郝 冬，張 錦

0 引言

小兒肛門外科為我院特色科室，由于小兒術(shù)中不能配合，術(shù)后疼痛不能得到準(zhǔn)確表達(dá)，對(duì)臨床麻醉工作提出了更高的要求。區(qū)域阻滯常作為全身麻醉的補(bǔ)充，可以減少全麻藥物的用量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低全麻藥物引起的相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛[1-3]。骶管麻醉具有操作簡(jiǎn)單、起效快且效果良好[4]、對(duì)呼吸循環(huán)干擾小等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于患兒下腹壁和會(huì)陰部手術(shù)。本研究旨在觀察七氟烷麻醉下骶管阻滯應(yīng)用于嬰幼兒肛瘺手術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月至2019年4月在沈陽市肛腸醫(yī)院行肛瘺手術(shù)的6個(gè)月～3歲患兒40例、ASA Ⅰ～Ⅱ，隨機(jī)分為2組，每組20例。A組為七氟烷+骶管組：七氟烷誘導(dǎo)后將0.25%布比卡因按0.5 ml/kg緩慢注入骶管腔內(nèi)，術(shù)中七氟烷MAC值維持在1.0～1.2；B組為七氟烷組：七氟烷誘導(dǎo)后用0.25%布比卡因肛周局部阻滯，術(shù)中七氟烷MAC值維持在1.3～1.5，兩組均保留自主呼吸。排除標(biāo)準(zhǔn)：先心病、過度肥胖、凝血功能障礙患兒。本研究經(jīng)沈陽市肛腸醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前，6～12個(gè)月內(nèi)患兒禁乳4 h，禁水2 h；12～36個(gè)月患兒禁食6 h，禁水3 h。家長(zhǎng)陪伴下進(jìn)入麻醉等待間，開放靜脈，100 ml生理鹽水緩慢靜滴。先給予阿托品0.01 mg/kg靜注，之后丙泊酚1.5～2 mg/kg靜注行基礎(chǔ)麻醉，患兒入睡后平車送入手術(shù)室。兩組用相同的麻醉方法誘導(dǎo)，維持麻醉不同。A組給予七氟烷，患兒左側(cè)臥位，用5 ml注射器針頭行骶管穿刺，穿刺到骶管腔會(huì)有輕微的落空感，回吸無血及腦脊液，將0.25%布比卡因按0.5 ml/kg緩慢分次注入骶管腔內(nèi)，2 min內(nèi)注完。每次注藥前再次回吸，確認(rèn)無血及腦脊液后注藥順暢，皮下無滲漏，肛門松弛良好，均證明骶管阻滯成功，5 min后開始手術(shù)，術(shù)中七氟烷MAC值維持在1.0～1.2。B組給予七氟烷，用0.25%布比卡因肛周局部阻滯，3 min后開始手術(shù)，術(shù)中七氟烷MAC值維持在1.3～1.5。兩組均保留自主呼吸，術(shù)中均未追加靜脈麻醉藥物。術(shù)畢，患者清醒、吞咽、嗆咳反射恢復(fù)，送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)并記錄患兒入室時(shí)(T0)、切皮時(shí)(T1)、蘇醒時(shí)(T2)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間，蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束到按指令睜眼)，蘇醒時(shí)的躁動(dòng)發(fā)生率(患兒哭喊，難以安慰)。觀察有無惡心、嘔吐、尿潴留發(fā)生。術(shù)后2 h、8 h分別進(jìn)行FLACC評(píng)分[5]，該量表適用于2個(gè)月～7歲的兒童，包括表情、肢體運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)、哭泣、可安慰性5項(xiàng)內(nèi)容，每一項(xiàng)評(píng)分為0～2分，總分1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況和術(shù)中麻醉指標(biāo)比較 兩組患兒體重、手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組躁動(dòng)發(fā)生率低于B組(P<0.05)；A組術(shù)后蘇醒時(shí)間較B組縮短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般情況和術(shù)中情況各指標(biāo)比較

注：與A組比較，*P<0.05

2.2 兩組患兒術(shù)中各時(shí)刻HR、MAP比較 兩組患兒T0時(shí)的HR及MAP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組T1時(shí)HR、MAP與T0時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組T2時(shí)HR、MAP高于T0時(shí)(P<0.05)；B組T1、T2時(shí)HR、MAP高于T0時(shí)及A組(P<0.05)。見圖1、圖2。

圖1 兩組患兒不同時(shí)刻心率比較

2.3 兩組患兒術(shù)后各指標(biāo)比較 A組術(shù)后2 h、8 h FLACC評(píng)分低于B組(P<0.05)；兩組惡心、嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組未見尿潴留病例。見表2。

3 討論

圖2 兩組患兒不同時(shí)刻平均動(dòng)脈壓比較

表2 兩組患兒術(shù)后各指標(biāo)比較

注：與A組比較，#P<0.05

七氟烷血/氣分配系數(shù)低，可控性好，誘導(dǎo)和蘇醒迅速，麻醉深度易調(diào)節(jié)[6-9]，對(duì)呼吸道刺激小，即使吸入高濃度也未見屏氣、咳嗽、喉痙攣等情況發(fā)生，是小兒麻醉較為理想的吸入麻醉藥之一[10-11]。B組采用七氟烷誘導(dǎo)，用0.25%布比卡因肛周局部阻滯，3 min后開始手術(shù)。T1時(shí)較T0時(shí)HR、MAP明顯增加，說明麻醉深度沒有達(dá)到外科手術(shù)期，必須通過加深七氟醚濃度才能維持循環(huán)的平穩(wěn)。術(shù)中七氟烷MAC值維持在1.3～1.5，患兒生命體征平穩(wěn)。表明術(shù)中全憑七氟烷吸入在小兒麻醉術(shù)中維持應(yīng)用是安全可行的[12]。T2時(shí)，患兒術(shù)后意識(shí)的快速恢復(fù)、對(duì)陌生環(huán)境的恐懼感、術(shù)后疼痛均導(dǎo)致HR、MAP明顯增加。七氟烷是術(shù)后躁動(dòng)的誘發(fā)因素[13-14]。術(shù)后疼痛是造成術(shù)后躁動(dòng)的主要原因[15-16]，七氟烷的快速蘇醒后導(dǎo)致患兒痛覺過敏加重了躁動(dòng)的發(fā)生。故B組有較高的躁動(dòng)發(fā)生率。

手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，可引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，抑制機(jī)體免疫功能，影響患兒預(yù)后[17]。椎管內(nèi)麻醉下，局麻藥物在脊神經(jīng)根部和脊髓水平阻斷傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，可以作為全身麻醉的補(bǔ)充。骶管阻滯在患兒下腹壁和會(huì)陰部手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用非常廣泛。藥物的容量是影響骶管阻滯效果的主要因素，一般為0.5 ml/kg達(dá)到骶椎，1 ml/kg達(dá)到腰椎，1.25 ml/kg達(dá)到低位胸椎[2]。本研究中，患兒均行肛瘺手術(shù)，麻醉平面局限，故A組患兒在七氟烷麻醉下，骶管阻滯選擇0.25%布比卡因較低的劑量(0.5 ml/kg)進(jìn)行研究。

本研究中，A組T1時(shí)HR、MAP與T0時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中七氟烷MAC值維持在1.0～1.2就能滿足手術(shù)的需求、維持生命體征的平穩(wěn)。A組蘇醒時(shí)間明顯短于B組，表明骶管阻滯的鎮(zhèn)痛效果完善，減少了術(shù)中七氟烷的用量，有利于患兒蘇醒。A組在T1、T2時(shí)HR、MAP明顯低于B組，表明骶管阻滯較肛周局部阻滯鎮(zhèn)痛效果更佳，需要更少的全麻用藥，可以使患兒術(shù)中生命體征更加平穩(wěn)[18]。A組在T2時(shí)HR、MAP高于T0時(shí)，表明雖然骶管阻滯發(fā)揮了鎮(zhèn)痛作用，但是蘇醒的患兒對(duì)陌生環(huán)境產(chǎn)生恐懼，導(dǎo)致HR、MAP升高。A組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于B組，主要原因是骶管阻滯降低了A組術(shù)中七氟烷的吸入濃度和吸入量，以及產(chǎn)生良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用均有利于降低躁動(dòng)的發(fā)生[19]。A組術(shù)后2 h、8 h行FLACC量表疼痛評(píng)分更低，證明骶管阻滯在術(shù)后8 h內(nèi)發(fā)揮良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。兩組惡心、嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均未見尿潴留病例，表明骶管阻滯并未增加患兒的麻醉并發(fā)癥。

綜上所述，七氟烷麻醉下0.25%布比卡因按0.5 ml/kg行骶管阻滯應(yīng)用于嬰幼兒肛瘺手術(shù)，使術(shù)中循環(huán)更加平穩(wěn)、術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率明顯降低，能夠提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。