàn)問題則要求學生進行更改或補充，學生無法填寫的項目則通過所留電話聯(lián)系家長進行詢問，若通過以上方法調(diào)查問卷仍無法填寫完全或者無法收回，則棄用該生數(shù)據(jù)，不計入本研究。

1.2.2眼科檢查每位學生均進行裸眼視力和屈光度檢測。(1)視力檢測：由2名經(jīng)過熟練訓練的醫(yī)護人員采用標準對數(shù)視力表[1]進行檢測，先右眼后左眼，測量結(jié)果采用五分記錄法記錄。(2)屈光度檢測：由1名有驗光經(jīng)驗的驗光師在非散瞳條件下通過RM-8900電腦驗光儀[1]進行測量，每眼檢測3次，取平均值，以等效球鏡度代表屈光度，等效球鏡度=球鏡度+1/2柱鏡度。

根據(jù)視力及屈光度檢測結(jié)果評估視力發(fā)育情況，診斷標準：(1)視力不良：不同年齡青少年兒童正常視力為：3歲4.8，4歲4.9，5歲及以上5.0[2]，因本研究入組學生年齡均為5歲及以上，故將裸眼視力≤4.9視為視力不良。(2)近視[3]：等效球鏡度為-0.50D及以上。

統(tǒng)計學分析：所有數(shù)據(jù)均經(jīng)雙人錄入EXCEL表格，使用SPSS 25.0軟件整理與分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗，多重比較采用Bonferroni法，名義檢驗水準分別為三組比較α’=0.02、四組比較α’=0.01。采用Logistic回歸分析及多重線性回歸分析近視發(fā)生的影響因素，當P<0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1調(diào)查基本情況本研究選取學生1852人，發(fā)放調(diào)查問卷1852份，因?qū)W校、家長或?qū)W生配合問題及問卷填寫質(zhì)量較差而無法使用，棄用調(diào)查問卷47份，最終回收有效問卷1805份(97.46%)，故最終納入學生1805人，年齡5～17(平均10.58±3.47)歲，其中幼兒園181人，小學948人，初中432人，高中244人。

2.2各學習階段學生視力及戴鏡情況本研究納入學生中，視力不良檢出率為78.28%(1413/1805)，其中近視者占82.24%(1162/1413)，幼兒園、小學、初中、高中階段視力不良者中近視者占比分別為14.13%(13/92)、77.23%(536/694)、97.00%(388/400)、99.12%(225/227)。此外，近視學生總戴鏡率為51.46%(598/1162)，且隨著學習階段的增加，戴鏡率不斷增高，見表1。

2.3近視患病率分布特征及差異本研究納入學生近視患病率為64.38%(1162/1805)，幼兒園、小學、初中、高中階段學生近視患病率分別為7.18%、56.54%、89.81%、92.21%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，其中初中和高中學生近視患病率均高于幼兒園和小學學生(均P<0.01)，但初中和高中學生近視患病率無顯著差異(P>0.01)。不同年齡段學生近視患病率不全相同，隨著年齡的增加，近視患病率呈上升趨勢，5～6歲學生近視患病率為15.36%，7～12歲學生近視患病率為63.74%，13～17歲學生近視患病率為90.12%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。女生近視患病率為66.81%，男生為61.73%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.025)。城區(qū)學生近視患病率(66.54%)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)學生(61.52%)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.027)。每天戶外活動時間≥2h的學生較每天戶外活動時間<2h的學生近視患病率低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。此外，每天學習、看電視、使用電腦和手機的時間和距離、飲食習慣不同，近視患病率均有差異(均P<0.05)，見表2。

2.4近視發(fā)生的影響因素分析

2.4.1 Logistic回歸分析近視發(fā)生的影響因素以有無近視為因變量(無=0，有=1)，近視相關因素為自變量，將2.3篩選出的自變量(P<0.05)納入Logistic回歸分析，以逐步法篩選自變量，結(jié)果顯示，居住地、性別、學習階段、學習距離、學習時間、飲食習慣(甜食)是近視發(fā)生的影響因素，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)學生發(fā)生近視的風險是城區(qū)學生的73.7%，女生發(fā)生近視的風險是男生的1.617倍，且隨著學習階段的增加近視患病率不斷升高，而隨著學習距離的增加，近視患病率不斷減少，每日學習時間>5.8h的學生發(fā)生近視的風險是每日學習時間≤5.8h的1.288倍，愛吃甜食的學生發(fā)生近視的風險是無甜食愛好者的1.696倍，見表3。

表2 近視患病率情況

指標類別人數(shù)近視(人)近視患病率(%)χ2P學習階段幼兒園181137.18小學94853656.54a487.91<0.001初中43238889.81a,c高中24422592.21a,c年齡(歲)5～62804315.367～1296861763.74a454.59<0.00113～1755750290.12a,c性別女94062866.81男86553461.735.060.025居住地城區(qū)102868466.54鄉(xiāng)鎮(zhèn)77747861.524.860.027戶外活動時間(h/d)≥2112868660.82<267747670.3116.63<0.001學習距離(m)<0.229218563.360.2～0.31313929.77a75.86<0.001>0.3138293867.87a,c學習時間(h/d)≤5.882841149.64>5.897775176.87144.91<0.001觀看電視時距離(m)<1.526122084.291.5～2.0342367.65a53.40<0.001>2.0151091960.86a觀看電視時間(h/d)≤1.294050253.40>1.286566076.30102.98<0.001使用電腦時距離(m)<0.478644957.120.4～0.51759152.0061.65<0.001>0.584462273.70a,c使用電腦時間(h/d)≤0.7106960256.31>0.773656076.0974.31<0.001使用手機時距離(m)<0.268144865.790.2～0.31435034.97a>0.398166467.69a,c59.18<0.001使用手機時間(h/d)≤1.241928868.74>1.2138687463.064.520.034飲食習慣 肉類無愛好83059071.08有愛好97557258.6730.15<0.001 蔬菜無愛好89264372.09有愛好91351956.8545.69<0.001 水果無愛好55837667.38有愛好124778663.033.180.074 甜食無愛好96456358.40有愛好84159971.2232.20<0.001

注：學習階段：aP<0.01vs幼兒園；cP<0.01vs小學。年齡：aP<0.02vs5～6歲；cP<0.02vs7～12歲。學習距離：aP<0.02vs<0.2m；cP<0.02vs0.2～0.3m。觀看電視時距離：aP<0.02vs<1.5m。使用電腦時距離：aP<0.02vs<0.4m；cP<0.02vs0.4～0.5m。使用手機時距離：aP<0.02vs<0.2m；cP<0.02vs0.2～0.3m。

表3 近視影響因素的Logistic回歸分析

影響因素BSEWald χ2POR95%CI下限上限居住地-0.3050.1365.0640.0240.7370.5650.961性別0.4810.12814.119<0.0011.6171.2592.078學習階段0.5250.08934.696<0.0011.6901.4192.012學習距離-0.2530.0976.7600.0090.8880.6420.940每日學習時間0.2530.1383.3710.0061.2880.9831.688甜食0.5281.14313.585<0.0011.6961.2812.246

3討論

本研究以山西省高平市為研究地點，發(fā)現(xiàn)5～17歲青少年兒童視力不良檢出率為78.28%，略高于2014年山西省學生體質(zhì)與健康調(diào)研報告的72.2%[4]。據(jù)預測，2020年中國中小學生視力不良人數(shù)將增至1.51億，2030年將增至1.80億[5]?；谌丝诘难芯勘砻?，我國超過90%的學齡兒童視力不良幾乎是由近視引起[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，小學、初中及高中學生視力不良的主要原因為近視，其中初中及高中視力不良學生中近視發(fā)生率均高達90%以上。而幼兒園視力不良學生中近視占比較低，可能與遠視、弱視、散光或者屈光參差的發(fā)生有關[2]。

現(xiàn)階段，近視問題已經(jīng)上升至國家戰(zhàn)略層面。本研究表明，山西省高平市青少年兒童近視患病率為64.38%(1162/1805)，且隨著學習階段的提高而增加，由幼兒園階段的7.18%增至高中階段的92.21%。與同期全國各省市近視患病率相比，略低于甘肅省中小學生近視患病率(71.33%)[7]，與成都及綿陽地區(qū)[8]近視患病率(62.1%)相似，但高于安徽[9](44.21%)及臨夏[10](42.80%)等地區(qū)。2018年世界衛(wèi)生組織公布，我國小學、初中、高中學生近視患病率分別為45.7%、74.4%、83.3%，本研究中各學習階段學生近視患病率均略高于上述水平，充分說明本地區(qū)青少年兒童近視情況十分嚴峻，也可能與各省市地域、經(jīng)濟發(fā)展及教育水平差異，學生所處社會環(huán)境、文化氛圍及學業(yè)負擔不同等有關。此外，本研究為調(diào)查人員入駐學校的篩查性活動，由于學校教學任務繁重、學生及家長配合度等問題，屈光度的獲取均為非散瞳驗光，因此近視患病率可能會略高于散瞳后評估的近視患病率。但非散瞳驗光安全、快速，是目前大規(guī)模近視篩查活動最可行的辦法。

近視的發(fā)生受多種因素影響，本市學生近視患病率隨學習階段及年齡的增長而增加，與其它研究結(jié)果一致[8，11]，且各學習階段學生近視患病率于幼兒園、小學、初中三個階段進展最快，高中階段近視患病率漸趨穩(wěn)定，故近視防控的節(jié)點應前移至初中階段之前。眾多調(diào)查顯示近視患病率存在性別差異[7，9]，本市女生近視患病率高于男生，可能因為青春期女生較男生生長發(fā)育較快，而眼軸隨身體發(fā)育不斷增長，眼軸的增長加速了近視的發(fā)展，且青春期女生激素水平變化較男生波動范圍大[12]，也可能加速女生近視的發(fā)展，但具體作用機制，尚待進一步探討。城區(qū)學生的近視患病率高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)，分析與城區(qū)學生相對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)學生而言課外學習時間更久，家長對學生學業(yè)的重視程度較高，節(jié)假日參加各種補習班及興趣班較頻繁等有關[13]。但性別、年齡、學習階段及所處地理環(huán)境均屬客觀因素，不能通過主觀改變，故近視的防控仍應著重關注個人習慣，如學習習慣、飲食習慣、戶外活動等。本研究發(fā)現(xiàn)，每日學習時間越長，學習距離越短，近視患病率越高，故避免近距離長時間用眼對近視防控尤為重要。本研究中，回歸分析尚未發(fā)現(xiàn)使用電腦、電視及智能手機對近視發(fā)生的影響，原因可能為5～17歲青少年兒童的主要任務還是以學校學習為主，雖然日常生活中會接觸一些電子產(chǎn)品，但使用時間有限。Huang等[14]關于近視原因的研究中也未發(fā)現(xiàn)使用電子產(chǎn)品與近視形成的相關性，這與本研究結(jié)果一致。戶外活動對近視的保護作用已得到多方證實[15-16]，這可能與戶外活動過程中，光照增加了維生素D及視網(wǎng)膜多巴胺的釋放有關[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，每天戶外活動時間≥2h的學生較每天戶外活動時間<2h的學生近視患病率明顯降低，但回歸分析未發(fā)現(xiàn)戶外活動時間是近視發(fā)生的影響因素。有研究表明，增加戶外活動時間只是推遲了有近視傾向個人的發(fā)病時間，對近視患病率的長期影響尚不清楚[18]，故需大樣本及長期隨訪觀察進一步探討。但增加戶外活動在當前被認為是一種健康的生活方式而不斷推廣，在青少年近視防控中的作用不容忽視。此外，本研究發(fā)現(xiàn)喜食甜食會增加近視的發(fā)生風險，分析可能因為糖代謝過程中過多消耗VB1與鈣[19]，而VB1影響視神經(jīng)的發(fā)育，鈣的減少導致眼球壁易于擴張，進而促進了近視的發(fā)展。

目前，我國關于近視的研究多集中于患病率及行為習慣對近視的影響，而關于屈光矯正對近視的影響研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，山西省高平市近視青少年兒童戴鏡率僅為51.46%，與成都地區(qū)戴鏡率(48.07%)[8]相似，略高于江蘇省中小學生戴鏡率(34.56%)[20]，以上結(jié)果均表明我國近視青少年兒童戴鏡率較低，且很多家長認為配戴眼鏡會導致近視加深加快，因此選擇讓孩子不戴鏡、推遲戴鏡或戴低度數(shù)的眼鏡[21]。但本研究發(fā)現(xiàn)，從發(fā)現(xiàn)視力下降到開始配戴眼鏡進行屈光矯正的時間越久，則近視度數(shù)越高；發(fā)現(xiàn)視力下降時間越久，則近視度數(shù)越高。這與不戴鏡或者不及時戴鏡造成視網(wǎng)膜成像模糊，進而使眼軸不斷延長，鞏膜重塑有關[22]。胡平會等[23]對不同程度屈光矯正對青少年兒童近視進展影響的研究也表明，不戴鏡組及低矯組屈光度增長均大于全矯組。故對于視力異常的青少年兒童，應及時到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)進行診治，盡早給予合適的驗光配鏡，避免過矯或者欠矯，做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預。

綜上所述，面對近視患病率居高不下的嚴峻形勢，需要社會各界一起行動起來，提高家長、孩子和學校對學生視力的重視程度，一旦發(fā)覺視力異常，及時到正規(guī)眼科醫(yī)療機構(gòu)診治。此外，應將近視防控的節(jié)點提前，減輕學生學業(yè)負擔，糾正不良用眼習慣，合理搭配飲食。

1中華醫(yī)學會眼科學分會眼視光學組, 中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會眼視光學專業(yè)委員會. 兒童青少年近視普查中檢測設備和設置標準化專家共識(2019). 中華眼視光學與視覺科學雜志2019; 21(1):5-8