梁麗銀，馬萍萍，陳敏瑜，劉清洋，李達(dá)桔, 溫秀媚

0引言

糖尿病(diabetes，DM)是一種臨床上常見(jiàn)的慢性代謝性疾病，隨著糖尿病的發(fā)病率逐年升高，伴隨而來(lái)的糖尿病眼部并發(fā)癥是目前人們視力喪失的主要原因[1-3]。糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema， DME)是DM患者常見(jiàn)的眼部并發(fā)癥之一，該病的發(fā)病原因是由于DM所引起細(xì)胞外液增多，堆積在黃斑中心凹而導(dǎo)致的視網(wǎng)膜加厚甚至滲出沉積[4-5]。DME的嚴(yán)重程度與糖尿病患者的患病時(shí)間、視網(wǎng)膜病變的階段呈正相關(guān)[6]。目前DME是四大致盲的原因之一，該病是導(dǎo)致DM患者視力損害的常見(jiàn)原因之一，嚴(yán)重影響者患者的視神經(jīng)功能[7]。近年來(lái)，我國(guó)患DME的患者逐年增多，尋找有效治療DME的方案，是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)[8]。雷珠單抗(Lucentis)屬于血管生成抑制劑，能夠快速、緊密地與VEGF相結(jié)合發(fā)揮作用[9]。臨床上，將雷珠單抗常用于治療黃斑變性、黃斑水腫等相關(guān)疾病，且療效顯著[10]。有研究顯示577nm多點(diǎn)掃描矩陣激光能夠遠(yuǎn)期改善視力效果，防止黃斑水腫滲漏，對(duì)黃斑水腫患者的治療效果較佳。因此，本文通過(guò)分析僅用雷珠單抗和雷珠單抗聯(lián)合577nm多點(diǎn)掃描矩陣激光治療DME患者的治療效果、黃斑中心凹厚度(macular fovea thickness，CMT)、視力改善情況來(lái)探討雷珠單抗聯(lián)合577nm多點(diǎn)掃描矩陣激光光凝治療DME患者的治療效果。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性病例研究。選取我院2017-01/2018-06收治的DME患者94例127眼。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有糖尿病病史，所有患者符合美國(guó)早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究組推薦的臨床有意義的DME的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)OCT檢查提示CMT>250μm，視力<0.5；(3)FFA檢查提示黃斑區(qū)熒光滲漏；(4)積極配合此次治療且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有其他眼部疾病影響視力及眼底不能看清者；(2)此次所用藥物過(guò)敏的患者；(3)曾行其他內(nèi)眼手術(shù)及激光光凝史者；(4)相關(guān)資料有缺失的患者。按治療方法的不同分為：?jiǎn)我唤M：僅通過(guò)玻璃體腔注射雷珠單抗治療DME；聯(lián)合組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合577nm多點(diǎn)掃描矩陣激光治療DME。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。所有患者及家屬均知情同意治療方案，本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法兩組患者治療前完成各項(xiàng)眼科檢查，滴用左氧氟沙星滴眼液3d，4次/d。僅用雷珠單抗治療DME組：治療前，常規(guī)消毒，使用鹽酸丙美卡因局部表面麻醉，在距離角膜緣3.5mm的部位做好標(biāo)記，在標(biāo)記處向眼球中心緩慢推注0.05mL雷珠單抗注射液，完成后，常規(guī)壓迫止血，用無(wú)菌敷料包眼，每月1次，連續(xù)3次。雷珠單抗聯(lián)合577nm多點(diǎn)掃描矩陣激光治療DME組：該組患者在雷珠單抗組的基礎(chǔ)上加用激光治療，第一次雷珠單抗注射完成后1wk行激光治療，激光治療過(guò)程：常規(guī)消毒、麻醉，根據(jù)FFA確定激光光凝的范圍。距黃斑中心凹半徑 500μm處做防護(hù)標(biāo)志，從里到外進(jìn)行光凝，避免傷及中心凹。光凝參數(shù)為：曝光時(shí)間0.02s，光斑強(qiáng)度為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，大小為200μm，間隔0.5個(gè)光斑直徑。

觀察兩組患者完成3次雷珠單抗注射后1mo治療效果；分別在治療前、完成3次雷珠單抗注射后1、3、6mo，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查兩組患者的視力改善情況；采用OCT檢測(cè)CMT，每例患者掃描3次，最終納入高質(zhì)量的掃描結(jié)果；使用FFA檢測(cè)視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：有效：患眼黃斑水腫得到顯著改善，視力增加2行或2行以上，滲漏面積顯著縮??；顯效：患者眼部黃斑水腫有所減輕，視力增加1行或1行以上，滲漏面積較術(shù)前改善；無(wú)效：患者眼部黃斑水腫無(wú)明顯改變，視力無(wú)變化或顯著下降，滲漏面積無(wú)改善。有效率=(有效眼數(shù)+顯效眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，并發(fā)癥比較采用Fisher確切概率法，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較兩組患者完成3次雷珠單抗注射后1mo，聯(lián)合組患者的治療有效率高于單一組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.78，P=0.628)，見(jiàn)表2。

2.2兩組患者治療前后BCVA比較兩組患者治療前后BCVA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=12.635，P時(shí)間<0.001；F組間=31.542，P組間<0.001)。治療前兩組患者BCVA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，完成3次雷珠單抗注射后1、3、6mo聯(lián)合組患者BCVA優(yōu)于治療前和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

隨著中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，十七大提出“中國(guó)特色社會(huì)主義理論體系”這一概念以后，時(shí)隔10年，站在新的歷史起點(diǎn)上，黨的十九大提出“習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想”。

表1 兩組患者一般資料比較

分組例數(shù)眼數(shù)性別(例)男女年齡(例)42～60歲61～79歲糖尿病病程(x±s,a)黃斑水腫類型(眼)局限性彌漫性單一組47622324222510.04±2.133438聯(lián)合組4765222520279.89±2.652827 χ2/t16.02222.09523.11819.18P0.8820.7580.7310.674

注：?jiǎn)我唤M：僅通過(guò)玻璃體腔注射雷珠單抗治療DME；聯(lián)合組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合577nm多點(diǎn)掃描矩陣激光治療DME。

表2 兩組患者治療效果比較 眼

注：?jiǎn)我唤M：僅通過(guò)玻璃體腔注射雷珠單抗治療DME；聯(lián)合組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合577nm多點(diǎn)掃描矩陣激光治療DME。

分組眼數(shù)治療前治療后1mo治療后3mo治療后6mo單一組620.57±0.200.39±0.050.23±0.060.18±0.05聯(lián)合組650.56±0.180.28±0.080.18±0.070.12±0.06 t0.87723.2560.74311.356P0.382<0.001<0.001<0.001

注：?jiǎn)我唤M：僅通過(guò)玻璃體腔注射雷珠單抗治療DME；聯(lián)合組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合577nm多點(diǎn)掃描矩陣激光治療DME。

分組眼數(shù)治療前治療后1mo治療后3mo治療后6mo單一組62389±42.54333.84±38.18297.12±27.10278.15±26.24聯(lián)合組65386±38.25315.04±39.07274.35±28.63253.65±25.91 t13.2977.2628.9730.27P0.834<0.001<0.001<0.001

注：?jiǎn)我唤M：僅通過(guò)玻璃體腔注射雷珠單抗治療DME；聯(lián)合組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合577nm多點(diǎn)掃描矩陣激光治療DME。

表5 兩組患者治療前后視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積比較

分組眼數(shù)治療前治療后3mo治療后6mo單一組6222.31±3.2618.34±2.197.81±1.28聯(lián)合組6521.98±3.1814.92±1.985.39±1.42t12.9721.7625.26P>0.05<0.001<0.001

注：?jiǎn)我唤M：僅通過(guò)玻璃體腔注射雷珠單抗治療DME；聯(lián)合組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合577nm多點(diǎn)掃描矩陣激光治療DME。

2.3兩組患者治療前后CMT比較兩組患者治療前后CMT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=8.496，P時(shí)間<0.001；F組間=1.208，P組間<0.001；F時(shí)間×組間=0.352，P時(shí)間×組間<0.001)。治療前兩組患者CMT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，完成3次雷珠單抗注射后1、3、6mo聯(lián)合組患者CMT改善情況優(yōu)于治療前和單一組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表4。

表6 兩組患者并發(fā)癥比較 眼

注：?jiǎn)我唤M：僅通過(guò)玻璃體腔注射雷珠單抗治療DME；聯(lián)合組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合577nm多點(diǎn)掃描矩陣激光治療DME。

2.4兩組患者治療前后視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積比較兩組患者治療前后視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=481.283，P時(shí)間<0.001；F組間=89.093，P組間<0.001；F時(shí)間×組間=22.235，P時(shí)間×組間<0.001)。治療前兩組患者視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，完成3次雷珠單抗注射后3、6mo，聯(lián)合組患者視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積少于治療前和單一組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表5。

2.5兩組患者并發(fā)癥比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

3討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病患者常見(jiàn)的慢性微血管性并發(fā)癥之一[11-12]，其中DME是由于局部視網(wǎng)膜內(nèi)微循環(huán)異常、微血管瘤及擴(kuò)張的毛細(xì)血管滲漏所致，初期的臨床表現(xiàn)模糊，不易察覺(jué)，所以很多患者確診之時(shí)就伴隨有黃斑水腫[13]。在多種糖尿病并發(fā)癥中，DME能夠?qū)е禄颊呤鳎虼?，?duì)黃斑水腫應(yīng)予以極大的關(guān)注。

文獻(xiàn)表明，雷珠單抗是一種新型單克隆抗體，能夠抑制新血管的形成，從而減少眼部視網(wǎng)膜的進(jìn)一步出血、水腫等臨床癥狀，繼而控制黃斑水腫，且效果較優(yōu)[14]。臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)DME患者給予玻璃體腔注射雷珠單抗治療，能夠顯著改善患者的基本癥狀，其視力增長(zhǎng)情況明顯，黃斑區(qū)水腫現(xiàn)象也有明顯改善[15]。研究證實(shí)，577nm多點(diǎn)掃描矩陣激光是現(xiàn)今治療效果最好、對(duì)相關(guān)周圍神經(jīng)的傷害最小的光凝治療方案之一[16]。577nm光凝治療方案的顯著特點(diǎn)是最大限度的縮短曝光時(shí)間，從而降低熱效應(yīng)的傳導(dǎo)距離，把熱效應(yīng)帶來(lái)的傷害降低到最小，同時(shí)，激光完全不被葉黃素吸收，能夠最大限度地保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層[17]。藥物聯(lián)合激光共同治療黃斑水腫更具優(yōu)勢(shì)，遠(yuǎn)期改善視力效果更佳，防止黃斑水腫滲漏，同時(shí)，能夠降低患者視力喪失的危險(xiǎn)，繼發(fā)效應(yīng)也相對(duì)較少，兩者聯(lián)合治療在減輕黃斑水腫中所發(fā)揮的協(xié)同作用顯著[18-20]。本研究中兩組患者完成3次雷珠單抗注射后1mo，聯(lián)合組患者的治療有效率比單一組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療前BCVA、CMT、視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者完成3次雷珠單抗注射后1、3、6mo BCVA、CMT、視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積比較，聯(lián)合組患者均優(yōu)于治療前及單一組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本文研究結(jié)果與既往一致[14-20]。本研究的不足之處，由于觀察的例數(shù)少、隨訪時(shí)間短，在今后應(yīng)增加病例及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，為DME的治療提供更有利的試驗(yàn)依據(jù)。

1孫光麗,姜靜,王成虎,等. 高密度微脈沖激光聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療糖尿病性黃斑水腫.眼科新進(jìn)展 2017；37(3):279-281