孫朦朦 倪青 何亞楠 張安晶

糖尿病神經(jīng)病變屬于糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，其中糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是指周圍神經(jīng)功能障礙，包含脊神經(jīng)、顱神經(jīng)及植物神經(jīng)病變，其中以遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(distal symmetric polyneuropathy，DSPN)最具代表性[1]。隨著糖尿病病程延長在確診糖尿病的第5年、10年和20年時，DPN的發(fā)病率大約為30%、60%和90%[2]。DPN患者早期可能無明顯癥狀，隨著病情進展，這些患者可能出現(xiàn)足部潰瘍，甚至導(dǎo)致截肢，在非創(chuàng)傷性低位截肢中占據(jù)首位[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。西醫(yī)治療藥物多樣，缺乏明顯的特異性，療效欠佳。中醫(yī)針刺聯(lián)合中藥外洗療效確切、簡單廉價、無明顯的毒副作用，本文旨在觀察針刺聯(lián)合中藥外洗治療糖尿病周圍神經(jīng)病的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取航天中心醫(yī)院于2016年10月至2018年8月門診及病房收治的DPN患者共60例作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法將其分成中醫(yī)治療組和西藥組各30例。中醫(yī)治療組：男性11例，女性19例；年齡43～75歲，平均年齡(58.5±10.0)歲；糖尿病平均病程(9.5±3.3)年。西藥組：男性17例，女性13例；年齡40～81歲，平均年齡(60.0±8.8)歲；糖尿病平均病程(10.7±3.2)年。兩組患者的性別、年齡、糖尿病病程等基礎(chǔ)資料進行比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究通過航天中心醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)所有患者均有明確的糖尿病病史；(2)臨床癥狀和體征均與西醫(yī)DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[1]，中醫(yī)瘀阻脈絡(luò)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中痹病的分類標(biāo)準(zhǔn)；(3)所有患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)1型糖尿病、妊娠糖尿病、糖尿病嚴(yán)重急性并發(fā)癥患者；(2)有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及精神病者；(3)已發(fā)足部潰瘍患者；(4)依從性差，不能按照方案接受治療的患者。

1.4 分組與治療

兩組患者均需門診治療，給予糖尿病常規(guī)治療及基礎(chǔ)治療，主要包括控制血糖、運動療法、飲食控制等。

組給予西醫(yī)治療：維生素B1注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司，批號：1801111)2 mL/天，肌注；注射用腺苷鈷胺(重慶藥友制藥，批號：18213470)1.5 mg/天，肌注。連續(xù)5天一個療程，療程間休息2天，4周為一個療程，共2個療程。

中醫(yī)治療組在西藥組基礎(chǔ)上加針刺聯(lián)合自擬桃紅四物湯泡洗治療。針灸選穴：足三里、三陰交、血海、陽陵泉、曲池、胰俞、氣海，辨證論治下肢癥狀明顯加陰陵泉、太沖等穴位，上肢癥狀明顯加合谷、手三里等穴位。平補平泄手法，得氣后留針20分鐘左右，每日一次，連續(xù)5天一個療程，療程間休息2天，4周為一個療程，共2個療程。自擬桃紅四物湯：桃仁20 g、紅花20 g、熟地黃15 g、赤芍15 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g，怕冷明顯加生艾葉20 g、桂枝20 g，疼痛明顯加延胡索20 g等。由本院藥房統(tǒng)一煎煮每劑400 mL，放入藥浴專用袋，后將藥浴專用袋放入恒溫腿浴治療器(北京天人信醫(yī)療保健科技有限公司TY-27型)，將恒溫腿浴治療器溫度調(diào)至在41°C左右，雙足及雙手浸泡在藥浴專用袋內(nèi)30分鐘，每日一次，連續(xù)5天一個療程，療程間休息2天，4周為一個療程，共2個療程。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)神經(jīng)電生理檢查：患者取平臥位，均需由肌電圖室醫(yī)師通過Nicolet公司的同一臺Viking Quest肌電誘發(fā)電位儀檢查神經(jīng)電生理，測定患者四肢：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity，SNCV)和正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity，MNCV)。

(2)癥狀評分：采用多倫多臨床評分系統(tǒng)(Toronto clinical scoring system，TCSS)評分，該系統(tǒng)包括神經(jīng)癥狀評分、神經(jīng)反射評分及感覺功能檢查評分3個領(lǐng)域，總分19分，0分表示正常，評分越高，提示病情越重[4]。

(3)血糖及血脂：治療前后采集患者空腹靜脈血，采用自動生化分析儀(貝克曼5800)檢測生化指標(biāo)包括空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、餐后血糖(postprandial blood glucose,PBG)、總膽固醇(total cholestero,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：臨床癥狀消失或者顯著好轉(zhuǎn)，深淺感覺改善，腱反射的情況恢復(fù)正常或明顯好轉(zhuǎn)，SNCV、MNCV恢復(fù)正?；蛘摺? m/s的增加。有效：臨床癥狀得到一定改善，深淺感覺、腱反射的情況發(fā)生好轉(zhuǎn)，SNCV、MNCV與治療前比較增加程度<5 m/s。無效：治療后癥狀無緩解，深淺感覺、腱反射的情況、SNCV、MNCV均未發(fā)生變化。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組DSPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度的對比

治療后兩組患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SNCV及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)MNCV均較前有明顯的增快，且中醫(yī)治療組治療后的神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯快于西藥組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1、表2。

表1 兩組DSPN患者感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(30例，

注： 與西藥組對比，aP<0.05；與同組治療前對比，bP<0.05。

2.2 兩組DSPN患者生化指標(biāo)對比

治療后兩組患者FBG、PBG、TC、TG、LDL-C均有明顯的減少，兩組患者治療后HDL-C有明顯的增加，且中醫(yī)治療組治療后的FBG、PBG、TC、TG明顯低于西藥組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，中醫(yī)治療組治療后LDL-C及HDL-C與西藥組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表3。

表2 兩組DSPN患者運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

注： 與西藥組對比，aP<0.05；與同組治療前對比，bP<0.05。

表3 兩組DSPN患者血糖與血脂變化比較

注： 與西藥組對比，aP<0.05；與同組治療前對比，bP<0.05。

2.3 兩組DSPN患者多倫多評分對比

治療后兩組患者神經(jīng)癥狀評分、神經(jīng)反射評分及感覺功能評分均有明顯的減少，且中醫(yī)治療組治療后的評分明顯低于西藥組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 兩組DSPN患者多倫多評分比較(30例，分)

注： 與西藥組對比，aP<0.05；與同組治療前對比，bP<0.05。

2.4 兩組DSPN患者療效對比

治療后兩組患者癥狀均有明顯的改善，中醫(yī)治療組總有效率顯著高于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表5。

表5 兩組DSPN患者療效比較

注： 與西藥組對比，aP<0.05。

3 結(jié)論

DPN的發(fā)病機制尚不完全清楚，是多種因素共同作用的結(jié)果，包括代謝紊亂、血管損傷、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、細胞因子異常、氧化應(yīng)激等因素。從臨床表現(xiàn)來看屬于中醫(yī)的“痹證”“痿證”“不仁”等范疇?，F(xiàn)代研究從絡(luò)損學(xué)說解釋DPN研究進展，認為其屬于“瘀血絡(luò)損”，針灸能起到行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)的作用。本研究主要選取足三里、三陰交、血海、曲池、胰俞、陽陵泉、氣海等穴位，足三里為足陽明胃經(jīng)穴,陽明經(jīng)是多氣多血的經(jīng)脈,從足陽明經(jīng)入手即可調(diào)整全身氣血,足三里具有調(diào)理脾胃、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪等作用；三陰交為足三陰經(jīng)交匯之處，能健脾益血，還可調(diào)肝補腎；血海為足太陰脾經(jīng)穴,脾經(jīng)所生之血聚集之處,是生血及活血化瘀的重要要穴；曲池為手陽明大腸經(jīng)合穴，具有清熱解毒、疏通經(jīng)絡(luò)的作用；陽陵泉為足少陽膽經(jīng)之穴，八會穴之筋會，具有疏肝利膽柔筋之功效；氣海是人體元氣聚集之處，“氣行則血行”，此穴能補元氣，行氣散滯，推動氣血運行；胰俞為經(jīng)外奇穴，能養(yǎng)胰調(diào)節(jié)脾胃，針刺此穴，能降低血糖，改善脂代謝水平[5-6]?！按讨?，氣至而有效”，針刺治療可以調(diào)節(jié)炎癥細胞因子表達，從而改善胰島素抵抗，還可以保護胰島β細胞，抑制其凋亡，改善機體代謝和緩解并發(fā)癥[7-8]；針刺還能夠促進神經(jīng)的修復(fù)，加快血流速度，從而改善微循環(huán)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度的作用[9]。糖脂代謝紊亂會影響神經(jīng)細胞膜的正常功能，干擾神經(jīng)細胞代謝，影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度[10]，動物實驗[11]亦可表明高血脂易引起糖尿病進而出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變；針刺能夠降低血糖、血脂，降低血管內(nèi)皮功能的損傷程度，改善神經(jīng)營養(yǎng)代謝，從而加速神經(jīng)傳導(dǎo)速度[12-14]。

DPN病機多為氣血運行不暢，脈絡(luò)瘀阻所致，故用桃紅四物湯加減治療。方中桃仁、紅花活血化瘀；以甘溫之熟地、當(dāng)歸養(yǎng)血活血；川芎活血行氣；芍藥養(yǎng)血以增補血之力；艾葉、桂枝以溫經(jīng)散寒止痛；延胡索活血行氣止痛。全方共奏活血行氣止痛之效。其中川芎的主要成分是川芎嗪，具有抑制自由基產(chǎn)生，抑制血小板凝集，改善血液流變學(xué)[15]，改善神經(jīng)細胞缺血缺氧的狀態(tài)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度[16]。當(dāng)歸具有抗血小板凝集，改善微循環(huán)，改善下肢周圍神經(jīng)缺血缺氧及代謝障礙[17]。中藥外洗可使中藥有效成分直達病所，針刺聯(lián)合中藥外洗可有效刺激經(jīng)絡(luò)穴位，達到疏通經(jīng)絡(luò)之效，療效顯著，相比單純藥物治療無明顯毒副作用，能使療效最大化。

本次研究中，中醫(yī)治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用針刺聯(lián)合自擬桃紅四物湯外洗輔助治療，患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度及癥狀均有明顯改善，治療有效率達93.33%，明顯高于西藥組(P<0.05)。臨床對于上肢纖維損傷及治療的報道很少，考慮與下肢感覺及運動神經(jīng)纖維損傷程度明顯大于上肢有關(guān)，本文研究結(jié)果與張云茜等[18]報道相一致。針刺聯(lián)合中藥泡洗療效確切，毒副作用少，值得臨床推廣應(yīng)用。