袁 佳 李 俊 付 彬 楊 娟 張 琪 董 然

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(650101)

門(mén)靜脈高壓并發(fā)的食管靜脈曲張是肝硬化患者的重要并發(fā)癥，食管靜脈曲張導(dǎo)致的上消化道出血嚴(yán)重影響患者的生存率，因此檢測(cè)和定期隨訪食管靜脈曲張具有重要的臨床意義。約37.9%的肝硬化患者伴有食管靜脈曲張,34.9%的代償期肝硬化伴有食管胃底靜脈曲張，失代償期肝硬化為47.9%[1]。肝硬化患者第一年的食管靜脈曲張發(fā)生率為5%，第二年為17%，第三年為28%[2]。小靜脈曲張進(jìn)展至大靜脈曲張的發(fā)生率為每年10%[3]。第一年食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率約為12%，雖然通過(guò)有效的診斷和治療，近年食管靜脈曲張破裂出血的死亡率已明顯降低，但仍高達(dá)8%～16%[4-5]。目前確診食管靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)為胃鏡檢查，但近年Baveo Ⅵ 指南提出在肝臟硬度值<20 kPa和血小板計(jì)數(shù)>150 000/μL時(shí)，胃鏡檢查并不是必須的[6]。此外，胃鏡檢查具有一定的侵入性，反復(fù)檢查不易被患者接受，因此無(wú)創(chuàng)性代替檢查對(duì)食管靜脈曲張具有重要臨床意義。本文就肝硬化患者食管靜脈曲張的無(wú)創(chuàng)性檢查的研究進(jìn)展作一綜述。

一、超聲彈性成像

目前超聲彈性成像技術(shù)包括三種：瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(transient elastography, TE)、聲脈沖輻射力成像技術(shù)(acoustic radiation force impulse, ARFI)、二維剪切波彈性成像(two-dimension shear wave elastography, 2D-SWE)。TE主要通過(guò)測(cè)量肝脾硬度值來(lái)評(píng)估食管靜脈曲張，從而預(yù)測(cè)其破裂風(fēng)險(xiǎn)。Qu等[7]的研究發(fā)現(xiàn)TE對(duì)于預(yù)測(cè)較大食管靜脈曲張的敏感性為82%，特異性為77%。Zhu等[8]的研究結(jié)果顯示肝臟硬度值預(yù)測(cè)食管靜脈曲張的AUROC為0.894，敏感性為0.836，特異性為0.875。但TE測(cè)量腹水、肥胖、肋間隙狹窄、脾臟小的患者較為困難，且轉(zhuǎn)氨酶、進(jìn)食、肝內(nèi)外膽管梗阻、脂肪變性、中心靜脈壓增高、β受體阻滯劑等均可能影響測(cè)量準(zhǔn)確性。ARFI亦通過(guò)測(cè)量肝脾硬度值來(lái)判斷食管靜脈曲張。Attia等[9]的研究結(jié)果顯示ARFI測(cè)量肝臟硬度值預(yù)測(cè)食管靜脈曲張的AUROC為0.84(HVPG≥10 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)和0.88(HVPG≥12 mm Hg)，而脾臟硬度值預(yù)測(cè)食管靜脈曲張的AUROC為0.90(HVPG≥10 mm Hg)和0.93(HVPG≥12 mm Hg)，優(yōu)于肝臟硬度值。由于ARFI可在檢查中評(píng)估肝臟不同的部位，且不受腹水、肥胖、肋間隙的影響，因此ARFI的準(zhǔn)確性高于TE。Park等[10]發(fā)現(xiàn)，ASPS(基于ARFI、脾直徑、血小板的一種模式)預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)食管靜脈曲張的AUROC為0.946。2D-SWE可通過(guò)直接在二維圖形上選取目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行測(cè)量，能自定義取框大小，可實(shí)時(shí)獲取彈性信息。Poynard等[11]的研究顯示，與TE相比，2D-SWE在預(yù)測(cè)肝纖維化等方面有更高的適用性。但患者配合不佳、肥胖、肝硬化程度嚴(yán)重[12]等可能導(dǎo)致檢測(cè)失敗，因此仍需更多的研究來(lái)驗(yàn)證。

二、CT

CT廣泛應(yīng)用于肝硬化并發(fā)癥的診斷，其可通過(guò)注射造影劑直接顯示食管下段向腔內(nèi)突起的呈鋸齒狀的血管，還可顯示門(mén)靜脈系統(tǒng)的側(cè)枝循環(huán)情況。CT雖然可直接顯示曲張的食管靜脈，但不能區(qū)分黏膜下食管靜脈曲張和漿膜下食管靜脈曲張，因此可能會(huì)出現(xiàn)一些假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。兩項(xiàng)最新的meta分析顯示，CT診斷食管靜脈曲張的敏感性和特異性分別為89.6%、72.3%和87%、80%[13-14]。Deng等[14]的meta分析還發(fā)現(xiàn)，CT對(duì)大靜脈曲張的綜合敏感性和特異性分別為87%和88%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為86%和90%。Dessouky等[15]的研究發(fā)現(xiàn)CT食管造影預(yù)測(cè)食管靜脈曲張的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性分別高達(dá)99%、98%、99%、98%和99%。Karatzas等[16]比較了CT與血小板/脾臟長(zhǎng)徑比值檢測(cè)胃食管靜脈曲張的價(jià)值，結(jié)果顯示CT的敏感性和特異性更高。與胃鏡檢查相比，CT更容易被患者接受。此外，CT可同時(shí)篩查肝硬化患者是否合并肝細(xì)胞癌。CT的主要缺點(diǎn)為具有輻射性，但考慮到肝硬化患者的平均年齡較高，其益處可能大于輻射致癌的風(fēng)險(xiǎn)。與其他非侵入性方法相比，CT的成本較高，但低于內(nèi)鏡檢查。此外，CT檢查需要靜脈注射造影劑，在腎功能受損或碘過(guò)敏患者中的應(yīng)用受限。

三、磁共振成像(MRI)

MRI在診斷食管靜脈曲張中的應(yīng)用不如CT廣泛。MRI可直接顯示曲張的食管靜脈，但同時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，與CT相比，MRI檢測(cè)食管靜脈曲張的準(zhǔn)確性不高，且敏感性低于81%。磁共振彈性成像(MRE)已被用于評(píng)價(jià)肝硬化的嚴(yán)重程度，其優(yōu)點(diǎn)是器官覆蓋率高[18]，硬度測(cè)量變異度低。計(jì)算肝臟硬度值時(shí)，聯(lián)合MRE和對(duì)比增強(qiáng)MRI[19]或單獨(dú)MRE[20]，其敏感性分別為88.9%和96%，特異性分別為56.4%和60%。假陽(yáng)性結(jié)果通常與其他門(mén)靜脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)的存在有關(guān)，假陰性結(jié)果可能是由肝臟鐵沉積和大量腹水所致[19]。Morisaka等[21]的一項(xiàng)研究中，MRE能發(fā)現(xiàn)是否存在靜脈曲張，但無(wú)法區(qū)分靜脈曲張的大小。與肝臟硬度值相比，MRE測(cè)量的脾臟硬度值與大靜脈曲張的關(guān)系更為密切[22-23]。

脾臟的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)可簡(jiǎn)單地從MRI上單個(gè)擴(kuò)散加權(quán)序列中計(jì)算而來(lái)。Razek等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，健康志愿者、肝硬化患者和肝硬化靜脈曲張患者之間脾臟ADC相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；當(dāng)臨界值分別為1.15×10-3mm2/s和1.29×10-3mm2/s時(shí)，ADC診斷食管靜脈曲張的AUROC分別為0.872和0.889。但脾臟ADC與食管靜脈曲張的關(guān)系需行更多的研究來(lái)證實(shí)。

MRI還可測(cè)量肝臟大小，肝右葉體積和白蛋白比值檢測(cè)食管靜脈曲張的敏感性為80%，特異性為83.5%[25]。與CT相比，MRI的優(yōu)點(diǎn)是缺乏電離輻射，但有更多的禁忌證，如起搏器、金屬植入物、幽閉恐懼癥等。與超聲彈性成像相比，現(xiàn)有數(shù)據(jù)并未發(fā)現(xiàn)MRI有明顯的優(yōu)勢(shì)。此外，MRI的費(fèi)用高、檢查時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)基層醫(yī)院缺乏相應(yīng)設(shè)備。

四、多普勒超聲檢查

多普勒超聲預(yù)測(cè)食管靜脈曲張的指標(biāo)包括肝動(dòng)脈阻力指數(shù)(hepatic artery resistance index, HARI)、肝動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(hepatic artery pulsatility index, HAPI)、脾動(dòng)脈阻力指數(shù)(splenic artery resistance index, SARI)、脾動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(splenic artery pulsatility index, SAPI)、門(mén)靜脈充血指數(shù)、門(mén)靜脈高壓指數(shù)等。Berzigotti等[26]的研究發(fā)現(xiàn)HAPI對(duì)食管靜脈曲張有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值。Plestina等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，臨界值為0.154 cm/s時(shí)，門(mén)靜脈的充血指數(shù)預(yù)測(cè)食管靜脈曲張破裂出血的敏感性和特異性分別為70%和64.9%。Bintintan等[28]發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈阻力[(0.066×SAPI-0.044)×門(mén)靜脈血流量]、肝血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)(門(mén)靜脈直徑/門(mén)靜脈平均血流速度)、脾門(mén)靜脈指數(shù)(脾臟長(zhǎng)徑×脾臟短徑/門(mén)靜脈平均血流速度)是食管靜脈曲張的最佳預(yù)測(cè)因子。迄今為止，多普勒超聲的作用仍有待確定，不同研究的最佳多普勒指數(shù)也不同。此外，多普勒超聲檢查具有操作人員和設(shè)備依賴性的缺點(diǎn)，故獲得與食管靜脈曲張相關(guān)的準(zhǔn)確和可重復(fù)結(jié)果的潛力有限。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

許多實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可預(yù)測(cè)食管靜脈曲張，目前研究較多的是血小板計(jì)數(shù)/脾臟長(zhǎng)徑比值。一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，臨界值為909時(shí)，血小板計(jì)數(shù)/脾臟長(zhǎng)徑比值預(yù)測(cè)食管靜脈曲張的敏感性和特異性分別為92%和87%[29]。李金輝等[30]的研究發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)/脾臟長(zhǎng)徑比值預(yù)測(cè)食管靜脈曲張的AUROC為0.853，最佳臨界值為842，相應(yīng)的敏感性和特異性分別為85.7%、75.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為90.7%和64.9%。Chen等[31]的研究發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)/脾臟長(zhǎng)徑比值預(yù)測(cè)靜脈曲張和高危靜脈曲張的敏感性分別為84%和78%，特異性分別為78%和67%。Jamil等[32]的研究結(jié)果顯示血小板計(jì)數(shù)/脾臟長(zhǎng)徑比值預(yù)測(cè)食管靜脈曲張的可靠性較高，臨界值≤1 077.42時(shí)，其AUROC為0.9，敏感性為88.75%，特異性為81.43%。有學(xué)者提出，MRI測(cè)量的脾臟體積和肝右葉體積結(jié)合血小板計(jì)數(shù)可作為檢測(cè)食管靜脈曲張的方法[33]，但與超聲測(cè)量脾臟長(zhǎng)徑相比，MRI測(cè)量脾臟長(zhǎng)徑的方法值得商榷。在一項(xiàng)多參數(shù)的比較研究[34]中，血小板計(jì)數(shù)/脾臟長(zhǎng)徑比值和CT測(cè)量的門(mén)靜脈直徑是丙型肝炎肝硬化患者發(fā)生大靜脈曲張的最準(zhǔn)確預(yù)測(cè)指標(biāo)。

六、總結(jié)

近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)性檢查肝硬化患者食管靜脈曲張的方法越來(lái)越多見(jiàn)。根據(jù)Baveno Ⅵ指南的建議，處于代償期的肝硬化患者，可采用肝臟硬度值和血小板計(jì)數(shù)相結(jié)合的方法檢查靜脈曲張，該檢查不僅成本較低廉，而且減少了一些有創(chuàng)性檢查，但特異性并不高。一種方法或多種方法組合的陰性預(yù)測(cè)值幾乎可達(dá)100%。Augustin等[35]的研究對(duì)Baveno Ⅵ指南中的內(nèi)容進(jìn)行了擴(kuò)展，即取肝臟硬度值<25 kPa、血小板計(jì)數(shù)>110×109/L的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，避免使用胃鏡檢查的比例更高，但結(jié)果仍需行更多的研究來(lái)驗(yàn)證。脾臟彈性成像與血小板計(jì)數(shù)相結(jié)合似乎是一個(gè)合理的選擇，脾臟彈性成像的準(zhǔn)確性高于肝臟彈性成像。CT是能直接顯示食管靜脈曲張的成像方法，其對(duì)小靜脈曲張檢測(cè)的準(zhǔn)確性并不理想，但在大靜脈曲張檢測(cè)中的準(zhǔn)確性非常高，且對(duì)不愿意接受胃鏡檢查的患者十分適用。彈性成像、血小板計(jì)數(shù)和CT檢查的結(jié)合有助于進(jìn)一步提高食管靜脈曲張檢測(cè)的敏感性和特異性。

目前為止，多普勒超聲對(duì)食管靜脈曲張的檢測(cè)不如超聲彈性成像技術(shù)。然而，最近一項(xiàng)評(píng)估二維超聲檢測(cè)食管靜脈曲張的成本效益的研究[36]表明，這種技術(shù)是一種有用、簡(jiǎn)單和便攜的工具，并可常規(guī)用于篩查食管異常。

其他指標(biāo)如脾臟ADC，有待于將來(lái)行更多的研究來(lái)探討其與食管靜脈曲張的關(guān)系。