陳 霞 王兆民 方 斌 李金寶

1 病例資料患者男，40歲。因“左側(cè)肩胛骨腫瘤術(shù)后8年余復(fù)發(fā)”，于2019年3月21日入院?；颊哂?011年因左側(cè)肩胛腫瘤于外院行“左側(cè)肩胛骨腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后病理提示“軟骨肉瘤”。患者術(shù)后恢復(fù)可。3年前患者于外院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)肩胛骨腫瘤復(fù)發(fā)，至當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，均被告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大拒絕手術(shù)?；颊咦杂X腫瘤明顯增大，肩部活動(dòng)受限，左肘部和左手無麻木與活動(dòng)受限，為進(jìn)一步治療至上海市第一人民醫(yī)院就診，以“左側(cè)肩胛骨腫瘤術(shù)后”收住骨腫瘤科。

患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈性心臟病等慢性病史。入院時(shí)體重90 kg，身高169 cm。血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率71次/min，呼吸15次/min。?？茩z查：左側(cè)肩部巨大腫瘤，約40 cm×50 cm，局部皮溫不高，可見表面血管曲張，腫瘤質(zhì)地部分為囊性、部分質(zhì)硬，左肩部活動(dòng)受限，左臂外展與屈曲受限，左肘與左手活動(dòng)尚可，左上臂肱動(dòng)脈搏動(dòng)可及，手背稍感麻木，左肩部偶有疼痛不適。無發(fā)熱、咳嗽，無感染癥狀。見圖1。

實(shí)驗(yàn)室檢查： 血IL-6為31.15 pg/mL(正常值0～7 pg/mL)；ESR為65.00 mm/1 h；血CRP為54.0 mg/L；血細(xì)胞分析(五分類)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.83×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.688，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.10×1012/L，血紅蛋白(Hb)142 g/L，血細(xì)胞比容(Hct)44.2%，血小板(PLT)計(jì)數(shù)296.00×109/L，PT 11.4 s，APTT 30 s。心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率106次/min。肺功能檢查：正常通氣功能。肩胛骨CT增強(qiáng)+肩關(guān)節(jié)MRI增強(qiáng)(左)：左肩部為中心巨大軟組織腫塊伴多發(fā)鈣化， 左肩胛骨破壞， 考慮軟骨肉瘤可能，建議結(jié)合臨床。胸部CT掃描：左肩關(guān)節(jié)和肩胛骨骨質(zhì)破壞，病灶周圍、左側(cè)腋下、胸壁巨大不規(guī)則腫塊伴多發(fā)腫瘤骨形成，考慮骨肉瘤可能，左側(cè)第5、6前肋骨轉(zhuǎn)移可能，左側(cè)第2肋弧度異常，建議結(jié)合臨床；左肺下葉輕度間質(zhì)改變。上肢CTA：左肩胛骨骨質(zhì)破壞，病灶周圍、左側(cè)腋下、胸壁軟組織腫塊，左側(cè)腋動(dòng)脈分支參與供血，腫塊內(nèi)部多發(fā)增粗迂曲的靜脈血管。頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈局部受壓。見圖2。入院診斷：左側(cè)肩胛骨軟骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。

圖1 患者術(shù)前正面、背面照

2MDT診療過程因患者腫瘤巨大，可能累及胸壁、臂叢神經(jīng)和血管，導(dǎo)致術(shù)中出血多、創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，骨科組織MDT診療，協(xié)助制定手術(shù)方案。

骨科意見：患者左側(cè)肩部腫瘤術(shù)后8年復(fù)發(fā)，病理提示為軟骨肉瘤，現(xiàn)腫瘤逐漸增大，目前已經(jīng)完全喪失勞動(dòng)能力。術(shù)前檢査已基本完善，腫瘤與胸壁、腋血管關(guān)系密切，手術(shù)創(chuàng)面大、出血多，可能存在術(shù)中血管損傷導(dǎo)致的大出血、胸腔損傷，以及術(shù)后傷口覆蓋等多種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離腫瘤血管，保護(hù)胸腔和神經(jīng)。

輸血科意見：患者術(shù)中可能出血多，建議術(shù)前暫備紅細(xì)胞懸液2 000～4 000 mL、血漿2 000 mL、冷沉淀20 U(1 U冷沉淀由400 mL全血制備)，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。

胸外科意見：患者左側(cè)肩部腫瘤巨大，累及胸壁前部和后部，與第4、5前肋關(guān)系緊密，如術(shù)中腫瘤與胸壁無法分離，可手術(shù)切除；可使用胸管閉式引流輔助治療。

麻醉科意見：患者腫瘤巨大，CTA顯示腋動(dòng)脈多處分支供血，手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中出血多。患者心肺功能正常，Hct 44.2%，PLT計(jì)數(shù)296.00×109/L，PT 11.4 s，有使用稀釋式自體輸血技術(shù)的適應(yīng)證，可減少實(shí)際出血，是一種安全有效的輸血方式。術(shù)中須注意瘤體切除后，可能發(fā)生血管舒張后低血壓，可適當(dāng)使用血管活性藥物。另外，患者目前無通氣異常，肺功能正常，麻醉誘導(dǎo)可考慮使用肌肉松弛藥后行氣管插管。但患者腫瘤較大，手術(shù)體位為右側(cè)臥位，在該體位下巨大腫瘤的壓迫可能會(huì)影響其循環(huán)和呼吸功能，術(shù)中需有專人固定腫瘤位置，減輕壓迫；注意維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取⒒颊唧w溫，做好鎮(zhèn)痛管理。術(shù)后視情況，必要時(shí)帶氣管導(dǎo)管送入ICU。

3 麻醉和圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理

3.1 術(shù)前管理 患者于2019年3月28日行左側(cè)肩胛骨病損切除術(shù)，入手術(shù)室后尚能平臥，頭部下方墊枕后可正常通氣。首先開放右上肢粗大外周靜脈，常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)，局部麻醉后行右橈動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓(ABP)。隨后靜脈注射舒芬太尼20 μg、丙泊酚80 mg、依托咪酯10 mg、羅庫溴銨50 mg行麻醉誘導(dǎo)，面罩通氣平穩(wěn)，經(jīng)可視喉鏡順利置入7.0#氣管導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)，采用容量模式控制呼吸，設(shè)置潮氣量450 mL，呼吸頻率(RR)12次/min，吸呼比(I∶E)為1∶1.5～1∶2，保持呼氣末二氧化碳分壓(petCO2)30～35 mmHg，氧氣流量1 L/min，F(xiàn)iO260%。術(shù)前行血?dú)夥治鍪?，pH 7.4、Hb 134 g/L。行右頸內(nèi)靜脈穿刺，置入雙腔深靜脈導(dǎo)管，用于補(bǔ)液和監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，術(shù)前通過深靜脈導(dǎo)管提前預(yù)留500 mL自體全血，同時(shí)快速補(bǔ)充500 mL乳酸鈉林格液和500 mL羥乙基淀粉。

3.2 術(shù)中管理 術(shù)中吸入地氟烷維持麻醉，間斷靜脈推注舒芬太尼和羅庫溴銨，維持BIS為40～60，采用輸液加溫技術(shù)控制患者鼻溫為36.5～37.5 ℃。手術(shù)開始前將患者擺到右側(cè)臥位，由于腫瘤巨大，需2位手術(shù)醫(yī)師固定腫瘤組織，此時(shí)患者出現(xiàn)血壓下降，心率加快，CVP 4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，予加快補(bǔ)液，間斷靜脈推注去氧腎上腺素50 μg，保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)開始后0.5 h內(nèi)隨著腫瘤組織的剝離，患者血壓開始下降，復(fù)查血?dú)夥治鍪?，pH 7.43、Hb 105 g/L，予去甲腎上腺素泵注，同時(shí)加速補(bǔ)液(乳酸鈉林格液、羥乙基淀粉、血漿)，繼續(xù)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)開始后第70 min，患者尿量180 mL，血?dú)夥治鍪?，pH 7.39、Hb 74 g/L、堿剩余(BE)-4 mmol/L，予補(bǔ)液、糾酸，并于腫瘤切除前開始輸血。手術(shù)開始后第110 min，切除腫瘤(26 kg)，患者血壓突然下降至64/38 mmHg左右，予快速輸入自體全血500 mL，同時(shí)泵注多巴胺，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果(pH 7.46、Hb 64 g/L、BE-3.5 mmol/L)糾酸補(bǔ)鈣，迅速將血壓維持在基礎(chǔ)水平，CVP逐漸回升。手術(shù)結(jié)束時(shí)患者循環(huán)穩(wěn)定，逐漸減慢去甲腎上腺素和多巴胺泵注速度。術(shù)畢血?dú)夥治鍪荆琾H 7.43、Hb 83 g/L、BE-0.8 mmol/L，決定維持患者麻醉狀態(tài)，保留氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)送至ICU。手術(shù)時(shí)間195 min。術(shù)中液體出入量：輸液量4 400 mL，其中含自體血500 mL、紅細(xì)胞2 000 mL，血漿600 mL；出血量6 000 mL，尿量300 mL。

3.3 圍術(shù)期 由于患者左肩腫瘤巨大，肩頸部神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)異常，未行神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，術(shù)中間斷分次靜脈注射舒芬太尼鎮(zhèn)痛。術(shù)后保留氣管導(dǎo)管至ICU，故未予靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

4 術(shù)后隨訪和轉(zhuǎn)歸患者入ICU時(shí)心率85次/min，血壓99/61 mmHg，SpO2100%，呼吸機(jī)輔助通氣，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。血?dú)夥治觯簆H 7.46，paCO238.4 mmHg，paO2254 mmHg，乳酸1.3 mmol/L，Hb 90 g/L，電解質(zhì)水平均正常。予繼續(xù)補(bǔ)液、輸血、糾正凝血功能，輔以化痰藥物，促進(jìn)痰液引流。術(shù)后第2天拔除氣管導(dǎo)管，觀察生命體征平穩(wěn)后返回骨科病房，2周后康復(fù)出院。

5 討 論本例患者為青壯年，術(shù)前一般情況較好，圍術(shù)期管理要考慮右側(cè)臥位下巨大腫瘤壓迫對患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)造成的負(fù)擔(dān)，針對手術(shù)創(chuàng)面大、出血量大制定個(gè)體化的液體管理策略。此外，需注意做好麻醉深度監(jiān)測、體溫管理和圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛[1]。針對該患者的情況采用圍術(shù)期MDT診療模式，綜合各方意見，根據(jù)患者實(shí)際情況制定和調(diào)整治療方案，麻醉科在其中發(fā)揮了重要作用[2]。

該患者麻醉管理的重點(diǎn)內(nèi)容之一是輸血管理。對于本例患者，麻醉科醫(yī)師已預(yù)見創(chuàng)面大、出血多，故采用急性等容性血液稀釋技術(shù)(acute normovolemic hemodilution，ANH)。ANH是一種圍術(shù)期血液回輸?shù)姆椒?，?946年首次使用，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[3]。ANH一般在麻醉后和手術(shù)的主要步驟開始前進(jìn)行，在手術(shù)室抽取預(yù)定數(shù)量的自體血液，同時(shí)輸入相同體積的晶體或膠體液，適當(dāng)稀釋患者血液，降低Hct，減少術(shù)中可見血液成分的損失。當(dāng)在術(shù)中出現(xiàn)輸血指征或手術(shù)結(jié)束前，將之前抽取的自體血回輸患者體內(nèi)[4]。ANH自體輸血能有效減少術(shù)中紅細(xì)胞丟失，廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后出血、腫瘤和骨科手術(shù)，如關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱手術(shù)等。這些手術(shù)一般有大面積的創(chuàng)傷和大量出血，患者往往需要輸血。ANH的優(yōu)勢：①由于晶體或膠體液的補(bǔ)充，ANH在術(shù)中會(huì)稀釋血液，降低血液循環(huán)中紅細(xì)胞濃度，減少紅細(xì)胞的損失，提高身體的耐受性，減少術(shù)中的實(shí)際失血[4-5]。②ANH是唯一能提供新鮮自體血液的方法，患者的PLT和凝血因子的功能很少受到影響，紅細(xì)胞丟失很少。③與術(shù)前自體輸血相比，ANH自體輸血操作簡單，成本低，儲(chǔ)血時(shí)間短，可見成分損傷小，可防止重復(fù)采血。有研究[6]結(jié)果表明，術(shù)前Hb>110 g/L、Hct>33%、PLT計(jì)數(shù)>100×109/L、PT正常、心肺功能正常的患者均可使用ANH。ANH可成功地延長肺癌患者的生存期[7]，為骨科手術(shù)中出血和Rh(D)陰性患者的產(chǎn)后出血提供了一種安全有效的輸血方式[8-9]。ANH在惡性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用可減少異體輸血量，防止異體輸血引起的血源性疾病，并可降低醫(yī)療費(fèi)用；同時(shí)可誘導(dǎo)多種免疫因子的產(chǎn)生，不影響肝臟和凝血功能[8]。

本病例的不足之處在于切除腫瘤時(shí)出現(xiàn)短暫血壓下降，考慮可在切除腫瘤前調(diào)整患者的內(nèi)環(huán)境和血容量，使切除過程更平穩(wěn)。

綜上所述，MDT模式為需接受此類特殊手術(shù)方式的患者提供了更好的治療方案，麻醉科圍術(shù)期的管理發(fā)揮了重要作用，為患者的圍術(shù)期安全提供了有力的保障，促進(jìn)了其術(shù)后快速康復(fù)，該管理經(jīng)驗(yàn)值得推廣。