劉俐娜，鐘興武，胡施思，羅靜紅，陳永青

0引言

角膜塑形鏡對于近視的控制效果已經(jīng)得到了越來越多證實(shí)[1-3],然而其控制近視的機(jī)制尚未闡明,究竟是調(diào)節(jié)、像差等機(jī)制，抑或是周邊屈光度的改變主導(dǎo)著其近視控制作用，目前仍不明確[4-5]。調(diào)節(jié)滯后可以導(dǎo)致周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視性離焦,并且調(diào)節(jié)力不能精確的使用,從而造成視網(wǎng)膜上難以獲得清晰的物像[6],這兩者均可造成近視的發(fā)生與發(fā)展，而調(diào)節(jié)功能的檢測與近距離用眼、用眼負(fù)荷、戶外活動(dòng)等多種因素有關(guān)，既往的研究中多為雙眼同時(shí)配戴角膜塑形鏡，不能排除戴鏡前后不同的環(huán)境因素對研究結(jié)果的影響，而對單眼近視患者配戴角膜塑形鏡的調(diào)節(jié)研究更是未見報(bào)道。本研究通過屈光參差兒童單眼配戴角膜塑形鏡的自身對照設(shè)計(jì),將各種近視高危因素很好的匹配,極大減少了研究偏倚和誤差，以研究單眼近視患者配戴角膜塑形鏡前后調(diào)節(jié)功能的變化，探討調(diào)節(jié)在角膜塑形鏡控制近視進(jìn)展中的機(jī)制。

1對象和方法

1.1對象選取2016-09/2018-09在海南省眼科醫(yī)院門診就診的單眼配戴角膜塑形鏡的屈光參差青少年22例44眼，年齡8～13(平均11.5±1.60)歲。將配戴角膜塑形鏡的眼作為戴鏡組(22眼),未作處理的另一眼作為未戴鏡組(22眼)。戴鏡組戴鏡前球鏡度數(shù)-1.50～-4.25D,柱鏡度數(shù)0～-1.50D,平均等效球鏡度數(shù)-2.75±1.16D(球鏡度+1/2柱鏡度)；未戴鏡組戴鏡前球鏡度數(shù)-0.50～+0.75D,柱鏡度數(shù)0～-0.5D,平均等效球鏡度數(shù)-0.10±0.32D,因未戴鏡組的裸眼視力在0.8及以上,故未作任何處理。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡8～18歲;(2)矯正視力≥1.0;(3)無角膜塑形鏡驗(yàn)配禁忌證;(4)近3mo未做過調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練等各種視力康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)斜弱視患者;(2)既往有眼病手術(shù)史和外傷史;(3)既往配戴角膜接觸鏡;(4)既往有神經(jīng)、精神疾患史;(5)有影響眼健康的全身疾病;(6)不能規(guī)律隨訪者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。所有患者及家長均被告知研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般檢查配戴角膜塑形鏡前,常規(guī)進(jìn)行眼前后節(jié)檢查，排除眼部急慢性炎癥、干眼和其他接觸鏡配戴禁忌證，詢問家族史，排除角膜塑形鏡驗(yàn)配禁忌證(如活動(dòng)性炎癥、重癥干眼、瞼板腺功能障礙、角膜變性等)及癔癥等精神性疾病。

1.2.2鏡片驗(yàn)配及復(fù)診所有患者根據(jù)角膜地形圖檢查結(jié)果試戴角膜塑形鏡,試戴30min后行熒光素染色,裂隙燈下評估鏡片的配適狀態(tài),確定鏡片參數(shù)。本組患者配戴的角膜塑形鏡均為同一品牌。囑患者夜戴鏡持續(xù)8～10h,分別于戴鏡后第1d,1wk,1、3、6、9、12mo復(fù)診1次，如果眼部有異常癥狀則隨時(shí)復(fù)診。復(fù)診項(xiàng)目：裂隙燈下檢查眼前節(jié)情況、裸眼視力、眼壓、角膜地形圖。戴鏡前及戴鏡后1a進(jìn)行未戴鏡組主覺驗(yàn)光、戴鏡組屈光度(真實(shí)等效球鏡度)、兩組單眼調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度和調(diào)節(jié)反應(yīng)的測量。所有復(fù)診項(xiàng)目的測量時(shí)間均于早晨取下鏡片后2h內(nèi)完成。

1.2.3屈光度增長值計(jì)算戴鏡1a后選初次驗(yàn)配時(shí)最佳試戴片試戴并進(jìn)行驗(yàn)光，所得的戴鏡驗(yàn)光值與初次同參數(shù)試戴片戴鏡驗(yàn)光值進(jìn)行比較，即戴鏡1a后的屈光度增長數(shù)值。

1.2.4調(diào)節(jié)幅度患者配戴全矯眼鏡，使用推進(jìn)法測定調(diào)節(jié)近點(diǎn)，遮蓋單眼，在明亮的室內(nèi)光照明下，采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)近視力表，以25cm處最佳近視力的上一行作為注視視標(biāo)，將視標(biāo)由遠(yuǎn)至近沿視軸緩慢移動(dòng)，以視標(biāo)出現(xiàn)首次持續(xù)性模糊為調(diào)節(jié)近點(diǎn)判斷點(diǎn)，此時(shí)視標(biāo)離角膜平面的距離為調(diào)節(jié)近點(diǎn)距離，測量3次，取平均值。所有檢查均由同一有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。雙眼分別測量、記錄。本研究取調(diào)節(jié)幅度的屈光度進(jìn)行研究。

1.2.5調(diào)節(jié)靈活度患者配戴全矯眼鏡，視標(biāo)大小、位置同上，遮蓋單眼，讓患者手持近視力表，然后將±2.00D的翻轉(zhuǎn)鏡片交替置于患者眼前，要求患者努力看清視標(biāo)，先通過+2.00D的鏡片看清視標(biāo)，然后馬上翻轉(zhuǎn)至-2.00D的鏡片再看清視標(biāo)。±2.00D各看清1次為1周，按在1min內(nèi)看清的周數(shù)記錄為cyc/min。雙眼分別測量、記錄。

1.2.6調(diào)節(jié)反應(yīng)測量患者配戴全矯眼鏡，普通光照明下按照MEM法測量：40cm距離進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢影。囑患兒持續(xù)注視檢影鏡上閱讀卡片，快速中和影動(dòng)，測量3次，計(jì)算平均值。要求測量時(shí)中和鏡片放置后迅速判斷影動(dòng)方向。雙眼分別測量、記錄。

組別時(shí)間裸眼視力(LogMAR)調(diào)節(jié)幅度(D)調(diào)節(jié)靈敏度(cyc/min)調(diào)節(jié)反應(yīng)(D)戴鏡組戴鏡前0.80±0.2111.25±3.159.25±3.381.35±0.26戴鏡后12mo-0.02±0.0515.63±1.6614.63±1.580.62±0.29 t16.943.632.832.57P<0.01<0.010.010.02未戴鏡組戴鏡前0.02±0.0515.48±2.1715.21±2.570.67±0.23戴鏡后12mo0.16±0.2215.21±2.0314.48±2.310.72±0.31 t3.810.470.340.17P<0.010.650.740.87

注：戴鏡組：配戴角膜塑形鏡的眼；未戴鏡組：未作處理的另一眼。

2結(jié)果

2.1屈光度配戴角膜塑形鏡前,戴鏡組和未戴鏡組屈光度分別為-1.00～-4.75(-2.75±1.16)D和-0.50～+0.75(-0.10±0.32)D,戴鏡12mo后，未戴鏡組的平均屈光度為-0.75±0.35D,戴鏡組的平均屈光度為-2.90±1.29D，戴鏡組屈光度(真實(shí)等效球鏡度)增長了-0.15±0.22D(t=2.90，P<0.01)，未戴鏡組屈光度增長了-0.65±0.39D(t=4.24，P<0.01)。兩組間屈光度的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.30，P<0.01)。

2.2裸眼視力配戴角膜塑形鏡后12mo的裸眼視力明顯高于戴鏡前(P<0.01)，也高于未戴鏡組(t=3.92，P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。配戴角膜塑形鏡前的裸眼視力明顯低于未戴鏡組(t=16.53，P<0.05)。未戴鏡組12mo后的裸眼視力低于初始視力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見表1。

2.3單眼調(diào)節(jié)幅度配戴角膜塑形鏡后12mo的單眼調(diào)節(jié)幅度明顯高于戴鏡前(P<0.01)，與未戴鏡組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.75，P=0.46)。配戴角膜塑形鏡前的單眼調(diào)節(jié)幅度明顯低于未戴鏡組(t=4.13，P<0.01)。未戴鏡組12mo后的調(diào)節(jié)幅度與初始值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.4單眼調(diào)節(jié)靈敏度配戴角膜塑形鏡后12mo的單眼調(diào)節(jié)靈敏度明顯高于戴鏡前(P<0.05)，與未戴鏡組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.38，P=0.71)，配戴角膜塑形鏡前的單眼調(diào)節(jié)靈敏度明顯低于未戴鏡組(t=3.90，P<0.01)。未戴鏡組12mo后的調(diào)節(jié)靈敏度與初始值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.5調(diào)節(jié)反應(yīng)配戴角膜塑形鏡后12mo的調(diào)節(jié)滯后量明顯小于戴鏡前(P<0.05)，與未戴鏡組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.61，P=0.55)，配戴角膜塑形鏡前的單眼調(diào)節(jié)滯后量明顯大于未戴鏡組(t=2.80，P=0.01)。未戴鏡組12mo后的調(diào)節(jié)反應(yīng)與初始值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

3討論

在青少年近視進(jìn)展的研究中,除了公認(rèn)的遺傳及環(huán)境因素外,周邊視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視性離焦也是造成近視增長的主要原因之一[7-8]。調(diào)節(jié)滯后可以導(dǎo)致周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視性離焦,大部分的近視患者由于調(diào)節(jié)反應(yīng)較差,注視近距離時(shí)使用的調(diào)節(jié)力減少,更易形成調(diào)節(jié)滯后[9]。有研究認(rèn)為調(diào)節(jié)功能的下降，例如調(diào)節(jié)滯后量增加、調(diào)節(jié)靈活度降低、調(diào)節(jié)不持久等與近視進(jìn)展有一定聯(lián)系[10-11]。

角膜塑形鏡已被越來越多的研究明確證實(shí)可以有效控制近視發(fā)展[1-3]，但其控制近視的機(jī)制仍然不夠明確。Hiraoka等[5]研究發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡配戴后像差出現(xiàn)了顯著變化，這可能與調(diào)節(jié)的變化有關(guān)，還有研究發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡后，眼內(nèi)出現(xiàn)了負(fù)球差，這可能與調(diào)節(jié)反應(yīng)增加有關(guān)[12]。視覺質(zhì)量特別是像差在配戴角膜塑形鏡后的改變可能與調(diào)節(jié)反應(yīng)增加密切相關(guān)，被認(rèn)為是角膜塑形鏡控制近視進(jìn)展的重要因素。因此推測，調(diào)節(jié)功能的改善可能是角膜塑形鏡控制近視進(jìn)展的其中一個(gè)重要機(jī)制。但調(diào)節(jié)功能的檢測往往受不同患者之間或戴鏡前后不同的用眼習(xí)慣和戶外活動(dòng)等多種因素的不同而影響其結(jié)果變化的可靠性，對單眼近視患者配戴角膜塑形鏡進(jìn)行調(diào)節(jié)功能的研究對比可以將各種近視高危因素很好的匹配，從而得出更有利的依據(jù)。

我們在研究中發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡后的調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度較戴鏡前明顯提高，調(diào)節(jié)滯后明顯減少，調(diào)節(jié)反應(yīng)更準(zhǔn)確，這與Kate等[13]研究發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡后20mo后的調(diào)節(jié)滯后降低比配戴普通隱形眼鏡的近視患者更明顯,從而有效地控制近視的發(fā)展相一致。朱偉根等[14]對配戴角膜塑形鏡3mo的青少年近視患者進(jìn)行眼調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)測量,發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡后的眼調(diào)節(jié)幅度增加,調(diào)節(jié)滯后量減少。于璐等[15]研究也發(fā)現(xiàn)近視兒童雙眼配戴角膜塑形鏡后的調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度得到了有效的改善，而朱夢鈞等[16]在跟蹤觀察2a研究中也發(fā)現(xiàn)雙眼配戴角膜塑形鏡兒童調(diào)節(jié)幅度提高,Yang等[17]在研究中也得出了同樣的結(jié)果，但所有的研究均為雙眼配戴角膜塑形鏡后進(jìn)行的研究，不能排除戴鏡前后不同的環(huán)境因素對研究結(jié)果的影響，本研究為屈光參差兒童單眼配戴角膜塑形鏡的自身對照設(shè)計(jì),將各種近視高危因素很好的匹配,更有臨床價(jià)值。

單眼近視屈光參差戴鏡前未矯正或由于對側(cè)眼為正視眼及融像困難不常戴框架眼鏡，由于視近時(shí)單眼近視組使用調(diào)節(jié)較少或根本不用調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)需求減少，導(dǎo)致調(diào)節(jié)下降，配戴角膜塑形鏡后隨著調(diào)節(jié)需求的增加促進(jìn)了調(diào)節(jié)力的增強(qiáng)。角膜塑形鏡降低了周邊視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視性離焦,改善了周邊視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量,從而提高了調(diào)節(jié)的靈敏度,增加了調(diào)節(jié)的精準(zhǔn)性,減少了調(diào)節(jié)滯后量，增加了調(diào)節(jié)幅度。配鏡角膜塑形鏡后眼表面形態(tài)的不規(guī)則性增加會(huì)導(dǎo)致淚膜質(zhì)量下降，視網(wǎng)膜成像質(zhì)量下降[18]，同時(shí)角膜由戴鏡前的扁長形變?yōu)榇麋R后的扁圓形，這可使全眼球差增大，另外有可能出現(xiàn)的鏡片偏位可使矯治區(qū)與光學(xué)區(qū)偏差，進(jìn)而導(dǎo)致彗差增大；這兩者是高階像差的主要組成成分，而且有效光學(xué)區(qū)會(huì)較設(shè)計(jì)值小，這些變化均會(huì)降低眼視網(wǎng)膜成像質(zhì)量[18-20]，繼而影響調(diào)節(jié)的準(zhǔn)確性。但我們研究中發(fā)現(xiàn)單眼近視屈光參差戴鏡組的調(diào)節(jié)功能較戴鏡前明顯改善，且與對側(cè)未戴鏡組差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均在正常值范圍，這說明配戴角膜塑形鏡后像差的增加并不十分顯著，對調(diào)節(jié)的影響程度并不明顯。而杜顯麗等[20]研究發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡矯正后視覺質(zhì)量雖輕度下降，但并不影響患者的日常視覺需求一致。

未戴鏡對側(cè)眼的屈光度在1a后呈現(xiàn)出了輕度近視的屈光狀態(tài)，但是調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度和調(diào)節(jié)反應(yīng)并未出現(xiàn)明顯的下降，在近視發(fā)生發(fā)展的過程中，Vidhyapriya等[6]也認(rèn)為對于正視眼來說眼的調(diào)節(jié)滯后增加會(huì)使視網(wǎng)膜成像模糊，從而影響視覺質(zhì)量，引起近視的發(fā)生。而Mutti等[21]研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)展為近視前，和發(fā)生近視的這一年，調(diào)節(jié)滯后度均正常并未出現(xiàn)變化，近視發(fā)生后其調(diào)節(jié)滯后度增加，認(rèn)為調(diào)節(jié)滯后所致的視網(wǎng)膜離焦可能是近視發(fā)生的結(jié)果而非原因。而Rosenfield等[22]發(fā)現(xiàn)近視穩(wěn)定者的凋節(jié)滯后度更大，認(rèn)為青少年近視發(fā)展階段不一定伴有視近時(shí)調(diào)節(jié)反應(yīng)水平的降低。我們的研究中發(fā)現(xiàn)未戴鏡眼在1a后雖然出現(xiàn)了輕度的近視，但調(diào)節(jié)滯后并未增加，仍在正常范圍內(nèi)，這與Mutti等[21]和Rosenfield等[22]的研究結(jié)果一致。同時(shí)調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度也未出現(xiàn)下降，維持著正常的調(diào)節(jié)功能。

角膜塑形鏡矯正單眼近視屈光參差在戴鏡前單側(cè)近視眼的調(diào)節(jié)幅度和靈敏度明顯低于對側(cè)眼，但在戴鏡后12mo明顯提高，且與對側(cè)眼無差異，均在正常值范圍，說明單眼近視屈光參差患者配戴角膜塑形鏡，不僅可以獲得清晰的視力，雙眼的裸眼視力接近且能保持清晰視覺，并且它還能更有效地減少單眼近視的調(diào)節(jié)滯后量并使之趨于正?；黾诱{(diào)節(jié)幅度和靈敏度使患者的調(diào)節(jié)功能得到改善，更好地控制近視進(jìn)展。