陳妍潔 張小壘 羅榮奎 沈錫中

1 臨床資料病例1患者女，52歲，因“上腹疼痛3個月”于2016年9月入院?；颊?個月前于無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性絞痛，進食后加重，伴惡心，無嘔吐、腹瀉、黑便、黃疸等癥狀，自服奧美拉唑后癥狀稍緩解。至外院就診，行胃鏡檢查，診斷為“胃黏膜巨大肥厚癥”，予以雷貝拉唑、聚普瑞鋅顆粒治療后病情略好轉(zhuǎn)，但仍有反復(fù)腹痛不適。既往否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認手術(shù)外傷、特殊食物藥物過敏、重要藥物應(yīng)用史，無特殊不良嗜好。否認家族遺傳病史。4個月前絕經(jīng)，絕經(jīng)后自覺煩躁，偶有空腹飲酒，2～3次/月，單次乙醇攝入量10～15 g。入院體格檢查：體溫 36.5 ℃，心率80次/min，呼吸16次/min， 血壓 110/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，腹部平軟，中上腹壓痛，無反跳痛，余無殊。

入院后完善相關(guān)檢查。血常規(guī)示：嗜酸性粒細胞百分比11.5%，嗜酸性粒細胞計數(shù)0.59×109/L，ESR 2 mm/1 h。肝功能示：總蛋白56 g/L，白蛋白31 g/L，CRP 0.6 mg/L。凝血功能、腫瘤標志物、甲狀腺功能、自身抗體、肝炎標志物全套、淀粉酶脂肪酶均為陰性。腹部超聲提示：肝囊腫。胸部X線攝片、心電圖均未見明顯異常。過敏原檢查：IgE陰性，未見明顯陽性反應(yīng)。糞便寄生蟲檢測陰性。胃鏡提示：胃體黏膜肥厚伴膿苔(圖1A、B)。胃鏡活組織檢查(簡稱活檢)的標本病理學檢查提示：慢性非萎縮性胃炎伴間質(zhì)水腫，嗜酸性粒細胞浸潤[局灶密集區(qū)約100/高倍視野(HPF)，圖1C]。

A和B 胃體部胃鏡圖像提示，黏膜肥厚伴膿苔 C 胃鏡活組織病理學檢查提示，嗜酸性粒細胞(箭頭所指)浸潤(H-E染色，×400)圖1 病例1的胃鏡和病理組織學檢查

入院后結(jié)合血常規(guī)嗜酸性粒細胞百分比升高，胃鏡活檢病理示嗜酸性粒細胞浸潤，考慮診斷為嗜酸細胞性胃炎，予以醋酸潑尼龍片30 mg，1次/d口服，輔以雷貝拉唑護胃治療，患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)嗜酸性粒細胞百分比較前下降，之后門診調(diào)整糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)用量，未再出現(xiàn)特殊不適。

病例2患者男，28歲，因“腹部不適半年余，加重1周”于2016年12月入院?；颊甙肽昵胺米灾颇臼矸勰z囊后出現(xiàn)全身皮疹，進而有腹部不適伴嘔吐，餐后加劇，無嘔血、黑便等癥狀?；颊哂谕庠褐委熎陂g腹痛明顯加劇(具體不詳)，遂自行出院，自服中藥治療，腹痛略有緩解。1周前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)全身皮疹伴嘔吐，餐后加劇，1～2 d排便1次，量較前略少。患者既往有哮喘和鼻炎病史多年，否認高血壓、糖尿病等病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，有山藥和海鮮過敏史，否認家族遺傳病史。入院體格檢查：體溫36.8 ℃，心率75次/min，呼吸20次/min，血壓118/75 mmHg，全身可見散在皮疹，以四肢為主，略高出于皮膚表面；腹部平軟，中上腹深壓痛，無反跳痛，墨菲征陰性，余無殊。

入院后完善相關(guān)檢查。查血常規(guī)示：嗜酸性粒細胞百分比10.7%，嗜酸性粒細胞計數(shù)0.88×109/L，IgE 295 U/mL，CEA 8.1 μg/L。肝腎功能、炎性反應(yīng)標志物、自身抗體、肝炎標志物、免疫固定電泳、凝血功能、T細胞斑點(T-spot)試驗均未見明顯異常。過敏原檢查提示：對戶塵螨過敏。胸部CT提示：兩肺少許慢性炎性反應(yīng)。腹部立臥位X線攝片提示：小腸積氣。小腸CT提示：腸系膜血管周圍見稍大淋巴結(jié)，盆腔少量積液。胃鏡提示：慢性胃炎(圖2A、B)。腸鏡提示：結(jié)直腸無異常發(fā)現(xiàn)，末端回腸淋巴濾泡增生。胃鏡活檢病理組織學檢查提示：十二指腸黏膜慢性炎性反應(yīng)伴固有膜內(nèi)嗜酸性粒細胞浸潤，密集區(qū)約40/HPF(圖2C)。胃竇慢性非萎縮性胃炎。食管黏膜慢性炎性反應(yīng)伴部分區(qū)鱗狀上皮增生。

A 胃鏡提示慢性胃炎 B 十二指腸無特殊病變 C 胃鏡活組織病理學檢查提示，十二指腸黏膜慢性炎性反應(yīng)伴固有膜內(nèi)嗜酸性粒細胞(箭頭所指)浸潤(H-E染色，×400)圖2 病例2的胃鏡和病理組織學檢查

結(jié)合患者臨床癥狀、外周血嗜酸性粒細胞百分比增高、IgE水平增高，胃鏡十二指腸活檢病理提示嗜酸性粒細胞浸潤，考慮診斷為嗜酸細胞性胃腸炎，予以甲潑尼龍40 mg/d口服，5 d后腹痛明顯緩解，遂改為口服醋酸潑尼龍30 mg/d，輔以泮托拉唑保護胃黏膜，碳酸鈣D3片補鈣。出院后于門診隨訪，激素減量，患者未再有腹痛不適。

病例3患者男，64歲，因“自覺腹圍增大10 d”于2016年1月入院。患者近10 d來自覺無明顯誘因下腹圍增大，伴有腹脹，未予以重視。3 d前患者自覺腹脹加劇，伴有雙下肢水腫，胃納減退，稍有咳嗽，無咳痰、發(fā)熱、胸悶、氣促，無胸痛、夜間不能平臥，無惡心、嘔吐、嘔血、黑便，無腹瀉、便秘等。外院腹部超聲檢查提示“脂肪肝，腹腔積液，左腎囊腫”，胃鏡提示“慢性非萎縮性胃炎”，肝功能檢查示白蛋白水平稍低，遂至我院就診?；颊呒韧懈哐獕?、糖尿病史，口服鹽酸貝那普利、苯磺酸氨氯地平控制血壓，口服二甲雙胍血糖控制尚可；有心肌橋。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認煙酒史，否認家族遺傳病史。入院體格檢查：體溫37 ℃，心率 75次/min，呼吸 18次/min，血壓 130/70 mmHg，皮膚、鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，腹部膨隆，無壓痛、反跳痛，移動性濁音(+)，腸鳴音3～4次/min，雙下肢水腫(+)，余無殊。

入院后完善相關(guān)檢查。血常規(guī)示：白細胞計數(shù) 10.4×109/L，中性粒細胞比例0.76，淋巴細胞百分比10.7%，嗜酸性粒細胞計數(shù)0.71×109/L。白蛋白31 g/L。NSE 21.6 ng/mL，ESR 24 mm/1 h，CRP 84.5 mg/L。自身抗體、T-spot試驗、肝炎標志物、心功能、腎功能未見明顯異常。心電圖和超聲心動圖均未見明顯異常。腹水黃色微濁，蛋白定性試驗(+)，比重1.03，白細胞245/mm3，淋巴細胞比例0.55，中性粒細胞比例0.42；嗜酸性粒細胞百分比3%。腹水白蛋白24.36 g/L，腺苷脫氨酶(ADA) 12 U/L。多次腹水脫落細胞學檢查(-)。胸部和腹部增強CT提示：兩側(cè)胸腔少量積液伴兩下肺局限性膨脹不全；腹腔積液，伴網(wǎng)膜增厚；脂肪肝，左腎囊腫(圖3A、B)。

考慮患者血清腹水白蛋白梯度(SAAG)為6.64，為非門靜脈高壓性腹水，腫瘤、結(jié)核等均不能排除，與患者溝通后行腹腔鏡大網(wǎng)膜活檢術(shù)明確診斷。術(shù)中腹腔內(nèi)見大量黃色腹水，肝臟、胰腺、胃、膀胱、膽囊、闌尾外觀均正常，無充血水腫。腹膜和大網(wǎng)膜均未見結(jié)節(jié)樣病灶。大網(wǎng)膜、腸管組織水腫。吸引器吸盡腹水，取大網(wǎng)膜送活檢病理組織學檢查。病理組織學檢查提示：纖維脂肪組織，伴部分區(qū)纖維組織增生，炎癥細胞和較多嗜酸性粒細胞浸潤(密集區(qū)約200～300/HPF)，未見明確的惡性腫瘤證據(jù)。免疫組織化學染色示：IgG陽性漿細胞約250/HPF，IgG4陽性漿細胞約30/HPF，CD68(+)，Ki-67散在陽性，CEA(-)，CD138(+)，VS38C(+)，提示主要為漿細胞和組織細胞(圖3C)。

根據(jù)患者病史，結(jié)合外周血嗜酸性粒細胞增多，腹腔內(nèi)大量腹水，腹水內(nèi)嗜酸性粒細胞增多，且大網(wǎng)膜活檢見嗜酸性粒細胞浸潤，考慮診斷為嗜酸細胞性胃腸炎?；颊呷朐呵靶形哥R提示“慢性非萎縮性胃炎”，未行多點活檢，此次不愿再行胃鏡檢查，且因大量腹水無法行腸鏡檢查。予甲潑尼龍琥珀酸鈉60 mg/d口服10 d，未再訴腹脹；出院后予以甲潑尼龍片60 mg/d，輔以艾司奧美拉唑20 mg/次，2次/d口服，阿法骨化醇軟膠囊補鈣，呋塞米20 mg/d和螺內(nèi)酯40 mg/d利尿，患者門診定期隨訪，直至4個月后激素減停，未再訴不適。

患者激素減停后1個月出現(xiàn)胸悶胸痛， 外院胸部X線

A 腹部增強CT腹腔積液，伴網(wǎng)膜增厚(箭頭所指) B 胸部CT見少量胸腔積液 C 大網(wǎng)膜活檢病理學檢查提示，纖維脂肪組織，伴部分區(qū)纖維組織增生，炎性細胞和較多嗜酸性粒細胞(箭頭所指)浸潤(H-E染色，×400)圖3 病例3腹部、胸部CT和大網(wǎng)膜活檢病理組織學檢查

攝片提示大量胸腔積液。胸腔積液比重1.022，蛋白定性(+)，白細胞2 100/mm3，嗜酸性粒細胞百分比12%，白蛋白30.77 g/L，ADA(-)。胸腔積液脫落細胞學檢查(-)， 細菌培養(yǎng)(-)。 結(jié)合病史， 考慮為嗜酸性粒細胞增多所致，予以甲潑尼龍40 mg/d沖擊治療， 鹽酸莫西沙星片400 mg，1次/d，抗感染治療。胸腔積液減少，患者未再訴不適，出院后門診隨訪減停激素。

激素減停1個月后患者無特殊不適，因當?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)提示白細胞計數(shù)增高，自行口服鹽酸莫西沙星片0.4 g，當夜出現(xiàn)雙上肢紅疹，并逐步增加至軀干。皮膚科檢查：向心性分布皮疹，表現(xiàn)為花生-蠶豆大小水腫性紅色、暗紅色斑丘疹，呈虹膜狀損害?？紤]為鹽酸莫西沙星引起的多形紅斑性藥疹。停用鹽酸莫西沙星，并予甲潑尼龍40 mg/d+復(fù)方甘草酸苷片80 mg/d治療，爐甘石洗劑外用，依巴斯汀抗過敏治療。癥狀緩解后出院，門診隨訪減停激素。

之后患者定期門診隨訪，偶有大便不成形、早飽、易饑等不適，遂復(fù)查胃鏡和腸鏡。胃鏡檢查提示糜爛性胃炎，病理組織學檢查示慢性非萎縮性胃炎。腸鏡檢查見腸息肉，活檢鉗咬除，病理組織學檢查提示管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變。考慮患者胃腸功能紊亂，予以益生菌、質(zhì)子泵抑制劑、吉法酯片等藥物治療，癥狀較前減輕。

Klein等[5]根據(jù)嗜酸性粒細胞浸潤胃腸壁的程度將該疾病分為：①黏膜病變型。侵犯胃腸道黏膜層，伴有明顯上皮細胞異常，可有失血、缺鐵、吸收不良等表現(xiàn)。②肌層病變型。嗜酸性粒細胞浸潤以肌層為主，胃腸壁增厚，呈結(jié)節(jié)狀，可導(dǎo)致腸梗阻癥狀。③漿膜病變型。嗜酸性粒細胞可浸潤至漿膜層，漿膜增厚，并可累及腸系膜淋巴結(jié)，有腹水形成。本研究中，第1例患者以腹痛為主要表現(xiàn)，病理見嗜酸性粒細胞浸潤黏膜層伴間質(zhì)水腫，為黏膜病變型。第2例患者雖未出現(xiàn)顯著的腸梗阻，但腸道內(nèi)積氣伴胃腸蠕動減弱，考慮侵犯至肌層。第3例患者出現(xiàn)了腹水和胸腔積液，大網(wǎng)膜嗜酸性粒細胞浸潤，腹水內(nèi)嗜酸性粒細胞數(shù)增多，為漿膜病變型。

該疾病常見的內(nèi)鏡下表現(xiàn)包括胃和十二指腸的黏膜紅斑、黏膜充血，以及黏膜增厚、粗糙、糜爛、表面潰瘍、觸之易出血[6]。本研究的3例患者，除了病例1胃鏡檢查見明顯的黏膜病變，另外2例均無特別表現(xiàn)。目前對于嗜酸細胞性胃腸炎的病例報道顯示，約半數(shù)患者的內(nèi)鏡檢查未見明顯病灶[6]。病例2在胃鏡下于食管、胃和十二指腸處行隨機多點活檢，仍能發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞浸潤。因此對于疑似患者，出現(xiàn)異常的黏膜和相對正常的黏膜，都應(yīng)該進行多點活檢，以提高檢出陽性率。病例3出院后長期于中山醫(yī)院門診隨訪，雖未再出現(xiàn)腹水和胸腔積液，復(fù)查胃鏡和腸鏡也無嗜酸性粒細胞浸潤，但長期有胃腸道功能紊亂的表現(xiàn)，這是患者在患病后才出現(xiàn)的。嗜酸細胞性食管炎患者治療后存在失弛緩等食管動力異常，推測可能與嗜酸性粒細胞誘導(dǎo)趨化因子分泌，肌活性肽、神經(jīng)活性因子的釋放有關(guān)；此外，嗜酸細胞性食管炎可導(dǎo)致食管內(nèi)神經(jīng)叢受到破壞，從而引起失弛緩的癥狀[7]。因此推測，嗜酸細胞性胃腸炎患者的胃腸神經(jīng)受到破壞，或是趨化因子發(fā)生改變，也可能會引起患者反復(fù)出現(xiàn)胃腸功能紊亂。此外，腸道內(nèi)炎癥介質(zhì)的增多可能改變之前的腸道菌群分布，從而改變腸道微環(huán)境，引起腸道功能紊亂。

嗜酸細胞性胃腸炎作為罕見病，在臨床上易出現(xiàn)漏診和誤診。因此，對于疑似病例應(yīng)行胃鏡多點活檢以明確診斷。而對于部分患者治愈后出現(xiàn)的胃腸道功能紊亂還需進一步研究。

(該論文經(jīng)審稿，已入選“春蕾杯”病例報告評比)