高 睿 薄元愷 姜文雅

承德醫(yī)學(xué)院1(067000) 承德醫(yī)學(xué)院附屬滄州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科2

背景：腸道菌群失調(diào)與腸易激綜合征(IBS)密切相關(guān)。糞便細(xì)菌涂片是一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的判斷腸道菌群失調(diào)的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。目的：評(píng)價(jià)糞便細(xì)菌涂片對(duì)腹瀉型IBS(IBS-D)患者應(yīng)用抗菌藥物治療的參考價(jià)值。方法：選取130例IBS-D患者，根據(jù)糞便細(xì)菌涂片結(jié)果分為菌群正常組和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度菌群失調(diào)組。Ⅲ度菌群失調(diào)組根據(jù)糞便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用合適的抗菌藥物，其余三組予利福昔明治療7 d。治療結(jié)束后復(fù)查糞便細(xì)菌涂片，評(píng)估臨床療效和糞便細(xì)菌涂片改善情況并對(duì)兩者行一致性檢驗(yàn)。結(jié)果：IBS-D患者中82.3%存在腸道菌群失調(diào)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度菌群失調(diào)患者分別占48.5%、25.4%和8.5%。Ⅰ、Ⅱ度菌群失調(diào)患者利福昔明治療的總有效率顯著高于菌群正常者(57.3%對(duì)30.4%, P<0.05)，兩組臨床療效與糞便細(xì)菌涂片改善情況有良好的一致性，Ⅱ度患者一致性更高(κⅠ=0.653, κⅡ=0.727, P均<0.05)。結(jié)論：大部分IBS-D患者存在腸道菌群失調(diào)，這部分患者應(yīng)用抗菌藥物治療效果更佳。糞便細(xì)菌涂片可對(duì)IBS-D患者進(jìn)行初步分層，指導(dǎo)其選擇性使用抗菌藥物。

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)是臨床常見的功能性腸病，在消化?？崎T診就診的IBS患者中，以腹瀉型IBS(IBS with diarrhea, IBS-D)最為多見[1]。諸多研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群失調(diào)在IBS的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。糞便細(xì)菌涂片是臨床常用的糞便菌群檢測(cè)方法，簡(jiǎn)單、快速且價(jià)格低廉，對(duì)于判斷腸道菌群失調(diào)程度有一定指導(dǎo)意義。利福昔明作為一種局部作用于腸道的廣譜抗菌藥物，用于治療IBS的總體癥狀緩解率為41.9%，IBS-D患者癥狀緩解率更高，可達(dá)52.4%[2]。目前尚鮮見合并或不合并腸道菌群失調(diào)的IBS患者使用利福昔明治療療效差異的報(bào)道。本文對(duì)接受利福昔明治療的IBS-D患者進(jìn)行糞便細(xì)菌涂片檢測(cè)，評(píng)價(jià)該方法對(duì)IBS-D患者應(yīng)用抗菌藥物治療的參考價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、一般資料

連續(xù)選取2018年1月—2019年1月就診于滄州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科門診的IBS-D患者，經(jīng)篩選后共130例患者納入研究，其中男性68例，女性62例，年齡20～62歲，平均(40.07±9.40)歲。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IBS-D羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、CRP、ESR、糞常規(guī)和糞隱血試驗(yàn)、甲狀腺功能、血清腫瘤標(biāo)志物等)、影像學(xué)檢查以及上消化道內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡檢查排除胃腸道器質(zhì)性疾病以及可能影響研究結(jié)果的疾?。虎芊幰缽男粤己?，研究期內(nèi)無生育要求；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知的腸道疾病，如炎癥性腸病、腹腔內(nèi)粘連等；②糖尿病、腫瘤、甲狀腺功能異常、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等器質(zhì)性疾?。虎廴虢M前4周服用過抗菌藥物、微生態(tài)制劑以及胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥；④妊娠或哺乳期女性；⑤對(duì)試驗(yàn)藥物過敏；⑥拒絕參與試驗(yàn)。

二、檢查、分組和治療

1.糞便涂片檢查：分別于治療前、后采集新鮮、無污染的糞便，以無菌拭子蘸取適量糞便，直接涂抹于潔凈、經(jīng)消毒處理的玻片上，涂片薄厚適宜，面積約1 cm×1 cm，行革蘭染色，脫色，蓋片。于電子顯微鏡下選取3～5個(gè)有代表性的視野進(jìn)行觀察，估計(jì)并記錄細(xì)菌總數(shù)以及革蘭陽性或陰性桿菌和球菌比例。

腸道菌群失調(diào)程度分級(jí)參考《腸道菌群糞便涂片檢查圖譜》[3]。細(xì)菌總數(shù)以每油鏡視野(×1 000)為單位，501～5 000為正常，革蘭陽性桿菌占比50.2%～74%，革蘭陰性桿菌占比23.5%～44%，革蘭陽性球菌占比2%～13%，革蘭陰性球菌占比0.5%～9%，視為菌群正常。Ⅰ度菌群失調(diào)：細(xì)菌總數(shù)在正常低值，革蘭陽性桿菌略減少，革蘭陰性桿菌稍有增加或革蘭陽性球菌增加。Ⅱ度菌群失調(diào)：細(xì)菌總數(shù)較正常值明顯減少，革蘭陽性桿菌明顯減少，革蘭陰性桿菌明顯增加，革蘭陽性球菌增加或球/桿菌比例倒置，類酵母樣菌少見。Ⅲ度菌群失調(diào)：細(xì)菌總數(shù)極少，革蘭陽性、陰性桿菌大部分消失，類酵母樣菌或葡萄球菌占優(yōu)勢(shì)(如出現(xiàn)革蘭陽性粗大桿菌成堆排列，并有卵圓形芽孢，應(yīng)考慮艱難梭菌)。

2.分組：根據(jù)治療前糞便細(xì)菌涂片結(jié)果將患者分為四組，分別為菌群正常組(A組)和Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度腸道菌群失調(diào)組(B、C、D組)。

3.治療方案：A、B、C組患者口服利福昔明片(歐克雙?，四川百利藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.2 g，每天3次，療程7 d。D組患者因存在嚴(yán)重菌群失調(diào)，進(jìn)一步行糞便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)檢查結(jié)果選用合適的抗菌藥物。

4.療效判斷指標(biāo)

臨床癥狀分級(jí)[4]：①腹痛：無癥狀記0分；經(jīng)提示后察覺有癥狀為輕度，記1分；不經(jīng)提示即有癥狀但不影響正常生活為中度，記2分；癥狀嚴(yán)重且影響正常生活為重度，記3分。②腹瀉：排便頻率≤1次/d記0分，2～3次/d記1分，4～5次/d記2分，>5次/d記3分。③糞便性狀：Bristol 2～3級(jí)記0分，4～5級(jí)記1分，6級(jí)記2分，7級(jí)記3分。

臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：療效指數(shù)=(治療前癥狀總評(píng)分-治療后癥狀總評(píng)分)/治療前癥狀總評(píng)分×100%。①臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；②顯效：主要癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)70%～95%；③有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)30%～70%；④無效：主要癥狀、體征無明顯改善甚至加重，療效指數(shù)<30%?？傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

糞便細(xì)菌涂片改善情況判定標(biāo)準(zhǔn)：正常菌群記0分，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度菌群失調(diào)分別記1、2、3分。①顯效：治療后評(píng)分降低≥2分；②有效：治療后評(píng)分降低1分；③無效：治療后評(píng)分降低不足 1分或升高。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

根據(jù)治療前糞便細(xì)菌涂片結(jié)果，107例(82.3%)IBS-D患者存在腸道菌群失調(diào)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度菌群失調(diào)患者分別占 48.5%(63例)、25.4%(33例)和8.5%(11例)。A組男性13例，女性10例，平均年齡(40.39±9.62)歲；B組男性33例，女性30例，平均年齡(40.46±9.58)歲；C組男性17例，女性16例，平均年齡(39.61±9.77)歲；D組男性5例，女性6例，平均年齡(38.55±7.53)歲。四組間性別構(gòu)成、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.379,P=0.944;F=0.165,P=0.920)。所有患者均完成治療和隨訪，治療過程中未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，耐受性良好。

二、臨床療效

利福昔明治療的總有效率在菌群正常IBS-D患者(A組)中為30.4%，在腸道菌群失調(diào)患者(B+C組)中為57.3%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.363,P=0.021；表1)。進(jìn)一步比較利福昔明在Ⅰ度與Ⅱ度菌群失調(diào)患者中的臨床療效，結(jié)果顯示Ⅱ度菌群失調(diào)患者總有效率更高，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(66.7%對(duì)52.4%, χ2=1.806,P=0.179；表1)。

三、臨床療效與糞便細(xì)菌涂片改善的一致性

一致性檢驗(yàn)顯示，存在腸道菌群失調(diào)的B組和C組患者利福昔明治療后的臨床療效與糞便細(xì)菌涂片改善情況有良好的一致性，C組一致性更高(B組：κ=0.653,P<0.001；C組：κ=0.727,P<0.001；表2)。

表2 腸道菌群失調(diào)IBS-D患者臨床療效與糞便細(xì)菌涂片改善的一致性

表1 IBS-D患者利福昔明治療臨床療效比較

討 論

IBS的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群失調(diào)與其發(fā)病有密切聯(lián)系[6]。不同亞型IBS患者的腸道菌群失調(diào)程度有所不同，以腹瀉型為著，且與臨床表現(xiàn)密切相關(guān)[7]。國內(nèi)相關(guān)研究表明，在腹瀉患者中，約80%存在腸道菌群失調(diào)[8-9]。本組130例IBS-D患者的腸道菌群失調(diào)檢出率為82.3%，其中Ⅰ度菌群失調(diào)占48.5%，表明大部分IBS-D患者存在腸道菌群數(shù)量和比例的輕度改變。腸道菌群變化引起腸黏膜屏障功能破壞，黏膜免疫紊亂，免疫細(xì)胞增殖、活化，釋放大量炎癥介質(zhì)；腸道通透性增高導(dǎo)致腸腔內(nèi)液體增多，糞便含水量增加，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，從而誘發(fā)腹痛、腹瀉。

利福昔明是一種非吸收性口服抗菌藥物，能在糞便中保持較高的藥物濃度，具有高效抑菌作用，廣泛應(yīng)用于IBS患者的治療[10]。小腸細(xì)菌過度生長(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)與IBS發(fā)病關(guān)系密切?？咕幬锟梢种芐IBO，從而改善IBS患者的腹痛、腹瀉癥狀。本研究中糞便細(xì)菌涂片提示Ⅰ、Ⅱ度腸道菌群失調(diào)IBS-D患者利福昔明治療的總有效率為57.3%，顯著高于菌群正常組的30.4%，其中Ⅱ度患者又略高于Ⅰ度患者(66.7%對(duì)52.4%)，表明存在腸道菌群失調(diào)，尤其是明顯菌群失調(diào)的患者應(yīng)用利福昔明治療效果更佳。11例嚴(yán)重菌群失調(diào)的Ⅲ度患者行糞便細(xì)菌培養(yǎng)后8例培養(yǎng)出致病菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果予敏感抗菌藥物治療，7例臨床癥狀明顯改善，總有效率為87.5%。上述結(jié)果表明，糞便細(xì)菌涂片可初步判斷IBS-D患者的腸道菌群失調(diào)程度，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療有一定參考價(jià)值。

一致性檢驗(yàn)顯示，Ⅰ度和Ⅱ度腸道菌群失調(diào)IBS-D患者應(yīng)用利福昔明治療后，臨床療效與糞便細(xì)菌涂片改善情況有良好的一致性，表明患者的腸道菌群失調(diào)與臨床癥狀同步得到改善，菌群失調(diào)越明顯的患者，一致性越高。上述結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)糞便細(xì)菌涂片可對(duì)IBS-D患者進(jìn)行初步分層，指導(dǎo)不同程度菌群失調(diào)的患者選擇性使用抗菌藥物。目前腸道菌群檢測(cè)技術(shù)已發(fā)展到較高水平，PCR、分子探針、基因芯片和宏基因組測(cè)序技術(shù)能更系統(tǒng)、全面地分析腸道菌群，但因操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴而不利于臨床開展。糞便細(xì)菌涂片操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，對(duì)檢測(cè)設(shè)備要求不高，可對(duì)患者進(jìn)行菌群失調(diào)情況的快速篩查，適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為臨床醫(yī)師盡早制訂治療方案提供參考。本研究樣本量偏小，后續(xù)擬累積更多IBS-D以及其他腹瀉患者，對(duì)研究結(jié)果作進(jìn)一步驗(yàn)證。